GANGGUAN RASA NYAMAN ( NYERI )

A. Definisi Nyeri : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.(Brunner & Suddart, 2002) Nyeri : kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam skala atau tingkatannya. Nyeri : suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.(Tamsuri, 2007) Menurut International Assosiation for Study of Pain (IASP) : sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

B. Sifat nyeri a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi. b. Nyeri bersifat individua c. Nyeri tidak dapat dinilai secara objek d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien. e. Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya. f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis. g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan. h. Nyeri mengawali ketidakmampuan. i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan managemen nyeri tidak optimal.

Reaksi Respon Fisiologis & Perilaku. Menurut Mahon a. b. c. d. Nyeri bersifat individu. Nyeri tidak menyenangkan. Suatu kekuatan yang mendominasi. Bersifat tidak berkesudahan.

C. Klasifikasi Nyeri A. Berdasarkan Sumbernya Cutaneus / Superfisial Nyeri yang mengenai kulit / jaringan subkutan biasanya bersifat burning Contoh : terkena ujung pisau / gunting Somatic / Nyeri Dalam Nyeri yang muncul dari pembuluh darah, tendon saraf dan lebih lama dari superfisial. Visceral ( Organ Dalam ) Simulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Berdasarkan Penyebab Fisik Bisa terjadi karena stimulus fisik : Radang tulang, otot dan rheumatic lainnya. Nyeri otot, kuku / pemendekan otot (kram). Sakit bahu dan tulang punggung. Salah posisi saat kerja / aktivitas dan tidur. Cedera olah raga. Kelainan bentuk kaki. Pasca patah tulang, amputasi tulang dan osteoporosis. Psycogenic Terjadi karena sebab yang kurang jelas / susah / diidentifikasi bersumber dari emosi / psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh : orang yang marah tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya. Berdasarkan Lama / Durasinya Nyeri Akut Nyeri secara mendadak dan mudah hilang. Durasi singkat. Tidak lebih dari 6 bulan. Serangan mendadak. Daerah nyeri tidak diketahui secara pasti. Nyeri Kronis Nyeri secara perlahan-lahan dan berlangsung cukup lama. Durasi lama. Lebih dari 6 bulan. Serangan bisa mendadak, terus-menerus. Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya.

B.

C.

Perbedaan Karakteristik Nyeri Akut dan Nyeri Kronik

Nyeri Akut Lamanya dalam hitungan menit. Nyeri Kronik Lamanya sampai hitungan bulan, > 6 bulan. Fungsi fisiologis bersifat normal.

Ditandai peningkatan nadi, respirasi. Respon pasien : fokus pada nyeri, menangis, Tidak ada keluhan nyeri. mengerang. Tingkah laku : menggosok bagian yang nyeri. Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon terhadap nyeri.

D.

Berdasarkan Lokasi / Letak Radiating Pain Nyeri menyebar dari sumber nyeri menyebar ke jaringan didekatnya. Referred Pain Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab. Intractable Pain Nyeri yang sangat susah dihilangkan. Contoh : nyeri kanker maligna. Phanthom Pain Nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang / bagian tubuh yang lumpuh injuri medulla spinalis. Contoh : bagian tubuh yang diamputasi.

C. Jenis Nyeri 1. Neuropatik Disebabkan oleh kelainan disepanjang suatu jalur saraf yang bisa menyebabkan suatu sakit dalam atau rasa terbakar (sensitif terhadap sentuhan) dan infeksi (herpes zoster) menyebabkan peradangan sehingga terjadi neuralgia post herpetik. 2. Distrofi Reflek Simpatis Nyeri disertai pembengkakan, berkeringat atau perubahan pada aliran darah atau dijaringan (atropi atau osteoporosis) dan kontraktur (sendi tidak bisa ditekuk / diluruskan secara sempurna). 3. Kausalgia Nyeri yang terjadi setelah suatu cedera atau penyakit pada saraf utama. Menyebabkan : nyeri terbakar disertai pembengkakan, berkeringat, perubahan aliran darah.

4.

Nyeri Setelah Pembedahan Nyeri bisa menetap dan hilang timbul semakin buruk jika bergerak, batuk, tertawa atau menarik napas dalam atau ketika luka perban pembungkus diganti.

5. 6.

Nyeri Karena Kanker Nyeri yang Berhubungan dengan Kelainan Psikis

Penyebab psikogenik / fisik. D. Fisiologi Nyeri 1. Resepsi Proses perjalanan nyeri. 2. Persepsi Kesadaran seseorang terhadap nyeri. 3. Reaksi Respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri. Resepsi Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran Histamin, Bradikinin, Kalium Nosiseptor Impuls saraf Serabut Saraf Perifer Neurotransmiter Pusat Saraf di Otak Respon reflek protektif.

Tipe Serabut Saraf Perifer Serabut saraf A delta : Serabut bermyelin. Mengirim pesan secara cepat. Kecepatan transmisi 6-30 m/dt. Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyeri Biasanya sering ada pada injuri akut. Serabut Saraf C : Tidak bermyelin. Mengirim pesan secara lambat. Kecepatan transmisi 0,5 m/dt. Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan cepat. Persepsi Stimulus Nyeri Medula Spinalis Talamus Otak (area limbik) Reaksi Emosi Pusat Otak Persepsi. Reaksi

Impuls Nyeri Medula Spinalis Batang Otak & Talamus Sistem Saraf Otonom Respon Fisiologis & Perilaku. Stimulus Zat kimia Listrik Panas Mekanik Mikroorganisme Reseptor Nyeri Serabut Saraf Asenden Sistem Saraf Sentral Talamus Merasakan adanya sensasi Kortek serebri Menginterprestasikan arti nyeri Mencari cara untuk menghindari

nyeri Stimulus Nyeri Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri atau dapat mengenali jumlah stimulasi nyeri sebelum merasakan nyeri. Terdapat beberapa jenis stimulasi nyeri : 1. Trauma pada jaringan tubuh. Contoh : pembedahan 2. Gangguan pada jaringan tubuh. Contoh : edema 3. Tumor. 4. Iskemik pada jaringan. Tertumpuknya asam laktat 5. Spasme otot, menstimulasi mekanik.

F. Teori Nyeri Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, diantaranya (Barbara C. Long, 1989). 1. 2. 3. 4. Teori Pemisahan (Specificity Theory). Teori Pola (Pattern Theory). Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory). Teori Transmisi dan Inhibisi.

1. Teori Pemisahan Rangsangan sakit masuk ke medula spinalis melalui kornu dosalis yang bersinapsis di daerah posterior. Medula spinalis kemudian naik ke traktus lissus dan menyilang digaris median disisi lainnya. Berakhir di kortek sensori tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan. 2. Teori Pola Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan rangsangan aktifitas sel T. Mengakibatkan suatu respon yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi yaitu kortek serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari reaksi sel T. 3. Teori Pengendalian Gerbang Dikemukakan oleh Melzack dan Wall pada tahun 1965. Teori mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur / bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Dalam teori ini dijelaskan bahwa substansi gelatinosa (SG) yang ada pada bagian ujung dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating mechanism), mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di kortek serebri dan menimbulkan nyeri. Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan diblok ketika pintu gerbang ditutup. Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri. Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri pasien. Neuromedulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat pembentukan substansi P. Menurut teori ini tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri. 4. Teori Transmisi dan Inhibisi Adanya stimulus pada nosiseptor melalui transmisi impulsimpuls saraf sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang spesifik. Kemudian inhibisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impulsimpuls pada serabut -serabut besar yang memblok impulsimpuls pada serabut lamban dan endogen opiate system supresif. G. Tingkatan / Tipe Nyeri 1. Skala Keterangan Nyeri 10 : sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.

7,8,9 : sangat nyeri tapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang biasa dilakukan. 6 : nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk. 5 : nyeri seperti tertekan atau bergerak. 4 : nyeri seperti kram atau kaku. 3 : nyeri seperti perih atau mules. 2 : nyeri seperti melilit atau terpukul 1 : nyeri seperti terbakar, tersetrum atau nyut-nyutan. 0 : tidak ada nyeri. 2. : Tipe Nyeri 10 : tipe nyeri sangat berat Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul. 7-9 : tipe nyeri berat Secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi napas panjang / dalam dan distraksi. 4-6 : tipe nyeri sedang Secara objektif klien mendesis, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 1-3 : tipe nyeri ringan Secara objektif klien berkomunikasi dengan baik. Menurut Smeltzer, S.C. bare B. G. (2002) Adalah sebagai berikut : 1. SkalaIntensitasNyeriDeskriptif

2. Skala Intensitas Nyeri Numerik. 0 1 2 Tidak Nyeri 3 4 5 6 7 nyeri sedang 8 9 10 nyeri hebat

2 Skala Nyeri Menurut Bourbanis.

H. Respon Nyeri 1) 2). a. b. Respon Fisiologis Stimulasi simpatik Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate. Peningkatan heart rate. Peningkatan nilai gula darah. Diaphoresis. Peningkatan kekuatan otot. Dilatasi pupil. Penurunan motilitas GI. Stimulus Parasimpatik Muka pucat. Otot mengeras. Penurunan heart rate. Napas cepat dan irregulator. Nausea dan vomitus. Kelelahan dan keletihan. Respon Psikologis a. Bahaya atau merusak. b. Komplikasi seperti infeksi. c. Penyakit yang berulang. d. Penyakit baru. e. Penyakit yang fatal. f. Kehilangan mobilitas. g. Menjadi tua. h. Sembuh. Respon Tingkah Laku a. Pernyataan Verbal Mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur. b. Ekspresi wajah

3)

 Meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir. d. Gerakan Tubuh Gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan. d. Kontak dengan Orang Lain / Interaksi Sosial Menghindari percakapan, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian.

ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri b. Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis) Pola Nyeri, Skala Nyeri c. Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau pengalaman nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri d. Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun yang mengakibatkan Nyeri.

f. a. b. c. d. e. f. g. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran TD N S RR Skala Nyeri : meliputi P,Q,R,S,T 9. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : bentuk mesochepal/ tidak, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi. 2. Mata : Bentuk simetris/tidak, konjungtiva tidak anemis, tidak /ada nyeri tekan pada kelopak mata, warna bola mata hitam. Reflek berkedip kurang, penglihatan agak berkurang. 3. Hidung : Bentuk simetris/tidak, tidak/ ada polip, tidak /ada nyeri tekan, tidak/ ada sekret. 4. Telinga : Bentuk, tidak/ ada sirumen berlebih, tidak\menggunakan menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada infeksi, selama sakit belum pernah dibersihkan.

5. Mulut : Bibir kering/tidak, gigi agak kotor/ bersih, dan terdapat karies tidak/ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak/ada pendarahan gusi. 6. Leher : Tidak/ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher/ tidak, tidak/ada pembesaran venajugularis. 7. Dada : Bentuk, terdengar bunyi wheezing/tidak, tidak/ada nyeri tekan, bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi. 8. Abdomen : Tidak/ada lesi, suara bising usus lemah/ kuat, tidak/ada nyeri tekan,tympani 9. Inguinal : Terpasang kateter/ tidak, tidak/bisa kencing 10. Integumen : Warna kulit , jumlah rambut banyak/ sedikit, lembab atau tidaknya, tidak ada lesi/ tidak 11. Extermitas Akral dingin, edema -/- atau tidak, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-. Perifer tampak pucat. Tulang belakang.(ada/tidaknya) Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.(tidak/ adanya) 12. Genetalia : bentuk apa, tidak/ ada lesi, kulit skrotum kemerahan atau tidak,, tidaka/ada nyeri tekan, tidak/ada benjolan. 10. Pengkajian Nyeri a. Meliputi : titik nyeri berasal : 1) Pada bagian nyeri mulai terasa 2) Kapan Rasa Nyeri Terasa 3) Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa 4) Apakah rasa nyeri mulai menyebar b. Faktor- factor yang mempengaruhi a. Apa yang dapat membuatnya lebih baik b. Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri c. Obat-obatan penghilang c. Intensitas Nyeri d. Sifat Nyeri Gambaran rasa nyeri : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah, kram. 11. Pengkajian Fisik Kaji tanda-tanda Vital (TTV) Nadi : Karotid, apical, Radial, Femoral, Poppitea, Tibialispost,Dorsalis pedis. RR : Kecepatan Peningkatan nafas, kedalaman, keteraturan, mulut dan hidung (nafas, cuping, hidung) Suhu Tekanan 12. Fokus Intervensi Intervensi Preoritas NIC a. Penatalaksanaan Nyeri : Meringankan dan mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.

b. Pemberian Analgetik : penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi dan menghilanngkan nyeri. 13. Diagnosa Keperawatan - Nyeri berhubungan dengan iskemik miocard 14. Intervensi 1. Mandiri Ukur Tanda-tanda vital Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. Kaji saat timbulnya nyeri dan intensitas nyeri Rasional : untuk mengetahui pola nyeri dan penanganan yang tepat. Kaji pola Istirahat pasien Rasional : Untuk mengurangi nyeri Berikut relaksasi / distraksi Rasional : Pemberian distraksi relaksasi dapat mengurangi nyeri. 2. Kolaborasi Pemberian Analgetik Rasional : Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri yaitu dengan menghambat Sintesis prostaglandin 3. Pankes Anjurkan Pasien untuk berfikir positif dan tenang untuk mengurangi nyeri. Beri penjelasan mengenai penanganan nyeri kepada klien dan keluarga

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Hidayat ,A. Aziz Alimun.2005.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta Mubarak, Wahit chayatin, N. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam praktek. Jakarta: EGC. NANDA. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan edisi 3. Salemba:Medika. Willkinson. Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran