LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

RSUD Prof. Dr. SOEKANDAR

Disusun oleh :

HANIFA RACHMAWATI ( 201903054)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO
2019/2020
A. Definisi
Nyeri merupakan sensai yang mengganggu kenyamanan yang bersifat individual
antara orang satu dengan yang lain berbeda. Nyeri adalah suatu sensasi yang tidak
menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya
suatu kerusakan jaringan sehingga individu akan merasa tersiksa dan dapat mengganggu
aktivitas sehari-seharinya (Asmadi,2010). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan
yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri,2013).

B. Etiologi
Beberapa etiologi dari nyeri diantaranya :
a. Mekanik, trauma
b. Kimia, perforasai oragan visceral iritasi kimiawi oleh sekresi pada ujung-ujung saraf
yang sensitive misalnya rupture apendiks, ulkus duodenum dan colic renal.
c. Termal, terbakar akibat panas atau dingin yang ekstrim, inflamasi atau hilangnya
lapisan superficial atau epidermis, yang menyebabkan peningkatan sensitivitas ujung-
ujung saraf.
d. Listrik, terbakar kulit disertai cedera jaringan subkutan dan cedera jaringan otot,
menyebabkan cedera pada ujung-ujung saraf (Potter dan Perry,2010).

C. Manifestasi Klinis
1. Gangguan tidur.
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi, frustasi
D. Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan (Asmadi,2010), klasifikasi nyeri adalah :
a. Nyeri berdasarkan waktunya
Nyeri berdasarkan waktunya dibedakan menjadi dua yaitu :
1. Nyeri akut adalah nyeri yang dirasakan selama kurang dari 6 bulan, klien
mengalami atau mengetahui lokasi nyeri, biasanya dikarenakan dari suatu
penyakit.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan, biasanya klien
mengalami nyeri semakin meningkat walau sudah dilakukan pengobatan,
misalnya nyeri karena neoplasma.
b. Nyeri berdasarkan letaknya
1. Nyeri perifer adalah nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh misalnya pada
kulit atau mukosa.
2. Nyeri dalam adalah nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh yang lebih dalam
atau organ-organ viseral.
3. Refered pain adalah nyeri yang disebabkan karena penyakit organ atau struktur
organ tubuh ditransmisikan kebagian tubuh lain didaerah yang berbeda, bukan
asal dari nyeri.
4. Central pain adalah nyeri yang terjadi karena perangsangan system syaraf pusat,
spinal cord, batang otak.
c. Nyeri berdasarkan sifatnya
1. Incidental pain adalah nyeri yang timbul sewktu-waktu kemudian menghilang.
2. Steady pain adalah nyeri yang timbul dan menetap yang dirasakan dalam waktu
yang lama.
3. Paroximal pain adalah nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali,
biasanya nyeri dirasakan ±10-15 menit kemudian menghilang.
 Alat pengukur nyeri
Alat pengukur nyeri yang bersifat universal membagi 4 tahapan yaitu
nyeri ringan, sedang, berat, dan nyeri sangat berat ; berikut klasifikasinya dari alat
ukur nyeri tersebut :
0 = Tidak nyeri1
1-3 = Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 = Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 = Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
10 = Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi.

E. Faktor Predisposisi
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri (Aziz,2010) :
1. Usia
Usia merupakan variabel yang penting mempengaruhi nyeri khususnya anak-anak
dan lansia. Pada kognitif tidak mampu mengingat penjelasan tentang nyeri atau
mengasosiasikan nyeri sebagai pengalaman yang dapat terjadi di berbagai situasi.
Nyeri bukan merupakan bagian dari proses penuaan yang tidak dapat dihindari,
karena lansia telah hidup lebih lama mereka kemungkinan lebih tinggi untuk
mengalami kondisi patologis yang menyertai nyeri. Kemampuan klien lansia untuk
menginterprestasikan nyeri dapat mengalami komplikasi dengan keadaan berbagai
penyakit disertai gejala samar-samar yang mungkin mengenai bagian tubuh yang
sama.
2. Jenis kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon
terhadap nyeri. Toleransi nyeri sejak lama telah menjadi subjek penelitian yang
melibatkan pria dan wanita. Akan tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh
 faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu, tanpa
memperhatikan jenis kelamin.
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Ada perbedaan makna dan sikap yang dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok
budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi makna budaya akan membantu
perawat dalam merancang asuhan keperawatan yang relevan untuk klien yang
mengalami nyeri.
4. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri
dan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut memberikan kesan ancaman, suatu
kehilangan dan tantangan. Misalnya, seorang wanita yang bersalin akan
memperpsikan nyeri berbeda dengan seorang wanita yang mengalami nyeri akibat
cedera karena pukulan pasangan.
5. Perhatian
Perhatian yang meningkat dihubungankan dengan nyeri yang meningkat
sedangkan upaya pengalihan atau distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang
menurun. Konsep ini merupakan salah satu konsep yang perawat terapkan di berbagai
terapi untuk menghilangkan nyeri seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing dan
massage. Dengan memfokuskan perhatian dan konsentrasi klien pada stimulus yang
lain, maka perawat menempatkan nyeri pada kesadaran yang perifer.
6. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan perasaan ansietas. Individu yang sehat secara emosional biasanya lebih
mempu mentoleransi nyeri sedang hingga berat daripada individu yang memiliki
status emosional yang kurang stabil. Klien yang mengalami cedera atau menderita
penyakit kritis, seringkali mengalami kesulitan mengontrol lingkungan dan perawatan
diri dapat menimbulkan tingkat ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak kunjung hilang
sering kali menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian.
 7. Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri
semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Apabila keletihan disertai
kesulitan tidur maka presepsi nyeri bahkan dapat terasa lebih berat. Nyeri seringkali
lebih berkurang setelah individu mengalami suatu periode tidur yang lelap disbanding
pada akhir hari yang melelahkan.
8. Pengalaman Sebelumnya
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih muda pada masa yang akan dating. Apabila seorang
klien tidak pernah mengalami nyeri maka presepsi nyeri dapat mengganggu koping
terhadap nyeri.
9. Gaya koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat merasa
kesepian. Apabila klien mengalami nyeri di keadaan perawatan kesehatan, seperti di
rumah sakit klien merasa tidak berdaya dengan rasa sepi itu. Hal yang sering terjadi
adalah klien merasa kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol
terhadap hasil akhir dari peristiwa-peristiwa yang terjadi. Nyeri dapat menyebabkan
ketidakmampuan, baik sebagian maupun keseluruhan atau total.
10. Dukungan Keluarga
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri adalah kehadiran orang-
orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien. Individu dari
kelompok sosial budaya yang berbeda memiliki harapan yang berbeda tentang orang
tempat mereka menumpahkan keluhan tentang nyeri.
F. Patofisiologi
Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamine, bradikinin, kalium. Substansi
tersebut menyebabkan nonsiseptor bereaksi, apabila nonsiseptor mencapai ambang nyeri,
maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawah oleh serabut saraf perifer. Serabut
syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta
yang bermielinasi dan serabut C yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta
lambat. Impuls syaraf akan dibawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis
medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan membawa dan menyebabkan kornu dorsalis
melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapsis
dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri
ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di
otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon protektif (Potter and
Perry,2010).

PATHWAYS
Stimulasi Nyeri
 Kerusakan Adanya Tumor Spasme Otot Iskemik

Jaringan Integumen

Nonsiseptor

Impuls nyeri diteruskan ke konsus dorsalis pada bagian medulla spinalis melalui saraf perifer

Thalamus

Korteks Selebri

NYERI

Perubahan nafsu makan Gangguan mobilitas Krisis Situasional

fisik
Resiko ketidakseimbangan
Ansietas
nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh

Gangguan Pola
Tidur

Keterbatasan ruang Defisit

Gerak
Perawatan
G. Pemeriksaan Penunjang
Diri
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen.
(ADL)
 b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan LAB Sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT scan ( cidera kepala ) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipovolemik
6. Hipertermi

H. Penatalaksaan Medis dan Keperawatan

1. Farmakologi
A. Nyeri ringan 1 (farmakologi 1)
Obat Dosis Jadwal
Aspirin 325-650 mg 4 jam sekali
Asetaminofet 325-650 mg 4-6 jam sekali
B. Nyeri Ringan (farmakologi 2)
Ibuprofen 200 mg 4-6 jam sekali
Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8-12 jam sekali
Ketoproten 12,5 mg 4-6 jam sekali
C. Nyeri Sedang (farmakologi tingkat 3)
Asetaminofen 4-6 jam sekali
Ibuprofen 4-6 jam sekali
Sodium Naproksen 8-12 jam sekali
D. Nyeri Sedang (farmakologi tingkat 4)
Tramadol 50-100 mg 4-6 jam sekali
E. Nyeri Berat (farmakologi tingkat 7)
Morfin.
- INDIKASI
 Bila terapi non narkotik tidak efektif da nada riwayat terapi narkotik untuk
nyeri.

2. Non Farmakologi
a. Distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu.
Contohnya : membaca, menonton tv, mendengarkan musik dan bermain.
b. Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
1. Kompres dingin
2. Counteriritan, seperti plester hangat
3. Contralateral Stimulation, yaitu message kulit pada area yang berlawanan
dengan area yang nyeri.

DAFTAR PUSTAKA
Asmadi.(2010).Teknik Prosedural Konsep Dan Aplikatif Konsep Kebutuhan Dasar Klien
Salemba Medika.Jakarta.
Aziz.(2010).Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 1.Jakarta.Salemba Medika
Perry & Potter.(2010).Fundamental Keperawatn.Jakarta:EGC
Tamsuri.A.(2013).Konsep dan pelaksaan nyeri.Jakarta:EGC

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan terhadap masalah gangguan rasa nyaman nyeri, yaitu :
1. Data Subjektif
a. Identitas pasien
Identitas penanggungjawab
b. Keluhan Utama
Keluhan yang paling sering dirasakan oleh pasien seperti nyeri seperti
ditusuk-tusuk
c. Riwayat Kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Keluhan yang dirasakan pasien saat datang ke igd sampai rawat inap
 Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang mempengaruhi kondisi saat ini atau pernah rawat inap
sebelumnya denganpenyakit apa
 Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit bawaan atau turunan dari anggota keluarga
d. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
 Pola nutrisi dan metabolik
Kaji pola, kebiasaan, frekuesi, porsi, jenis makanan dan minuman dan
berat badan kaji sebelum dan saat sakit
 Pola eleminasi
Kebiasaan BAB dan BAK, BAB sebelum sakit dan frekuensi,warna dan
konsistensi BAB, terkhir kali BAB, diare atau tidak
 Pola Istirahat Tidur
Mengkaji sebelum dan sesudah sakit waktu tidur kualitas tidur nyeyak atau
sering terbangun, jumlah tidur insomnia atau tidak
 Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum dan saat sakit mandiri atau ada bantuan dari pihak keluarga misal
mandi ganti pakaian, gosok gigi, makan, mobilisasi jalan

 Pola Kognitif perseptual

 Kemampuan pasien untuk menggunakan semua indera dalam mengenali
lingkungan sekitar kesadaran pasien apakah penglihatan dan pendengaran
normal
 Pola persepsi terhadap kesehatan
Mengkaji persepsi pasien tentang kesehatanya dan apakah dibawa
kerumah sakit saat sakit, terdpat alergi makanan obat atau minuman
 Pola seksualitas
Menstruasi lancar atau tidak kaji keadaan genetalia
 Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.
 Pola nilai dan kepercayaan
Nilai kepercayaan tjuan hidupadat istiadat dan tradisi yang berhubungan
dengan kesehatan
 Pola Peran Hubungan
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.
 Pola konsep diri
Mengkaji kemampuan pasien untuk mengatasi rasa sakitnya
2. Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)
a. Pemeriksaan umum
 Kesadaran : normal/compos mentis
 Keadaan umum : lemas, pucat, baik
 BB dan TB
 TTV : TD, N, S, RR
b. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
 Kepala
Inpeksi kepala warna rambut kusut, kekuningan atau tidak
Palpasi kepala keadan rambut kulit kepala ada benjolan atau tidak nyeri
tekan
 Mata
Inpeksi lihat kesimetrisan kedua mata liat dan rabun mata atau tidak
Palpasi raba bola mata ada nyeri atau tidak
 Telinga
Inpeksi lihat ada lesi atau tidak
Palpasi ada nyeri tekan atau tidak
 Hidung
Inpeksi ada perdarahan atau lesi
Palpasi adakah nyeri tekan
 Mulut dan Leher
Inpeksi lihat gigi ada gigi berlubang atau ompong, karies gigi liat ada
stomatits atau tidak, ada pembengkkakn amandel atau tidak
Palpasi adakah nyeri tekan pada lidah, adakah benjolan atau nyeri saat
menelan
 Dada
Adakah suara nafas tambahan seperti ronchi whezing
 Jantung
Adakaah bejolan atau suara jantung normal atau tidak
 Abdomen
Anorexia, Diare, Konstipasi
Inpeksi keadan abdomen adakah lesi
Auskultasi bising usus kuat lemah atau menurun
Palpasi adakah nyeri tekan
Auskultasi tympani/hypertimpani/pekak/redup
 Muskuluskeletal/ektermitas
Adakah kelianan tulang pertumbuhan pada pasien dan adakah nyeri tekan,
kekutan otot menurun

 Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri

 Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan
pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa
rinagn, sedang atau bisa jadi merupakn nyeri yang hebat. Dalam
kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga
bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti ditusuk-tusk, nyeri
tumpul, berdenyut, terbaka dan lain-lain, sebagai contoh individu yang
tersuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu
yang terkena luka bakar.

Untuk pasien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah
dengan memfokouskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif.
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam memulai
mengkaj respon nyeir yang dialami pasien, diantaranya :
a. Penentuan ada tidakan nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera
atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh pasien adalah nyata.
b. Karakterisktik nyeri
- Faktor Pencetus (P : Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal inin perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami
cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat
mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan apa yang mencetuskan nyeri.
- Kualitas (Q: quality)
Sering kali pasien mengungkapkan nyeri dengan kalimat0kalimat : tjam, tumpul,
berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain dimana tiap pasien
mungkin berbeda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
- Lokasi (region)
Mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pasien menunjukkan semu bagian/daerah yang
dirasakan tidak nyaman oleh pasien.
- Keparahan (S: serve)
 Tingkat keparahan pasien tentang nyeir merupakan karakteristik yang palin subjektif. Pada
pengkajian ini pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan,
sedang atau berat.
Skala deskriptif Verbal (VDS) merupakan salah satu alat ukur tingkat keparahan yang
lebih bersifat objetif. Skala inimerupakn sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat
pendeskrispsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis.
Skala Numerik (NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini
pasien menilai eyri dengan skal 0 sampai 10. Skal ini efektif digunakan untuk mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.
Skala Analog Visual (VAS) merupakan garis lurus yang mewakili alat pendeskripsi
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri yang ia rasakan.
VAS merupakn pengukur keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat
mengidentifikasi setiap ttik pada rangkaian daripada dipaksa memilih satu kata atau satu angka.
- Durasi (Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri.
- Faktor yang memperberat/memperingan
Perlu mengkaji faktor-faktor yang mempererat nyeri pasien untuk memberikan tindakan
yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada pasien.
c. Respon perilaku
d. Respon afektif
Respon asfektif jua perlu diperhatikan missalnya cemas, depresi, dll.
e. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam berpartisipasi
terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejau mana dia
membantu dalam program aktivitas pasien.
f. Persepsi klien tentang nyeri
Perawat perlu mnegkaji persepsi pasien terhapada nyeri, bagaimana pasien
menghubungkan antara neyri yang dialami dengan proses penyakti atau hal lain dalam diri atau
lingkungan sekitarnya.

g. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

 Perlu mnegkaji cara-cara yang biasa pasien gunakan untuk menurunkan nyeri agar dapat
memasukkannya dalam rencana keperawatan (Sigit Nian, 2010).

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan rasa nyaman nyeri :
a. Nyeri berhubungan dengan :
- Cedera fisik/trauma
- Penurunan splai darah ke jaringan
- Proses melahirkan
b. Nyeri kronik berhubungan dengan :
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
- Jaringan parut
- Kanker maligna
c. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
d. Gangguan mobilitas fisik b.d :
- Nyeri muskuloskeletal
- Nyeri insisi
e. Gangguan pola tidur b.d nyeri yang dirasakan.

7. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x Manajemen nyeri
24 jam :
- Melaporkan gejala nyeri terkontrol
- Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis
- Mengenali factor yang menyebabkan nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri: <4)
- Tidak menunjukkan respon non verbal adanya
nyeri
- Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik-
- Tanda vital dalam rentang yang diharapkan
- tindakan mengontrol nyeri
Rencana Tindakan
(NIC )
- Kaji tingkat nyeri yang komprehensif : lokasi,
durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, factor
pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat
perkembangan.
- Monitor skala nyeri dan observasi tanda non
verbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum
menjadi berat
Kelola nyeri pasca operasi dengan pemberian
analgesik tiap 4 jam, dan monitor keefektifan
- Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.
- Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi, distraksi, terapi musik,
terapi bermain,terapi aktivitas, akupresur,
kompres panas/ dingin, masase. imajinasi
terbimbing (guided imagery),hipnosis (
hipnoterapy ) dan pengaturan posisi.
- Informasikan kepada klien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien
cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
- Ajarkan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan analgetik dan efek sampingnya
- Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.

Nama Perawat

( ...........................................)

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )
 Gangguan pola tidur
berhubungan dengan :
- Cemas / takut
- Agen biokimia : obat
- Keletihan
- Suhu tubuh meningkat /demam
- Depresi / berduka
- Perpisahan dgn orang yg
terdekat/benda kesayangan
- Nausea
- Sesak nafas
- Nyeri
- Lingkungan : pencahayaan,
bising, lingkungan baru
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Setelah dilakukan asuhan Peningkatan kualitas tidur
ke perawatan selama ....x - Kaji pola tidur klien
24 jam : - Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat kepada klien dan keluarga
- Klien dapat tidur sesuai - Identifikasi penyebab gangguan
dengan kebutuhan tidur, Fisik: nyeri, sering Bak,
- Klien mengutarakan merasa sesak nafas, batuk, demam, mual
segar dan puas dll.
- Istirahat dan tidur cukup - Psikis: cemas, stress, lingkungan
dll.
- Fasilitasi klien untuk tidur yang
adekuat : rubah posisi tidur sesuai
kondisi, berikan benda-benda yang
familier pada anak
Peningkatkan koping
- Diskusikan pilihan yang realistis
terhadap terapi/ tindakan yang
akan dilakukan
- Dorong klien untuk memiliki
harapan yg realistis untuk
mengatasi perasaan putus asa
- Dorong klien untuk
mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuan yang ada pada diri
klien.
- Libatkan dukungan dari keluarga
dan orang yang terdekat.
- Ajurkan klien untuk berdoa sesuai
dengan kepercayaan yang dianut.
Manajemen lingkungan:
kenyamanan
- Ciptakan lingkungan yang tenang,
bersih, nyaman dan minimalkan
gangguan
- Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
- Hindari tindakan keperawatan
pada waktu klien tidur
- Batasi jumlah pengunjung
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )
 Tgl : Jam :
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan : keperawatan selama ...x 24-
- Nyeri muskuloskeletal jam klien menunjukkan:
- Mampu mandiri total
- Nyeri insisi
- Membutuhkan alat bantu
- Membutuhkan bantuan orang -
lain
- Membutuhkan bantuan orang
lain dan alat - Sediakan alat bantu untuk klien
- Tergantung total
Dalam hal :
- Penampilan posisi tubuh
yang benar
- Pergerakan sendi dan otot
- Melakukan perpindahan/
ambulasi : miring kanan-kiri,-
berjalan, kursi roda
- roda & cara berpindah dari kursi
DAFTAR PUSTAKA
Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan
pada klien untuk melakukan
program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
klien dan keluarga.
seperti kruk, kursi roda, dan
walker
- Beri penguatan positif untuk
berlatih mandiri dalam batasan
yang aman.
Latihan mobilisasi dengan
kursi roda
Ajarkan pada klien & keluarga
tentang cara pemakaian kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
- Dorong klien melakukan latihan
untuk memperkuat anggota
tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan kursi
roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga
untuk dapat mengatur posisi
secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari
hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga
untuk mem perhatikan postur
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram
& cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
Perry dan Potter, 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Penerbit buku kedokteran :EGC
Tarwoto dan Wartonah, 2000, Kebutuhan Dasar Manusia, Penerbit Medika Salemba : Jakarta
Nian SP, 2010. Konsep dan proses keperawatan Nyeri. Graha Ilmu. Surakarta