Keperawatan Dasar Profesi

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN NYERI DAN KENYAMANAN DI

RUANGAN SAWIT BELAKANG RUSP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
Sri wahyuni, S. Kep
NIM: 70900121033

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN
MAKASSAR
2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................1

BAB I KONSEP DASAR..............................................................................................1

A. Definisi ..............................................................................................................1
B. Jenis-jenis Nyeri.................................................................................................1
C. Fisiologi Nyeri...................................................................................................2
D. Menifestasi Klinik.............................................................................................3

BAB II KONSEP KEPERAWATAN...........................................................................11

A. Pengkajian .........................................................................................................4
B. Diagnosis Keperawatan .....................................................................................4
C. Itervensi keperawatan danRasional....................................................................6
D. Penyimpangan KDM .........................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………….12
 BAB I
KONSEP KEBUTUHAN NYERI DAN KENYAMANAN
A. Defenisi
Nyeri merupakan suatu masalah yang sangat kompleks dan sulit
dipahami dan bersifat universal. Nyeri merupakan bentuk mekanisme
pertahanan tubuh manusia yang mengindikasikan orang tersebut
mengalami sebuah masalah. Nyeri hadir saat seseorang mengatakan bahwa
ia merasakan kesakitan meski tanpa penyebab spesifik penyebab nyeri itu
muncul.(Taylor,2011).
B. Jenis-Jenis Nyeri
Taylor (2011) melakukan pembagian jenis nyeri berdasarkan waktu,
lokasi, mode transmisi, dan berdasarkan penyebab. Hal tersebut dijelaskan
sebagai berikut :
1. Berdasarkan Waktu
a. Nyeri Akut
Umumnya muncul secara tiba-tiba dan cepat dan dalam bentuk
yang brvariasi dengan intensitas dari ringan hingga berat.
Nyeri akut bersifat protektif yakni memperingatkan individu
terkait kerusakan jaringan atau penyakit organik.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik umumnya bersifat terbatas, intermiten atau
persisten tetapi berlangsung melampaui batas periode
penyembuhan yang normal. Nyeri kronis merupakan serangan
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan.
2. Berdasarkan Lokasi Nyeri
a. Nyeri Kulit (nyeri superfisisal)
b. Nyeri somatik
c. Nyeri Visceral
3. Berdasarkan mode transmisi
Nyeri juga dapat diklasifiksiakn berdasarkan mode transmisi.
Seperti nyeri dapat berasal dari suatu bagian tubuh tetapi
dirasakan didaerah yang jauh dari titik asalnya. Biasanya
disebut dengan nyeri dirujuk.
4. Berdasarkan Penyebab
a. Nyeri neuropatik
 b. Nyeri phantom (nyeri hantu)

C. Fisiologi Nyeri
Terjadinnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseotor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung
saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki
myelin, yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada
vicera,persendian, dinding arteri, hati dan kandungan empedu. Reseptor
nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti bradikinin, histamin,
protaglandi, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat
kerusajkan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yng lain
dapat berupa temal, listrik atau mekanis (Kasiati & Rosmalawati, 2016)
1. Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya nyeri diantaranya (Barbara C
Long,1989) :
a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Merupakan rangsangan sakit masuk ke medula spinalis
melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior,
kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke
sisi lainnya dan berakhir di korteks sensorik tempat rangasangan
nyeri tersebut diteruskan
b. Teori Pola (Pattern Theory)
Rngsangan nyeri melalui akar ganglion dorsal ke medulla
spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hala ini mengakibatkan
suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu
korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot
berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
c. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Merupakan nyeri bergantung dari kerja serta saraf besar dan
kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis.
Rangasangan pada serta saraf besar akan meningkatkan aktivitas
substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu
mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan
hambatana rangasangan ikut terhambat. Rangsangan serta besar
dapat lngsung merangsang korteks serebri.
d. Teori Transmisi dan Inhibisi
Stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls
saraf sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh
neurotransmiter yang spesifik. Kemudian inhibisi impuls nyeri
 menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut-serabut besar yang
memblok impuls-impuls pada serabut lambat dan endogen opiate
sistem supresif.
D. Manifestasi Klinis
a. Tanda dan Gejala
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
a. Arti Nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
Sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti usia, jenis
kelamin, latar belakang sosial budaya, pengalaman.
b. Persepsi nyeri
Persiapannyeri merupakan penilainya yang sangat subjektif tetapi
pada korteks (pada fungsi evaluasi kongnitif). Persepsi ini dipengaruhi
oleh faktor yang dapat stimuli nociceptor.
c. Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubunganya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain: alcohol, obat-
obatan hipnotis, dan lain-lainya sedangkan factor yang dapat
menurunkan toleransi nyeri antara lain: kelelahan rasa marah, bosan,
cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dan lain-lain (Kasiati &
Rosmalawati, 2016)
d. Reaksi Terhadap Nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang
terhadap nyeri seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan
dipengauhi oleh beberapa faktor seperti arti nyeri tingkat persepsi nyeri
pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosil, kesehatan fisik dan
mental, rasa takut, cemas, usia dan lain-lain (Kasiati & Rosmalawati,
2016)
 BAB II
Konsep Asuhan Keperawatan Dengan Gngguan Nyeri
A. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual dan tepat dibutuhkan untuk menetapkan
data dasar, menegakkan diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi
yang cocok, dan mengevaluasi respons klien terhadap terapi. Keuntungan
pengkajian nyeri bagi klien adalah nyeri dapat diidentifikasi, dikenali sebagai
suatu yang nyata, dapat diukur, dan dapat dijelaskan serta digunakan untuk
mengevaluasi perawatan (Andarmoyo, 2017).
1. Identitas klien Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis.
2. Alasan masuk rumah sakit Yaitu keluhan utama pasien saat masuk
rumah sakit dan saat dikaji. Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan
riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan sebelum (Wahyudi &
Wahid, 2016).
3. Keluhan utama Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk
meminta pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak
trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran, salah satunya
nyeri (Muttaqin, 2011).
4. Riwayat kesehatan sekarang Adanya riwayat trauma yang mengenai
kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan
trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat
kesadaran menurun (GCS < 15), konklusi, muntah, takipnea/dispnea,
sakit kepala, wajah simetris/tidak, lemah, luka di kepala, paralisis,
akumulasi sekret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung
dan telinga, serta kejang (Muttaqin, 2011).
5. Riwayat kesehatan dahulu Berisi pengalaman penyakit sebelumnya,
apakah memberi pengaruh pada penyakit yang diderita sekarang,
riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, konsumsi alkohol berlebihan (Muttaqin, 2011).
6. Riwayat kesehatan keluarga Perlu diketahui apakah ada anggota
 keluarga lainnya yang menderita sakit yang sama seperti klien, dikaji
pula mengenai adanya penyakit keturunan yang menular dalam
keluarga (Muttaqin, 2011).
7. Pengkajian psiko-sosio-spiritual Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien untuk menilai proses emosi klien terhadap penyakit
yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
harinya baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat (Muttaqin,
2011).
8. Pengkajian nyeri Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif.
Data yang terkumpul secara komprehensif dapat dijadikan sebagai
acuan dalam menentukan manajemen nyeri yang tepat.
9. Riwayat nyeri Saat mengkaji nyeri, perawat harus memberikan pasien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap
nyeri dan situasi tersebut dengan cara atau kata-kata mereka sendiri.
Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri pada
pasien, pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa aspek, antara lain:
a. Lokasi: untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, perawat bisa
memberikan bantuan dengan gambar tubuh untuk pasien agar bisa
menandai bagian mana yang dirasakan nyeri.
b. Intensitas nyeri: cara menentukan intensitas nyeri pasien, biasanya
paling banyak menggunakan skala nyeri biasanya dalam rentang 0-5
atau 0-10. Angka 0 menandakan tidak adanya nyeri dan angka tertinggi
adalah nyeri „erhebat yang dirasakan pasien.
c. Kualitas nyeri: terkadang nyeri yang dirasakan bisa seperti, tertusuk-
tusuk, teriris benda tajam, disetrum dan rasa terbakar. Perawat dapat
mencatat kata-kata yang digunakan pasien dalam menggambarkan
nyerinya.
d. Pola: pola nyeri meliputi, waktu, durasi, dan kekambuhan interval nyeri.
Maka, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri
berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir kali
muncul.
e. Faktor presipitasi: terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu
munculnya nyeri. Seperti, aktivitas berlebih yang mengkibatkan
timbulnya nyeri dada, selain itu faktor lingkungan, suhu lingkungan
dapat berpengaruh terhadap nyeri, stresor fisik dan emosional juga
 dapat memicu munculnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai: nyeri juga bisa menimbulkan gejala yang
menyertai, seperti mual, muntah, dan pusing.
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari: dengan mengetahui sejauh mana
nyeri mempengaruhi aktivitas harian pasien akan membantu perawat
dalam memahami prespektif pasien tentang nyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri, yaitu pola tidur, nafsu makan,
konsentrasi, pekerjaan dan aktivitas diwaktu senggang.
h. Sumber koping: setiap individu memiliki strategi koping berbeda-beda
dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
pengalaman nyeri sebelumnya, atau pengaruh agama dan budaya.
i. Respon afektif: respon afektif pasien terhadap nyeri bervariasi,
bergantung pada situasi, derjat dan durasi nyeri, dan faktor lainnya.
Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi,
atau perasaan gagal pada diri pasien (Mubarak & Chayatin, 2008).
10. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan
menyeluruh.
1) Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan
pada setiap pemeriksaan.
2) Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit,
hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan
warna dan ada tidaknya oedema.
3) Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi
pasien, memori, komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama
sebagai akibat dari nyeri.
4) Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien
apabila kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan
palpasi untuk mengetahui area spesifik dari nyeri.
5) Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat
bantu dalam menilai nyeri terutama untuk menentukan letak dan
etiologi nyeri.
B. Diagnosis Keperawatan
1. Diagnosis ke-1 : Nyeri Akut

a. Definisi : Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan

 kerusakan jaringan atual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
b. Batasan Karakteristik

Gejala Tanpa Mayor

Subjektif Objektif
 Mengeluh Nyeri  Bersikap Protektif (mis.
Waspada, posisi menghindari
nyeri)
 Tampak meringis
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(Tidak Tersedia)  Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis

c. Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan).
3) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

2. Diagnosa II : Nyeri Kronis

a. Definisi
Pengalaman Sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
 Mengeluh nyeri  Tampak meringis
 Merasa depresi ( Tertekan)  Gelisah
 Tidak mampu menuntaskan
aktivitas
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Merasa Takut  Pola tidur berubah
 Waspada
 Anoreksia
 Bersifat protektif (Mis,posisi
menghidari nyeri)
 Berfokus pada diri sendiri

c . Penyebab
1. Kondisi dan muskuloskeletal kronis
2. Kerusakan sistem saraf
3. Penekana saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan
resptor
6. Gangguan imunitas (mis,Neuropati terkait HIV, virus varicella-
zoster
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja statis

d. Kondisi Klinis terkait

Kondisi kronis (mis, Arthritis reumatoid)
Infeksi
Cedera medula spinalis
Kondisi paca trauma
Tumor
C. Intervensi Keperawatan dan Rasional
a. Nyeri Akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada klien
selama 2X24 jam, diharapkan tingkat ansietasnya menurun dengan
 kriteria hasil :
1)Keluhan nyeri
2) Meringis
3) Sikap protektif
4) Gelisah
5) Kesulitan tidur

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri
 Observasi  Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik - Untukmengetahui lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri. kualitas dan intensitas nyeri dari
pasien.
- Identifikasi skala nyeri
- Untuk mengetahui tingkat nyeri
yang dirasakan pasien.
 Teraupetik
- Berikan tekhnik non farmakologis  Teraupetik
untuk mengurangi rasa nyeri - Mengurangi tingkat nyeri pasien/
(mis. Terapi pijat). mengalihkan pasien dari rasa
- Kontrol lingkungan yang nyerinya.
memperberat rasa nyeri (Mis. - Lingkungan yang nyaman bisa
Suhu ruangan, pencahayaan dan mengurangi rangsangan terhadap
kebisingan) nyeri.

 Edukasi
- Jelaskan strategi mengatasi  Edukasi
nyeri - Membantu pasien mengatasi saat
rasa nyeri muncul.
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Memudahkan pasien untuk
untuk mengurangi rasa nyeri.
mengotrol nyeri dengan cara
sederhana.
 Kolaborasi
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
- Mengurangi/ menghilangkan rasa
jika perlu. nyeri yang dirasakan pasien.

b. Nyeri Kronis
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2X24
jam, diharapkan pertukaran gas meningkat dengan Kriteria Hasil :
Keluhan nyeri menurun, Meringis menurun, Kesulitan tidur
menurun, Muntah menurun
Intervensi Keperawatan dan Rasional

Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri
 Observasi  Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat - Untuk mengetahui keadaan tubuh
energi, ketidakmampuan pasien
berkonsentrasi, atau gejala lain - Untuk memilih dan mencocokkan
yang mengganggu kemampuan teknik relaksasi yang cocok dengan
kronitif pasien mengetahui tingkat nyeri
yang dirasakan pasien.
- Identifikasi teknik relaksasi yang
- Untuk mengetahui respon alami
digunakan
tubuh klien ketika diberikan
- monitor respon terhadap
terapi tersebut
relaksasi tersebut
 Teraupetik  Teraupetik
- Ciptakan lingkungan yang tenang - Untuk membantu prose pelaksanaan
dan tanpa gangguan dengan relaksasi lebih efektif
pencahayaan dan suhu ruangan - Agar pasien dapat kembali
nyaman melakukannya sendiri
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur relaksasi
 Edukasi  Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan - Agar pasien tau dan paham apa yang
dan jenis relaksasi yang akan ia lakukan
digunakan - Agar pasien lebih bisa
- Jelaskan secara rinci intervensi mempersiapakan dirinya untuk
relaksasi yang dipilih melakuakn hal tersebut
- Anjurkan mengambil posisi - Agar pasien lebih rileks
nyaman - Agar pasien terlatih dan dapat
- Anjurkan Pasien untuk sering mengulanginya sendiri secara
mengulangi atau melatih teknik terus- menerus
yang dipilih - Agar pasien paham cara
- Demonstrasikan dan latih teknik melakukan relaksasi tersebbut
relaksasi
PATHWAY (Hirschsprung)
 DAFTAR PUSTAKA
Asmarajaya, AAGN. 2008. Kanker Kulit. Denpasar: SMF Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Djuanda, A (ed). 2011.
Budiono. (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan.
Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.Ader, R., 2007,
Psychoneuroimmunology, Edition 4 th, New York, Elsevier.
Carpenito, L. J. (2012). Buku Saku: Diagnosa Keperawatan, Edisi 10,
Alih Bahasa Yasmin Asih. Jakarta: EGC.
Partogi, Donna. 2008. Karsinoma Sel Basal. USU e-Repository. 2008:
6. Price dan Wilson. 2006. Pathofisiologi: konsep klinis proses-
proses penyakit Vol 2. Edisi ke-6. Jakarta: EGC.
Patima, Risnah, & Musdalifah. (2021). Buku Panduan Kegiatan
Mahasiswa Ners Angkatan XIX UIN Alauddin Makassar:
Keperawatan Dasar Profesi. Gowa: Tim Keperawatan Dasar Ners
Angkatan XIX UIN Alauddin Makassar.
Potter & Perry. (2010). Fundamental Of Nursing: Edisi 3. Jakarta: Salemba
Medika.
Rahayu, S., & Harnanto, A. M. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia II.
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Tarwoto, & Wartinah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan .
Edisi :4. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Protokol
penatalaksanaan kasus bedah onkologi 2003. Jakarta: PERABOI;
2010 .p. 147-52
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.
Uliyah, M., & Hidayat, A. A. (2021). Keperawatan Dasar 1 untuk
Pendidikan Vokasi. e-book keperawatan: Health Books Publishin