LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

DISUSUN UNTUK MEMENUHI PENUGASAN PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR

Oleh:
MUTIA HASNA NISRINA
NIM : 22632205

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Konsep Asuhan Keperawatan Dasar Oleh:

Nama : Mutia Hasna Nisrina
NIM : 22632205
Institusi : Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Untuk memenuhi tugas praktik Program Profesi Ners Stase Keperawatan

Dasar pada tanggal 04 Maret 2024 - 06 Maret 2024 di RSAU dr. EFRAM
HARSANA LANUD ISWAHJUDI.

Penyusun

(Mutia Hasna Nisrina)

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

................................................ Sulistyo Andarmoyo, S.Kep. Ns., M.Kes., PhD.

NIDN: 0715127903
 GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

A. DEFINISI NYERI

‘The International Association for the Study of Pain (IASP) (1986)

memformulasikan definisi nyeri sebagai “an unpleasant sensory and

emotional experience associated with actual or potential tissue damage or

is described in terms of such damage”. Berdasarkan defínisi tersebut maka

pengalaman nyeri melibatkan fenomena sensori, emosional dan juga

kognitif. Nyeri merupakan fenomena yang multidimensional.Dimensi-

dirnensi ini meliputi: dimensi fisiologi. sensori, afektif,kognitif, dan

behavior (perilaku). Ditambah dengan dimensi sosial kultural sebagai

dimensi keenam dalam multidimensional dan fenomena nyeri. Keenam

dimensi dan fenomena nyeri ini saling berhubungan, berinteraksi dan

dinamis (Dewi, 2021)

Nyeri adalah perasaan sensoris dan emosional yang tidak nyaman,

berkaitan dengan (ancaman) kerusakan jaringan. Keadaan psikis sangat

memengaruhi nyeri, misalnya emosi dapat menimbulkan sakit(kepala) atau

memperhebatnya, tetapi dapat pula menghindarkan sensasi rangsangan

nyeri. Nyeri merupakan suatu perasaan subjectif pribadi dan ambang

toleransi nyeri setiap orang berbeda. (Tjay & rahardja, 2007)

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak

menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda

pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang
 tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang

dialaminya. (Asmadi, 2008)

B. KLASIFIKASI NYERI

a. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan

cepat menghilang, tidak melebihi enam bulan, serta ditandai

dengan adanya peningkatan tegangan otot.

2. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,

biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dan

enam bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah

nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

(Asmadi, 2008)

Tabel berikut ini menunjukkan pembagian nyeri ke dalam

beberapa kategori ditinjau dan sifat terjadinya, di antaranya nyeri

tertusuk dan nyeri terbakar.

KARAKTERLSTIK NYERI AKUT NYERI KRONIS

Pengalaman Suatu kejadian. Suatu situasi, status
eksistensi
Sumber Sebab eksternal atau pengobatan yang
Tidak diketahui atau terlalu
penyakit dan dalam. lama.

Serangan Mendadak. Bisa mendadak,

berkembang, dan
terselubung.
Waktu Sampai enam bulan. Lebih dan enam bulan
sampai bertahun-
tahun.
 Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit
. diketahui dengan dibedakan
pasti intensitasnya,
sehingga sulit
dievaluasi
(perubahan perasaan)
Gejala-gejala kiinis Pola respons yang Pola respons yang
khas dengan gejala bervariasi, sedikit
yang lebih jelas gejala-gejala
(adaptasi)
Pola Terbatas Berlangsung terus
sehingga dapat
bervariasi.
Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat
. setelah beberapa saat. setelah beberapa saat
(Asmadi, 2008)

b. Nyeri berdasarkan sifatnya

1. Incidental pain : Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu

menghilang

2. Steady pain : Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan

dalam waktu yang lama

3. Paroxymal pain : Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi

dan kuat sekali. Nyeri tersebut menetap ± 10-15 menit, lalu

menghilang, kemudian timbul lagi.

c. Nyeri berdasarkan berat ringannya :

1. Nyeri Ringan : Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini,

seseorang bias menjalankan aktivitasnya seperti biasa. (tidak

mengganggu aktivitas)

2. Nyeri Sedang : Nyeri dengan intensitas sedang \ menimbulkan

reaksi (fisiologis maupun psikologis)

 3. Nyeri Berat : Nyeri dengan intensitas yang tinggi. Pada nyeri ini,

seseorang sudah dapatmelakukan aktivitas karena nyeri tersebut

sudah tidak dapat dikendalikan oleh orang yang mengalaminya.

Penggunaan obat analgesic dapat membantu pada nyeri ini.

(Asmadi, 2008)

C. ETIOLOGI NYERI

1. Mekanis

a) Trauma jaringan tubuh -› kerusakan jaringan, iritasi langsung pada

reseptor nyeri, peradangan

b) Perubahan dalam jaringan misal: oedema -› pemekaan pada

reseptor nyeri bradikinin -› merangsang reseptor nyeri

c) Sumbatan pada saluran tubuh -› distensi lumen saluran

d) Kejang otot -› rangsangan pada reseptor nyeri

e) Tumor -› penekanan pada reseptor nyeri iritasi pada ujung – ujung

saraf

2. Thermis

a) Panas/dingin yang berlebihan missal : luka bakar -› kerusakan

jaringan merangsang thermo sensitive reseptor nyeri

3. Kimia

a) Iskemia jaringan mis: blok pada arteri coronary -› rangsangan pada

reseptor karena tertumpunya asam laktat/bradikinin dijaringan

 b) Kejang otot -› sekunder dari rangsangan mekanis menyebabkan

iskemia jaringan

D. FISIOLOGI NYERI

Munculnya nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya

rangsangan.Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan

ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit mielin yang tersebar

pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri,

hati, dan kantong empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons

akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa

kimiawi, termal, listrik, atau mekanis. Stimulasi oleh zat kimiawi di

antaranya seperti histamin, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam

asam seperti adanya asam lambung yang meningkat pada gastritis atau

stimulasi yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan.

Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut

ditransmisikan berupa impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang

oleh dua jenis serabut, yaitu serabut A (delta) yang bermielin rapat dan

serabut lamban (serabut C). Impuls-impuls yang ditransmisikan oleh

serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut

C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root)

serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn tersebut terdiri atas beberapa

lapisan atau lamina yang saling bertautan. Di antara lapisan dua dan tiga

membentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.

 Kemudian, impuls nycri menyebcrangi sumsum tulang belakang

pada intemeuron dan bersambung kejalur spinal asendens yang paling

utama, yaitujalur spirìothalamictract (STT) atau jalur spinothalamus dan

spirtoreticu lar tract (SRT) yang membawa informasi mengenai sifat dan

lokasi nyeri. Dan proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya

nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur rioriopiate. Jalur opiate ditandai oleh

pertemuan reseptor pada otak yang terdini atas jalur spinal desendens dan

talamus, yang melalui otak tengah dan medula, ke tanduk dorsal sumsum

tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor impuls supresif.

Serotonin merupakan neurotransmiter dalam impuls supresif. Sistem

supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh

serabut A. Jalur nonopiate merupakan jalur desenden yang tidak

memberikan respons terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui

mekanismenya.
 E. PATHWAY

Panas atau Iskemia Trauma sel, Kejang otot Perubahan

dingin yang jaringan infeksi dalam jaringan
berlebihan misalnya
Kerusakan oedem
Kerusakan Blok pada
arteri coronary pada sel
jaringan Pemekaan pada
Pelepasan mediator reseptor nyeri
Merangsang nyeri (Histamin, bradikinin
thermo bradikinin,
sensitive prostaglandin,
reseptor serotonin, ion

Merangsang nosiseptor

Dihantarkan serabut tipe

A, Serabut tipe c

Medulla spinalis

Hipotalamus, thalamus dan sistem limbik

Otak (kortrks somasensorik)

Persepsi nyeri
 Nyeri

Nyeri pada
ekstrimitas

Nafsu makan Gangguan

Intoleransi
menurun mobilitas fisik Gangguan
aktivitas
rasa nyaman
Deficit Ansietas Risiko
perawatan ketidak
Intake berkurang
diri Stress berday
berle- Gangguan
aan pola tidur
bihan
Risiko Pengabaian
Deficit
keetidakseimbangan perawatan diri
nutrisi kurang dari diri
kebutuhan berpakaian
Ketidakefektifan
Deficit pemeliharaan
kurus Risiko perawatan kesehatan
keterlambatan diri
pertumbuhan mandi
dan
perkembangan

Risiko
harga diri
rendah
situasional
F. TANDA DAN GEJALA

1. Gangguan tidur

2. Posisi menghindari nyeri

3. Gerakan menghindari nyeri

4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5. Perubahan nafsu makan

6. Tekanan darah meningkat

7. Nadi meningkat

8. Pernafasan meningkat

9. Depresi, frustasi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di

abdomen

2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya

4. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah

yang pecah di otak

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya

ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, dan kelelahan

2. Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan tekhnik – tekhnik

berikut ini :

a) Teknik latihan pengalihan

1) Menonton televisi

2) Berbincang – bincang dengan orang lain

3) Mendegarkan music

b) Teknik relaksasi : Menganjurkan pasien untuk menarik napas

dalam dan mengisi paru – paru dengan udara, menghembuskannya

secara perlahan, melemaskan otot – otot tangan, kaki, perut, dan

punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus

berkonsentrasi hingga didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.

(Asmadi, 2008)

c) Stimulasi kulit

1) Menggosok dengan halus pada daerah nyeri

2) Menggosok punggung

3) Menggompres dengan air hangat atau dingin

4) Memijat dengan air mengalir

3. Pemberian obat analgesic

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri karena

obat ini memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi

dengan cara mengurangi kortikal terhadap nyeri. Walaupun analgesic

dapat menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat dan dokter masih

cenderung tidak melakukan upaya analgesic dalam penanganan nyeri

 karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran

klien akan mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan

kesalahan dalam menggunakan analgetik narkotik, dan pemberian

obat yang kurang dari yang diresepkan. Ada 3 jenis analgetik, yakni :

1) Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

2) Analgesik narkotik atau opiate

3) Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik

4. Pemberian stimulator listrik

Yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus nyeri dengan

stimulus yang dirasakan. Bentuk stimulator metode stimulus listrik

meliputi : Transcutaneus electrical stimulator (TENS), digunakan

untuk mengendalikan stimulus manual daerah nyeri tertentu dengan

menempatkan beberapa electrode diluar.

a) Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan

alat stimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang

diimplan dibawah kulit dengantransistor timah penerima yang

dimasukkan kedalam kulit pada daerah epidural dan columna

vertebrae.

b) Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus

alat penerimatransistor dicangkok melalui kantung kulit

intraclavicula atau abdomen, yaitu electrode ditanam melalui

pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakan.

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN NYERI

A. PENGKAJIAN

1. Identitas : Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur,

jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan

diagnosa m edis.

2. Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk

mencari bantuan

b) Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang

c) Riwayat penyakit dahulu

d) Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau

sudah pernah

e) Riwayat kesehatan keluarga

f) Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak

menular

g) Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas

nyeri, kualitas, dan waktu serangan.

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya

riwayat nyeri, keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri,

kualitas dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara

PQRST :
 P (pain), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri,

Q (quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat,

R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri,

S (severity) adalah keparahan atau itensitas nyeri,

T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien

melalui skala nyeri berikut:

1) A pain intensity scale

2) Wong beker face rating scale

3. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan,

minum, eleminasi, gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri,

 pengaturan suhu, rasa aman dan nyaman, sosialisasi dan komunikasi,

prestasi dan produktivitas, pengetahuan, rekreasi dan ibadah.

4. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan Umum : Keadaan umum meliputi: kesan umum,

kesadaran, postur tubuh, warna kulit, turgor kulit, dan kebersihan

diri.

b) Gejala Kardinal : Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan

darah, dan respirasi

c) Keadaan Fisik : Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala

sampai ekstremitas bawah.

1) Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan

umum, keadekuatan sirkulasi sitemik, pola pernapasan,

gerakan dinding dada.

2) Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan

jaringan payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer,

temperatur kulit, warna, dan pengisian kapiler.

3) Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru,

atau kerja diafragma.

4) Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta

bunyi gesekan, atau suara napas tambahan.

B. DIAGNOSA
 Terdapat beberapa diagosis yang berhubungan dengan masalah nyeri,

diantaranya :

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis, kimia, fisik atau psikologis.

D.0077

2. Nyeri kronis. D.0078

3. Gangguan mobilitas b.d nyeri pada ekstremitas. D0054

4. Kurangnya perawatan diri b.d ketidakmampuan menggerakkan tangan

yang disebabkan oleh nyeri persendian. (defisit perawatan diri D.0109)

5. Cemas b.d ancaman peningkatan nyeri.(Ansietas D.0080)

C. INTERVENSI

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan A Pemberian analgesik (I.08243)
agen cedera tindakan Observasi
biologis, kimia, keperawatan 1) Identifikasi karakteristik
fisik atau selama .... X.... nyeri (mis. pencetus, pereda,
psikologis. jam, maka nyeri kualitas, lokasi, intensitas,
D.0077 akut menurun frekuensi, durasi)
dengan kriteria 2) Identifikasi riwayat alergi
hasil : obat
1) Tidak mengeluh 3) Identifikasi kesesuaian jenis
nyeri analgesik (mis. narkotika,
2) Tidak meringis non-narkotika, atau NSAID)
3) Tidak bersikap dengan tingkat keparahan
protektif nyeri
4) Tidak gelisah 4) Monitor tanda-tanda vital
5) Tidak sebelum dan sesudah
mengalami pemberian analgesik
kesulitan tidur 5) Monitor efektifitas analgesik
6) Frekuensi nadi Terapeutik
membaik 1) Diskusikan jenis analgesik
7) Tekanan darah yang disukai untuk mencapai
membaik analgesia optimal
8) Melaporkan 2) Pertimbangkan pengguanaan
nyeri infus kontinu, atau bolus
terkontrol oploid untuk
9) Kemampuan mempertahankan kadar dalam
mengenali onset serum
nyeri 3) Tetapkan target efektifitas
meningkat analgesik untuk mengoptimalkan
10) Kemampuan respons pasien
mengenali 4) Dokumentasikan respons
penyebab terhadap efek analgesik dan
nyeri meningkat efek yang tidak diinginkan
11) Kemampuan Edukasi
menggunakan 1) Jelaskan efek terapi dan efek
teknik samping obat
non-farmakologis Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

B. Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi
1) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non
verbal
4) Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9) Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1) Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
 terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
Analgetik
2 Nyeri kronis. Setelah dilakukan
D.0078 tindakan 1. MENEJEMEN NYERI (I. 08238)
keperawatan Observasi
selama .... X....  lokasi, karakteristik, durasi,
jam, maka Skala frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri kronis nyeri
menurun dengan  Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil :  Identifikasi respon nyeri non
1) Tidak mengeluh verbal
nyeri  Identifikasi faktor yang
2) Tidak meringis memperberat dan memperingan
3) Tidak bersikap nyeri
protektif  Identifikasi pengetahuan dan
4) Tidak gelisah keyakinan tentang nyeri
5) Tidak  Identifikasi pengaruh budaya
mengalami terhadap respon nyeri
kesulitan tidur
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
6) Frekuensi nadi kualitas hidup
membaik  Monitor keberhasilan terapi
7) Tekanan darah komplementer yang sudah
membaik diberikan
8) Melaporkan  Monitor efek samping
nyeri penggunaan analgetik
terkontrol Terapeutik
9) Kemampuan  Berikan teknik nonfarmakologis
mengenali onset untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri (mis. TENS, hypnosis,
meningkat akupresur, terapi musik,
10) Kemampuan biofeedback, terapi pijat, aroma
mengenali terapi, teknik imajinasi
penyebab terbimbing, kompres
nyeri meningkat hangat/dingin, terapi bermain)
11) Kemampuan  Kontrol lingkungan yang
menggunakan memperberat rasa nyeri (mis.
teknik Suhu ruangan, pencahayaan,
non-farmakologis kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2. PERAWATAN KENYAMANAN
(I.08245)
Observasi
 Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan
 Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaannya
  Identifikasi masalah emosional
dan spiritual
Terapeutik
 Berikan posiis yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau
hangat
 Ciptakan lingkungan yang
nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnotis
 Dukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi
 Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi
Edukasi
 Jelaskna mnegenai kondisi dan
pilihan terapi/ pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan latihan pernafasan
 Ajarkan tehnik distraksi dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi
 Kolaborsi pemberian analgesic,
antipruritis, anthihistamin, jika
perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan
mobilitas b.d tindakan INTERVENSI KEPERAWATAN
nyeri pada keperawatan 1. DUKUNGAN AMBULASI (1.06171)
ekstremitas. selama .... X.... Observasi
D0054 jam, maka  Identifikasi adanya nyeri atau
Gangguan keluhan fisik lainnya
mobilitas menurun  Identifikasi toleransi fisik
dengan kriteria melakukan ambulasi
hasil :  Monitor frekuensi jantung dan
 Pergerakan tekanan darah sebelum memulai
eksremitas ambulasi
meningkat (5)  Monitor kondisi umum selama
 Nyeri melakukan ambulasi
menurun Terapeutik
(5)  Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Kecemasan dengan alat bantu (mis. tongkat,
menurun kruk)
(5)  Fasilitasi melakukan mobilisasi
 Gerakan fisik, jika perlu
 terbatas  Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
(5) meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi
dini
 Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
4. Kurangnya Setelah dilakukan
perawatan diri tindakan Dukungan perawatan diri : mandi
b.d keperawatan 1. Observasi
ketidakmampua selama .... X.... a. Identifikasi usia dan budayadalam
n jam, maka membantu
menggerakkan perawatan diri kepersihan diri
tangan yang meningkat dengan b. Identifikasi jenis bantuanyang
disebabkan kriteria hasil : dibutuhkan
oleh nyeri Kemampuan c. Monitor kebersihantubuh
persendian. mandi d. Monitor integritaskulit
(defisit meningkat 2. Terapeutik
perawatan diri 2) Mempertahan a. Sediakan peralatanmandi
D.0109) kan b. Sediakan lingkungan yang amandan
kebersihan diri nyaman
meningkat c. Fasilitasi mandi sesuaikebutuhan
d. Pertahankan kebiasaan kebersihandiri
e. Berikan bantuan sesuaitingkat
kemandirian
3. Edukasi
a. Jelaskan manfaat mandi dandampak
tidak mandi terhadapkesehatan
b. Ajarkan kepada
keluargacaramemandikan pasien (jika
perlu)
5. Cemas b.d Setelah dilakukan
ancaman tindakan A. DUKUNGAN EMOSIONAL
peningkatan keperawatan (1.09256)
nyeri.(Ansietas selama .... X.... Observasi
D.0080) jam, maka ansietas  Identifikasi fungsi marah,
menurun dengan frustasi, dan amuk bagi pasien
kriteria hasil :  Identifikasi hal yang telah
Utama : memicu emosi
a) Tingkat ansietas Terapeutik
tambahan:  Fasilitasi mengungkapkan
– Dukungan perasaan cemas, marah, atau
sosial sedih
– Harga diri  Buat pernyataan suportif atau
– Kesadaran empati selama fase berduka
diri  Lakukan sentuhan untuk
– Kontrol diri memberikan dukungan (mis.
– Proses merangkul, menepuk-nepuk)
infomasi  Tetap bersama pasien dan
b) Status kognitif pastikan keamanan selama
– Tingkat ansietas, jika perlu
agitasi  Kurangi tuntutan berfikir saat
– Tingkat sakit atau lelah
pengetahuan Edukasi
 Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah atau
malu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.
ansietas, marah, sedih)
 Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon
yang biasa digunakan
 Ajarkan penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
 Kolaborasi
 Rujuk untuk konseling, jika perlu
B. PROMOSI HARAPAN (I.09307)
Observasi
 Identivikasi harapan pasien dan
keluarga dalam pencapaian hidup
Terapiutik
 Sadarkan bahwa kondisi yang
dialami memiliki nilai penting
 Pandu mengingat kembali
kenangan yang menyenangkan
 Libatkan pasien secara aktif
dalam perawatan
 Kembngkan rencana perawatan
yang melibatkan tingkat
pencapaian tujuan sederhana
sampai dengan kompleks
 Berikan kesempatan kepda
 pasien dan keluarga terlibat
dengan dukungan kelompok
 Ciptakan lingkungan yang
memudahakan mempraktekan
kebutuhan sepiritual
Edukasi
 Anjurkan mengungkaokan
perasaanterhadap kondisi dengan
realistis
 Anjurkan mempertahankan
hubungan(mis. menyebutkan
nama orang yang dicintai)
 Anjurkan mempertahankan
hubungan terapeutik dengan
orang lain
 Latih menyusun tujuan sesuai
harapan
 Latih cara mengembangakn
sepiritual diri
 Latih cara mengenang dan
minikmati masa lalu (mis.
prestasi, pengalaman )

D. IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat

melaksanakan rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan

sebelumnya. Berdasarkan terminologi SIKI, implementasi terdiri atas

melakukan dan mendokumentasikan yang merupakan tindakan khusus

yang digunakan untuk melaksanakan intervensi. (Tim POKJA SIKI DPP

PPNI, 2018)

E. EVALUASI

Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

yaitu S (Subjektif) dimana perawat menemui keluhan pasien yang masih

dirasakan setelah diakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data

yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara

langsung pada pasien dan yang dirasakan pasien setelah tindakan

keperawatan, A (Assesment) yaitu interpretasi makna data subjektif dan

objektif untuk menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dalam

rencana keperawatan tercapai. Dapat dikatakan tujuan tercapai apabila

pasien mampu menunjukkan perilaku sesuai kondisi yang ditetapkan pada

tujuan, sebagian tercapai apabila perilaku pasien tidak seluruhnya tercapai

sesuai dengan tujuan, sedangkan tidak tercapai apabila pasien tidak

mampu menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan, dan

yang terakhir adalah planning (P) merupakan rencana tindakan

berdasarkan analisis. Jika tujuan telah dicapai, maka perawat akan

menghentikan rencana dan apabila belum tercapai, perawat akan

melakukan modifikasi rencana untuk melanjutkan rencana keperawatan

pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Prosedurni Keperawutan: Konscp Dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Dewi, R. (2021). Teknik Relaksasi 5 Jari Terhadap Kualitas Tidur,Fatique,Dan

Nyeri Pada Pasein Kanker Payudara. Yogyakarta: Deepublish Publisher.

Tim Pokja Siki Dpp Ppni. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Jakarta Selatan: Dpp Ppni.

Tjay, T. H., & Rahardja, K. (2007). Obat-Obat Penting Kasiat. Penggunaan Dan

Eiek-Tfek Sampingnya Edisi Ke Vii. Jakarta: Pt Elex Media Komputindo.