LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DI BANJAR MENEGA

DESA ADAT JIMBARAN TANGGAL 13 SEPTEMBER 2021

OLEH:
NI KETUT ARIASIH
NIM. 2114901195

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
TEORITIS PADA PASIEN DENGAN NYERI

A. Konsep Teori Kebutuhan

1. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
Berikut adalah pendapat beberapa ahli mengenai pengertian nyeri.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau
potensialNyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan
perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama banyak proses penyakit
atau bersamaan dengan beberapa pemen'ksaan diagnostik atau
pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak
orang dibanding suatu penyakit manapun. (Smeltzer, 2012)
Nyeri adalah suatu keadaan di mana individu mengalami
perasaan yang tidak nyaman dalam berespon terhadap stimulus yang
berbahaya. (Lynda Juall ,Carpenitto, 2012).
Nyeri merupakan sensasi sensori dari pengalaman subyektif
yang dialami setiap individu dan berbeda persepsi antara satu orang
dengan yang lain yang menyebabkan perasaan tidak nyaman, tidak
menyenangkan berkaitan dengan adanya atau potensial kerusakan
jaringan (Loue & Sajatovic, 2008).
Nyeri dapat didefinisikan sebagai sesuatu yang sukar dipahami
dan fenomena yang kompleks meskipun universal, tetapi masih
merupakan misteri. Nyeri adalah salah satu mekanisme pertahanan
tubuh manusia yang menunjukkan adanya pengalaman masalah. Nyeri
merupakan keyakinan individu dan bagaimana respon individu
tersebut terhadap sakit yang dialaminya (Taylor, 2011).
 Menurut Asmadi (2008) Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam
beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya
nyeri, dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan tempatnya :
1) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh
misalnya pada kulit, mukosa.
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa dipermukaan tubuh yang
lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena
penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan
kebagian tubuh didaerah yang berbeda, bukan daerah asal
nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan
pada system saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus,
dan lain-lain.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya:
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
hilang.
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta
dirasakan dalam waktu yang lama.
3) Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi
dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15
menit, lalu menghilang kemudian timbul lagi.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya :
1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah
2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi
3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitaas yang tinggi
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan:
1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang
singkat dan berakhir kurang dari 6 bulan, sumber dan daerah
nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai
 akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu
penyakit arterioklerosis pada arteri coroner.
2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan.
Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-
bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang
nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari
nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada
pula nyeri kronis yang konstan artinya rasa nyeri tersebut terus
menerus terasa makin lama makin meningkat intensitasnya
walaupun telah diberikan pengobatan. Misalnya, pada nyeri
karena neoplasma
(Sumber: Asmadi, 2008)

2. Anatomi Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan.Reseptor nyeri yang dimaaksud adalah nociceptor,
merupakan ujung- ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau
bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kantong
empedu.Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya
stimunasi atau rangsangan.Stimunasi tersebut dapat berupa zat kimiawi
seperti hystami, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam
yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat
kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik
atau mekanis.
Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut
ditransmisikan berupa impuls-implus nyeri kesumsum tulang belakang
oleh dua jenis serabut yang bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan
serambut lamban (serabut C). Impuls-impuls yang ditransmisikan oleh
serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang di transmisikan
keserabut C. serabut-serabut aferen masuk kespinal melalui akar dorsal
 (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn terdiri atas
beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan
2 dan 3 terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama
impuls. Kemudian, impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang
belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asenden
yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau jalur
spinothalamus dan spinoreticula tract (SRT) yang membawa informasi
tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat 2 jalur
mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate.
Jalur opiate ditandai oleh pertemuaan reseptor pada otak yang terdiri
atas jalur spinaldesendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan
menular ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang
berkonduksi dengan nonciceptor impuls supresir. Seroyoning
merupakan neurotransmitter dalam impuls supresif. System supresif
lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh
serabut A. jalur nonopiate merupakan jalur desendens yang tidak
memberikan respons terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui
mekanisme nya (Barbara C. long, 2006).

3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

a. Faktor Predisposisi
1) Faktor fisiologis
a. Trauma
1. Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf
bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat
benturan, gesekan, luka
2. Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor
mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misalnya
api atau air panas
3. Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat
kimia yang bersifat asam atau basa kuat
 4. Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik
yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang
menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar
b. Peradangan

2) Faktor psikososial
a. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara
individu mengatasi nyeri. lndividu mempelajari apa yang
diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap
nyeri Mengenali nilai-nilai budaya yang dimiliki
seseorang dan memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda
dari nilai-nilai kebudayaan lainnya, membantu untuk
menghindari mengevaluasi prilaku pasien berdasarkan
harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang
mengetahui perbedaan budaya akanmempunyai
pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan
akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon
prilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan
nyeri pasien. (Smeltzer & Bare, 2012)
b. Usia
Usia dalam hal ini merupakan variable yang panting yang
mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang
dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara
kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana
anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri Anak-anak
kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau
apa yang dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri.
Anak-anak yang belum mempunyai kosa kata yang
banyak, mempunyai kesulitan medeskripsikan secara
 verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau
perawat. Anak belum bisa mengungkapkan nyeri,
sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak.
Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah
patologis dan mengalami kerusakan fungsi. (Tamsunri,
2007)
c. Lingkungan yang mana seseorang mempengaruhi persepsi
dan respon sakit.
d. Emosi yang mana mempengaruhi persepsi sakit
e. Harapan adanya orang lain dan dukungan keluarga atau
sosial
f. Sistem nilai yaitu individu berpengaruh terhadap persepsi
dan respon nyeri.
g. Pengalaman terdahulu yaitu pengalaman terdahulu tentang
rasa sakit mempengaruhi persepsi rasa sakit.

b. Faktor Presipitasi
1) Arti nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain.
2) Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluative kognitif).
Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu
stimulasi nociceptor.
3) Toleransi nyeri
Toleransi nyeri ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri
yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri.
4) Reaksi terhadap nyeri
 Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis,
dan menjerit.
(Sumber: Hidayat, 2006)

4. Gangguan Terkait Nyeri

a. Etiologi
Adapun penyebab yang ditimbulkan oleh nyeri yaitu :
1) Lingkungan
2) Umur
3) Jenis Kelamin
4) Kelelahan
5) Budaya
6) Ansietas
7) Gaya Koping
8) Pengalaman sebelumnya
9) Dukungan keluarga dan social
b. Proses Terjadi (Patofisiologi)
Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage),
yang mana jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia
inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan
bradykinin) sebagai vasodilator yang kuat sehingga terjadi edema,
kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan prostaglandins.
Transduksi (transduction) yaitu perubahan energi stimulus
menjadi energi elektrik, yang mana terjadi proses transmisi
(transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabut saraf A dan C, kemudian dihantarkan
dengan cepat ke substantia gelatinosa di bagian dorsal horn dari
spinal cord sehingga menuju ke otak melalui spinothalamic tracts
yang kemudian menjalar ke thalamus dan pusat-pusat yang lebih
 tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan
somatosensory cortex.
Persepsi (perseption) yaitu otak menginterpretasi signal,
memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta
mempersepsikan nyeri sehingga individu mulai menyadari nyeri.
Modulasi (modulation) yaitu saat otak mempersepsikan nyeri,
tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins
and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma
aminobutyric acid yang mana ini akan menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, &
berefek menghilangkan nyeri. (Noorbaiti, 2019).
c. Manifestasi Klinis (Tanda Gejala)
Gejala dan tanda nyeri dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu
sebagai berikut (SDKI, 2016):
1) Gejala dan tanda mayor nyeri:
a) Data subjektif :
(1) Mengeluh Nyeri
b) Data objektif :
(1) Tampak meringis
(2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi
menghindari nyeri)
(3) Gelisah
(4) Frekuensi nadi meningkat
(5) Sulit tidur
2) Gejala dan tanda minor nyeri:
a) Data subjektif : -
b) Data objektif :
(1) Tekanan darah meningkat
(2) Pola nafas berubah
(3) Nafsu makan berubah
(4) Proses berpikir terganggu
 (5) Berfokus pada diri sendiri
d. Komplikasi
Adapun komplikasi yang muncul:
1) Edema
2) Masalah mobilisasi
3) Hipertensi
4) Hipertermi
5) Gangguan pola tidur dan istirahat

5. Pemeriksaan Diagnostik/ Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat
mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian
tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman
sehingga menimbulkan nyeri yaitu:
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan : Skala nyeri 1-3
Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik.
2) Sedang : Skala nyeri 4-6
Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih
merespon dan dapat mengikuti
instruksi yang diberikan.
3) Berat : Skala nyeri 7-9
Secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien
tidak mengikuti instruksi yang
diberikan.
4) Nyeri sangat berat : Skala 10
 Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon
dengan cara memukul.
c. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri
tekan abdomen
d. Rontgen untuk mengetahui tulang dalam yang abnormal
e. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
fisik lainnya
f. CT-scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
g. EKG
h. MRI

6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Nyeri Secara Terapi
Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi melibatkan penggunaan
narkotik, obat AINS (Anti Inflamasi Nonsteroid), obat – obat
adjuvams atau koanal gesik. (Berma, 2009)
b. Penatalaksanaan Nyeri Secara Operatif (Smeltzer dan Bare,2008)
1) Stimulai dan masase yaitu sering dipusatkan pada punggung.
2) Terapi es dan panas yaitu terapi es dapat menurunkan
prostaglandin yang memperkuat sensitifitas reseptor nyeri
dengan menghambat proses inflamasi. Penggunaan nafas dapat
meningkatkan aliran darah ke suatu area sehingga dapat
menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan.
3) Trancutaneus elektrik nerve stimulation yaitu dengan
menggunakan baterai dengan elektroda yang dipasang pada
kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan. Baik digunakan
untuk nyeri akut maupun nyeri kronis.
4) Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen
nyeri seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin,
 ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka
dan  menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid
(morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan
pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.

5) Distraksi yaitu dengan memfokuskan perhatian pasien pada

sesuatu selain pada nyeri. Teknik distraksi adalah pengalihan
dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang lain. Ada
beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat
pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran
(mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi
pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain
kartu).
6) Teknik relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari
ketegangan dan stress. Teknik relaksasi memberikan individu
kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress
fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien
menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan
tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa
nyerinya.
7) Imajinasi terbimbing yaitu menggunakan imajinasi seseorang
dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai
efek positif tertentu.
8) Hypnosis yaitu tindakan efektif dalam meredakan nyeri atau
menurunkan jumlah analgesic yang dibutuhkan pada nyeri akut
dan kronis. Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi
nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi
ditraksi Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana
untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau
mencegah stimulus nyeri.
B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu
pelayanan optimal. Dengan menggunakan proses keperawatan dapat
terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi tidak unik
bagi individu klien. Hubungan saling percaya antara perawat dan klien
merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan nyeri. Hal ini penting karena peran perawat dalam
asuhan keperawatan adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan
masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Proses keperawatan
terdiri atas 5 langkah yang sistematis yang dijabarkan sebagai berikut:
a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses
keperawatan, pengkajian keperawatan ini bertujuan untuk menggali
atau mendapatkan data utama tentang kesehatan pasien baik itu fisik,
psikologis, maupun emosional (Debora, 2013).
1) Pengumpulan data
a) Identitas pasien
Identitas pasien yang terdiri dari, Nama, Umur, Jenis kelamin,
status perkawinan, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, nomer telepon, nomer register dan tanggal masuk
rumah sakit.
b) Riwayat Kesehatan
(1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Keluhan yang membuat pasien datang untuk memeriksakan
kesehatannya ke rumah sakit.
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Keluhan yang disampaikan oleh pasien pada saat dilakukan
pengkajian. Misalnya, klien mengeluh nyeri, badannya
merasa lemas, klien merasa cemas karena nyeri yang
 dirasakan tidak berkurang dan merasa tidak nyaman dengan
kondisinya.
(3) Riwayat penyakit sekarang
Pengakjian dapat dilakukan dengan cara PQRST:
P (Provocing) : Faktor gawat atau ringannya nyeri
Q (Quality) : Kualitas nyeri seperti tersayat/ tertusuk.
R (Region) : Daerah perjalanan nyeri
S (severity) : keparahan atau intensitas nyeri
T (time) : Lama/waktu serangan atau frekuensi
nyeri
(4) Riwayat penyakit sebelumnya
Kaji tentang riwayat kesehatan yang pernah dialami klien.
Apakah klien pernah mengalami nyeri sebelumnya.
Bagaimana penanggulangannya jika terjadi nyeri.
(5) Riwayat penyakit keluarga
Kaji riwayat kesehatan keluarga. Apakah ada keluarga yang
menderita penyakit seperti klien.
(6) Pola Kebiasaan
(a) Gerak dan aktivitas
Kaji kemampuan gerak dan aktivitas klien.Aktivitas
klien terbatas akibat nyeri yang dirasakan.
(b) Istirahat dan tidur
Kaji pola istirahat dan tidur klien, klien dengan keluhan
nyeri biasanya susah untuk beristirahat ataupun tidur
akibat nyeri yang dirasakan
(c) Rasa nyaman
Kaji kenyamanan klien. Adanya nyeri yang dirasakan
klien akan mengganggu kenyamanan klien
(d) Rasa aman
Kaji rasa aman klien, Klien merasa cemas, gelisah
akibat nyeri yang dirasakan
 (e) Pemeriksaan Fisik
Melipiti yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkus, dan Auskultasi,
pemeriksaan TTV, Prilaku, kspresi wajah.
2) Data Fokus
a) Data Subjektif
Data yang berasal dari ungakapan pasien ataupun
keluarga pasien seperti :
(1) Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur.
(2) Pasien cemas karena nyerinya tidak berkurang.
(3) Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan
kondisinya
b) Data Objektif
Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
(1) Observasi perilaku
Pasien tampak gelisah, menangis keras, berteriak.
(2) Observasi perubahan musculoskeletal
Pasien tampak mengalami kekakuan otot seperti
mengatupkan tangan, menggertakan gigi,
mengkontraksikan tungkai, kekakuan tubuh.
(3) Observasi perubahan kulit: kemerahan,
(4) Observasi jantung dan pernafasan
Denyut jantung meningkat, tekanan darah, pernafasan
meningkat.
(5) Perubahan sensoris: Peka terhadap rangsangan
(6) Perubahan proses berfikir
Merasa bersalah, menganggap penyakitnya sebagai suatu
hukuman
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis terhadap
adanya pengalaman dan respon individu, keluarga ataupun komunitas
 terhadap masalah kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada
proses kehidupan. Diagnosis keperawatan adalah bagian vital dalam
menentukan proses asuhan keperawatan yang sesuai dalam membantu
pasien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat diagnosis
keperawatan sangat penting maka dibutuhkan standar diagnose
keperawatan yang bisa diterapkan secara nasional di Indonesia dengan
mengacu pada standar diagnosa yang telah dibakukan sebelumnya
(PPNI, 2016). Adapun diagnosa yang muncul yaitu:
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
b. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen pencedera
c. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri
d. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan nyeri saat
beraktivitas.
c. Perencanaan Keperawatan
Adapun perencanaan yang di berikan sesuai dengan diagnosa
yang di dapatkan yaitu: (SDKI, 2016)
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri
c) Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
2. Rencana Asuhan Keperawatan
a) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Setelah dilakukan perawatan selama … X 24 jam diharapkan
nyeri berkurang, dengan kriteria hasil:
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, nyeri,
mampu mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
3) Mengatakan rasa nyaman stelah nyeri berkurang
Rencana Tindakan:
 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
Rasional : Membantu menentukan pilihan intervensi
dan memberikan dasar untuk perbandingan
serta evaluasi terhadap nyeri
2) Observasi tanda-tanda vital pasien
Rasional : Merupakan indicator untuk menilai
terjadinya syok neurogenic
3) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Memfokuskan perhatian pasien, membantu
menurunkan tegangan otot dan
meningkatkan proses penyembuhan
4) Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.
b) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri abdomen
Setelah dilakukan perawatan selama …X 24 jam diharapkan
gangguan mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil:
1) Meningkat dalam aktifitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
3) Memperagakan penggunaan alat bantu
Rencana Tindakan:
1) Kaji kemampuan pasien untuk mobilisasi
Rasional : Mengetahui tingkat kemampuan klien
dalam mobilisasi
2) Ajarkan pasien teknik mobilisasi
Rasional : Dapat meningkatkan kemampuan klien
untuk melakukan rentang gerak
 3) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Partisipasi klien akan meningkatkan
kemandirian klien dan perasaan terkontrol
terhadap nyeri
4) Ajarkan pasien dalam perubahan posisi
Rasional : Mempercepat pemulihan kondisi tubuh dan
membentuk kekuatan otot
5) Kolaborasikan dengan terapi fisik terkait mobilisasi
Rasional : Membantu memperkuat otot abdomen dan
fleksor tulang belakang, memperbaiki
mekanika tubuh sehingga dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan.
c) Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
Setelah dilakukan perawatan selama … x 24 jam diharapkan
gangguan rasa nyaman teratasi, dengan kriteria hasil:
1) Mampu menongtrol kecemasan
2) Status lingkungan yang nyaman
3) Kontrol gejala
4) Status kesehatan meningkat
Rencana Tindakan:
1) Observasi ketidaknyamanan non verbal
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kenyamanan
pasien.
2) Gunakan pendekatan yang menenangkan
Rasional : Untuk membina atau menjalin hubungan
saling percaya sehingga pasien merasa
tenang dan nyaman.
3) Ajarkan menggunakan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat
membantu mengatasi nyeri, karena mampu
 merasang peningkatan hormone endorphin
kemudian merangsang substansi sejenis.
4) Berikan informasi terkait tindakan dan prosedur yang
diberikan
Rasional : Membantu pasien memahami tindakan dan
prosedur yang akan di berikan.
5) Delegative dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.
d. Implementasi Keperawatan
Perawat mengimplementasikan dari rencana keperawatan yang
telah disusun bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal. Implementasi keperawatan terdiri dari 7 proses yaitu:
a. Bekerja sama dengan pasien
dalam pelaksanaan tindakan Keperawatan.
b. Kolaborasi profesi kesehatan,
meningkatkan status kesehatan.
c. Melakukan tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.
d. Melakukan supervisi terhadap
tenaga pelaksanaan, tenaga keperawatan dibawah tanggung
jawabnya.
e. Menjadi coordinator pelayanan
dan advokasi terhadap klien tentang status kesehatan dan
fasilitas-fasilitas kesehatan yang ada.
f. Memberikan pendidikan kepada
klien tentang status keluarga mengenai konsep, keterampilan
asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan
yang digunakan.
 g. Mengkaji ulang dan merevisi
pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keoperawatan
dengan cara melakukan identitas sejauh mana tujuan dari rencana
keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat
harus memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon
terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan
kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam
menghubungkan tidakan keperawatan dengan criteria hasil. Menurut
Nursalam (2008), pada tahapan evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan
yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasiselama proses
perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan
evalusia dengan targettujuan yang diharapkan (evaluasi hasil).
1. Evaluasi proses (evaluasi formatif)
Fokus padaevaluasi ini adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan.
Evaluasi ini harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai
efektifitas intervensi tersebut. Metode pengumpulan data
evaluasi ini menggunakan analisis rencana sduhan
keperawatan, open chart audit, pertemuaan kelompok,
wawancara, observasi, dan menggunakan form evaluasi. Sistem
penulisannya dapat menggunakan system SOAP.
2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif)
Fokus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada
perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan pada akhirnya
asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi hasil bersifat
objektif, fleksibel, dan efesien. Metode pelaksanaannya terdiri
dari close chart audit, wawancara pada pertemuan terakhir
asuhan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga.
 Daftar Pustaka

Asmadi.2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta:

Salemba Medika
Berman A, 2009, Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier & Erb,
Alih Bahasa Meiliya dkk, EGC, Jakarta
Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:
Salemba Medika
Hidayat, A. A. A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta. Salemba Medika.

Long, Barbara C. 2006. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan
Loue, S., & Sajatovic, M. (2008). Encyclopedia of Aging and Public
Health. New York: LLC.
Nurarif, A.H & Kusuma, H. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAciton
Noorbaiti. 2019. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nyaman (Nyeri) Di
Ruang Bedah Al Hakim RSUD Ratu Zalecha Martapura.
Banjarbaru
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.
Smeltzer & Bare. (2008). Textbook of Medical Surgical Nursing Vol.2.
Philadelphia: Linppincott William & Wilkin
Taylor, et al. 2011. Fundamentals of Nursing: The Art and Science of
Nursing Care 7th Edition. China. Lippincott Compan
WOC
Trauma jaringan,
infeksi, cidera

Kerusakan Sel

Pelepasan mediator nyeri (histamin,

bradykinin, prostaglandin, serotonin,
ion kalium dll)

Tekanan mekanis,
Merangsang Nosiseptor deformitas, suhu
(Reseptor nyeri) ekstrim

Dihantarkan serabut tipe

A delta, Serabut tipe C

Medulla spinalis

Sistem Aktivasi Sistem Aktivasi Area Grisea

Retrikular Retrikular periakueduktus

Talamus Hipotalamus dan Talamus

system limbik

Otak
(Korteks Somatosensorik)

GANGGUAN
MOBILITAS GANGGUAN
FISIK RASA NYAMAN
 Persepsi Nyeri

Nyeri Nyeri saat

NYERI AKUT
bergerak

Mobilitas fisik Merasa tidak

terganggu nyaman

GANGGUAN
GANGGUAN
MOBILITAS
RASA NYAMAN
FISIK