ASUHAN KEPERAWATAN MANAJEMEN NYERI

Konsep Kenyamanan (Pengertian Nyeri)

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang
muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan
sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord.

Sifat-Sifat Nyeri
1.     Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi
2.     Nyeri bersifat subyektif dan individual
3.     Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah
4.     Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah
laku dan dari pernyataan klien
5.     Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya
6.     Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis
7.     Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan
8.     Nyeri mengawali ketidakmampuan
9.     Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal

     Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut :

1.    Nyeri bersifat individu
2.    Nyeri tidak menyenangkan
3.    Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi
4.    Bersifat tidak berkesudahan

  Reflek Nyeri
 Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak
ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau
diserap.

  Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius àaktivitas elektrik reseptor terkait.
  Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang
meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls
yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang
terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex.
  Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah
diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla
spinalis.
  Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif
dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut
juga tidak jelas.
 

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian

tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral,
karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang
berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah
ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus)
terbagi dalam dua komponen yaitu :

a)    Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang

memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri
dihilangkan.

b)   Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat
pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.

2.4       Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain:
1.   Usia   Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan
mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena
mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2.     Jenis kelamin  Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas
kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3.  Kultur  Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap
nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang
harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada
nyeri.
4.   Makna nyeri  Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.
5.  Perhatian  Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan
dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri
yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
6.    Ansietas  Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7.     Pengalaman masa lalu  Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau,
dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah
tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi
nyeri.
8.     Pola koping  Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
9.     Support keluarga dan sosial  Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung
kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

  Faktor-faktor lain yang mempengaruhi nyeri :

a)    Budaya (etnis, keluarga, jenis kelamin, usia)
b)    Agama
c)    Strategi menyelesaikan masalah (“coping strategy”)
 d)    Dukungan dari lingkungan
e)    Kecemasan atau stressor lain
f)     Pengalaman sakit yang lalu

2.5       Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri
dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua
orang yang berbeda.

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1)    Skala intensitas nyeri deskritif
2)    Skala identitas nyeri numerik
3)    Skala analog visual
4)    Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0          :Tidak nyeri

1-3      : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan

  baik.

4-6      : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,

  dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,

  dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9      : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

  perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan

  lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi

  dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10        : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

  berkomunikasi, memukul.

2.6       Komponen-Komponen Nyeri

 Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga)
komponen fisiologis berikut ini:
         Resepsi        : proses perjalanan nyeri
         Persepsi       : kesadaran seseorang terhadap nyeri
         Reaksi           : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan
  Nyeri

2.7       Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control Theory)

Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri
dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori
ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls
dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan
dasar teori menghilangkan nyeri.
•      Gate control theory :
  Menjelaskan tentang transmisi nyeri
  Transmisi impuls nyeri dapat dikendalikan dengan pintu gerbang (gate mekanism) dimana
saat terbuka impuls dapat transmisi
  Tetapi bila sebagian / seluruhnya tertutup, transmisi dihambat sebagian / seluruhnya

2.8       Nyeri Akut dan Nyeri Kronik (Acute and Chronic Pain)
  Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi
nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan
datang.

  Nyeri kronik
Adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu,
berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan.
Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut
atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian.
Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik :
Nyeri Akut : Nyeri Kronik :
       Lamanya dalam hitungan menit       Lamanya sampai hitungan bulan,
> 6bln
      Ditandai peningkatan BP, nadi, dan       Fungsi fisiologi bersifat normal
respirasi
      Respon pasien: Fokus pada nyeri,     Tidak ada keluhan nyeri
menyetakan nyeri menangis dan
mengerang
      Tingkah laku menggosok bagian       Tidak ada aktifitas fisik sebagai
yang nyeri respon terhadap nyeri

Proses Keperawatan (ASKEP) Tentang Nyeri

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia
terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah – masalah tersebut.
1.    Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan.
         Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan,  kekuatan dan
kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan   fisik,
pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
         Anamnese
–     Identitas penderita : Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis.
         Keluhan Utama / Alasan MRS
  Keluhan yang dirasakan paling mengganggu.
  Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka
yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
         Riwayat Penyakit Sekarang
–                    Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang
telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
 P (Provoking/Paliatif)
1.      Apakah yang menyebabkan nyeri?
2.      Apa saja yang dapat mengurangi & memperberat nyeri itu?
3.      Kejadian awal apakah yang Anda lakukan sewaktu gangguan pertama kali dirasakan?
4.      Apakah yang menyebabkan nyeri?
5.      Posisinya bagaimana?
6.      Aktivitas tertentu yang Anda lakukan?
7.      Penjelasan lebih lanjut?
8.      Untuk gangguan psikologis: Apakah nyeri terasa sewaktu Anda merasa tidak beraktivitas?
9.      Apakah yang menghilangkan gangguan?
10.   Apakah yang memperburuk gejala?

  Q (Quality & Quantity / Kualitas & Kuantitas)

1)    Bagaimana gangguan dirasakan, nampak / terdengar?
2)    Sejauh mana Anda merasakan sekarang?
3)    Kualitas ?
4)    Bagaimana gangguan dirasakan, nampak / terdengar?
5)    Kuantitas?
6)    Sejauh mana gangguan dirasakan sekarang. Sangat dirasakan hingga tidak bisa melakukan
aktifitas?
7)    Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?

  R (Regional/Area/Radiasi)
1.    Dimana gangguan nyeri dirasakan?
2.    Apakah nyerinya menyebar?
3.    Apakah merambat pada punggung atau lengan, merambat pada leher atau kaki?

  S (Severity/Skala Keparahan)
      Seberapakah keparahan dirasakan dengan skala?
Perlengkapan yang dilakukan pada pasien, adalah:
1.    Respiratory : bagaimana saluran pernapasan, jenis pernapasan, bunyi pernapasan.
2.    Sirkulasi : tensi, nadi, respirasi, dan suhu, warna kulit, dan refill kapiler.
3.    Persarafan : tingkat kesadaran.
4.    Balutan :
  Apakah ada tube, drainage ?
  Apakah ada tanda-tanda infeksi?
  Bagaimana penyembuhan luka ?
5.    Peralatan :
  Monitor yang terpasang.
  Cairan infus atau transfusi.
6.    Rasa nyaman : rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien, dan fasilitas ventilasi.
7.    Psikologis : kecemasan, suasana hati setelah operasi.
         Riwayat Kesehatan Dahulu
            Adanya riwayat penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya dengan defisiensi
insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
         Riwayat Kesehatan Keluarga
            Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga
menderita nyeri atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
         Riwayat Psikososial
            Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
           Pemeriksaan Fisik
  Status Kesehatan Umum
            Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
         Kepala dan Leher
            Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-
kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi
lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur
/ ganda, diplopia, lensa mata keruh.
         Sistem Integumen
            Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan
shu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur
rambut dan kuku.
         Sistem Pernafasan

  Penatalaksanaan Perawatan
•      Assesment
•      Pengkajian ini meliputi obyektif dan subyektif.
1.    Data subyektif meliputi :
  Nyeri yang sangat pada daerah perut.
2.    Data obyektif meliputi :
  Napas dangkal
  Tensi turun
  Nadi lebih cepat
  Abdomen tegang
  Defense muskuler positif
  Berkeringat
  Bunyi usus hilang
  Pekak hati hilang