LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR

Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman:

Nyeri
Di Ruang Senoa
RUMKITAL Dr . Midiyato Suratani Tanjungpinang
Tahun 2021

Nama Mahasiswa : Dayang Azura

Nim : 202013002
Tanggal Praktik : 03 Januari 2022
Preceptor Akademik : Komala Sari, S.Kep, Ns, M.Kep
Preceptor Klinik : Kartika Candra, S.Kep,Ns

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PRODI D-3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH
TANJUNGPINANG
T.A 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA
NYAMAN

(NYERI)

A. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman

1. Definisi

Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang

senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik , psikospiritual,
lingkungan serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai gejala dan tanda minor
mengeluh mual (PPNI, 2016).

International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri adalah

merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata,
berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

2. Fisiologi Nyeri

1. Reseptor Nyeri

Tubuh tidak mempunyai organ-organ atau sel-sel khusus yang berperan dalam
rangsang nyeri. Rangsang nyeri diterima oleh ujung-ujung saraf bebas yang disebut
sebagai Nociceptor. Reseptor saraf tersebut tersebar dalam lapisan kulit dan
jaringan tertentu yang lebih dalam.

Ujung saraf bebas sebagai penerima rangsang nyeri dapat terstimuli oleh tiga
stimulus, yaitu :

1. Mekanik, yang diterima oleh reseptor nyeri mekanosensitif. Rasa nyeri terjadi
akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat terjadi trauma misalnya
karena benturan atau gesekan.

2. Thermis, diterima oleh reseptor nyeri thermosensitif, nyeri terjadi karena ujung
saraf reseptor mendapat rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.

3. Kimia, diterima oleh reseptor nyeri khemosensitif sebgai akibat perangsangan

zat-zat kimia, yaitu bradikinin, serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin,
asetilkolon dan enzim proteolitik.
2. Mekanisme penghantaran impuls nyeri

Impuls nyeri dihantarkan ke SSP melalui dua sistem serabut saraf, yaitu :

1. Serabut delta A, terutama terdapat pada kulit dan otot, bermielin halus dengan
garis tengah 2-5 um yang akan menghantarkan dengan kecepatan 6-30 m/ detik
berakhir pada lamina I dan V Cornu dorsalis, tempat saraf sensorik perifer kecil
berakhir di Medulla spinalis, serat ini kemudian menyilang didalam Komisura
anterior Medulla spinalis menuju Columna alba anterolateralis pada sisi yang
berlawanan kemudian bergabung dengan serabut lain di Tractus spinothalamicus
anterolateralis menuju batang otak, kemudian menuju Ventrobasal thalamus dan ke
Korteks cerebri untuk persepsi nyeri. Persepsi nyeri ini dapat berupa sensasi nyeri
menusuk dan tajam, sensasi ini dapat dilokalisasi dengan baik.

2. Serabur C, didistribusikan dalam otot, periosteum dan viscera, serabut ini tidak
bermielin dengan garis tengah 0,4 – 1,2 um, menghantarkan impuls dengan
kecepatan lamban yaitu 0,5 – 2,0 m/detik berakhir pada lamina II dan III.
Kemudian menuju btang otak melalui Traktus spinothalamicus anterolateralis dan
mengadakan sinap pada Formatio retikularis btang otak kemudian menuju Nukleus
intralaminalis setelah itu ke area sensorik somatik Cortex cerebri. Nyeri yang
dipersepsikan berupa nyeri difus, panas terbakar dan samar.

3. Stimulus

(kimia, mekanik, termis)

Sel rusak

Produksi zat-zat kimia

(serotonin, bradikinin, enzim proteolitik, prostaglandin, asetilkolin, dll.)

Merusak ujung saraf reseptor nyeri ; nociceptor

Serabut saraf delta A Serabut saraf delta C

Menyilang di dalam komisura anterior Medulla Spinalis

Columna Alba anterolateralis è bergabung dengan serabut lain

Tractus spinothalamicus anterolateralis

Batang otak

Interpretasi & Lokalisasi nyeri

Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Presepsi nyeri

a. Lingkungan

Rasa nyeri timbul bertambah apabila adanya stimulus dilingkungan sekitarnya.

Suara yang gaduh dan keras, cahaya yang sangat terang dapat meningkatkan
intensitas nyeri.

b. Umur

Toleransi nyeri pada orang dewasa lebih berkembang karena kebiasaan untuk
mengerti dan mengontrol nyeri akan berkembang sesuai dengan perkembangan
usia.

c. Jenis Kelamin

Jenis Kelamin mempengaruhi toleransi terhadap nyeri. Pada umumnya laki-laki

lebih mentoleransi rasa nyeri dari pada wanita.

d. Kelelahan

Kelelahan merupakan faktor penyebab bertambahnya rasa nyeri karena

ketidakmampuan menggunakan mekanisme koping yang konstruktif.

e. Budaya

Tanggapan terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh faktor budaya, makna nyeri dan
harapan interv ensi berbeda diantara kebudayaan
4. Macam-macam penyebab, gangguan, tanda dan gejala

a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik

b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau
jaringan tubuh

c. Agen cedera psikologi: penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan
organik, neurosis traumatik, skizofrenia

d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

Tanda dan gejala:

a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal

b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

panjang, mengeluh)

c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.

d. Posisi untuk mengurangi nyeri.

e. Ada gerakan untuk melindungi.

f. Tingkah laku berhati-hati.

g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.

h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

5. Klasifikasi Nyeri

Persepsi nyeri dapat diklasifikasikan dalam beberapa golongan berdasarkan

1. Menurut tempatnya

a. Perifer Pain

Yaitu nyeri pada daerah perifer biasanya dirasakan pada permukaan tubuh seperti
kulit dan mukosa

b. Deep Pain

Yaitu nyeri yang dirasakan dari struktur somatik dalam meliputi periosteum, otot,
tendon, sendi, pembuluh darah.

c. Viseral / Splanik pain

Nyeri terjadi pada organ viseral seperti Renal colic, Cholesistitis, Apendisitis,
Ulkus gaster.

d. Reffered Pain (nyeri alihan)

Nyeri yang diakibatkan penyakit organ atau struktur dalam tubuh (Vertebrata, alat-
alat viseral, otot) yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang jauh sehingga
dirasakan nyeri pada bagian tubuh tertentu tetapi sebetulnya bukan asal nyeri.

e. Psykogenic Pain

Nyeri yang dirasakan tanpa penyebab organik tetapi akibat trauma psikologis yang
mempengaruhi keadaan fisik.

f. Phantom Pain

Nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh yang sebenarnya bagian tubuh tersebut
sudah tidak ada. Contoh : Nyeri pada ujung kaki yang sebetulnya sudah diamputasi.

f. Intractable pain

Nyeri yang resisten

Menurut serangannya:

a. Nyeri akut

Nyeri akut terjadi kurang dari 6 bulan biasanya nyeri dirasakan mendadak dan area
nyeri dapat diidentifikasi. Nyeri akut mempunyai karakteristik meningkatnya
ketegangan otot dan kecemasan.

b. Nyeri kronik

Nyeri yang bertahan lebih dari 6 bulan, sumber nyeri tidak dapat diketahui dan
nyeri sulit dihilangkan. Sensasi nyeri dapat berupa nyeri difus sehingga sulit untuk
diidentifikasi secara spesifik sumber nyeri tersebut.

Menurut sifatnya:

a. Insidentil

Nyeri timbul sewaktu-waktu kemudian menghilang. Misalnya pada trauma ringan.

b. Stedy

Nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama, misalnya abses.

c. Paroxymal
Nyeri yang dirasakan dengan intensitas tinggi dan kuat, biasanya menetap lebih
kurang 10-15 menit kemudian hilang dan timbul lagi.
B. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi

1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
- Usia, jenis kelamin, dan tingkat aktivitas
- Kesulitan makan (gangguan mengunyah atau menelan)
- Perubahan nafsu makan
- Perubahan berat badan
- Ketidakmampuan fisik
- Kepercayaan budaya dan agama yang mempengaruhi dalam pemilihan makanan
- Status kesehatan umum dan kondisi medis
- Riwayat pengobatan

b. Pemeriksaan fisik
Pengkajian tidak hanya berfokus pada jaringan yang berproliferasi secara cepat
seperti kulit, rambut, kuku, mata, dan mukosa tetapi juga meliputi tinjauan
sistematis yang dapat dibandingkan dengan setiap pemeriksaan fisik yang rutin.

a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan
secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang
berhubungan dengan lokasi :
a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari
intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari
klien.
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama,
bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.

d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin
dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan
“seperti teriris pisau”.

e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak

2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif
 Skala identitas nyeri numerik

Skala analog visual

Skala nyeri menurut Bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik.

4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi

dengan orang lain.
 f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.
1. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
 2. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan

Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Pain Control Pain Management

dengan agen injury tindakan 1. Mengenali faktor 1. Pengkajian secara
1. Kaji secara komprehensif
fisik, biologis, keperawatan penyebab (5) komprehensif akan
tentang nyeri, meliputi :
kimia, dan selama 3 x 24 2. Mengenali gejala- memberikan ketepatan,
lokasi, karakteristik, durasi,
psikologis. jam, diharapkan gejala nyeri (5) kecepatan, dan keefektifan
frekuensi, kualitas,
nyeri dapat 3. Mencari bantuan dalam penanganan nyeri
intensitas/beratnya nyeri, dan
teratasi. tenaga kesehatan (3)
faktor presipitasi.
4. Melaporkan gejala 2. Agar dapat selalu memberikan
2. Observasi isyarat non verbal
pada tenaga kesehatan kenyamanan bagi pasien
dari ketidaknyamanan,
(5)
khususnya ketidakmampuan
5. Menggunakan metode
untuk komunikasi secara
pencegahan non
efektif
analgetik untuk 3. Nyeri yang diekspresikan akan
3. Gunakan komunikasi
mengurangi nyeri (5) membuat pasien lebih nyaman
terapeutik agar pasien dapat
6. Melaporkan nyeri
mengekspresikan nyeri
yang sudah terkontrol 4. Setiap individu mempunyai
4. Kaji pengalaman individu
(5) respon yang berbeda terhadap
terhadap nyeri
Keterangan penilaian : nyeri sesuai pengalaman yang
1. Tidak dilakukan sama dapat membantu proses
sekali penyembuhan.
2. Jarang dilakukan 5. Teknik non farmakologi dapat
3. Kadang dilakukan membantu mengatasi nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik
4. Sering dilakukan
non farmakologi untuk
5. Selalu dilakukan
mengatasi nyeri (ex.
6. Memberikan penjelasan akan
relaksasi, massase)
menambah pengetahuan klien
6. Berikan informasi tentang
tentang nyeri.
nyeri : penyebab, berapa
7. Lingkungan yang nyaman
lama terjadi.
dapat mengurangi rasa nyeri
7. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
8. Keefektifan manajemen nyeri
pencahayaan, kebisingan.
non famakologi akan
8. Evaluasi keefektifan dari
menurunkan penggunaan
tindakan mengontrol nyeri
analgesik yang berlebihan.
9. Analgetik dapat membantu
menghilangkan rasa nyeri
 9. Berikan analgetik sesuai 10. Mengetahui keefektifan
anjuran teknik non farmakologis
10. Monitor kenyamanan untuk mengatasi nyeri.
pasien terhadap manajemen 11. Kehadiran keluarga akan
nyeri non farmakologis memberi kenyamanan pada
11. Libatkan keluarga untuk pasien.
mengurangi nyeri

Tanjungpinang, Januari 2022

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

Kartika Candra, S.Kep,Ns Komala Sari, S.Kep, Ns, M.Kep

 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC

Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC

Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC

McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome Classificatian (NOC), Second Ed, New
York, Mosby.

_________, 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New York, Mosby.

URL: "IRA SUARILAH" http://irasuarilah-fkp.web.unair.ac.id/artikel_detail-205232-KEPERAWATAN

%20DASAR-Rasa%20nyaman;%20Nyeri.html