LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN NYERI

NAMA : Sri Muryani

NIM : 202114137

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHAT

AN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA 2021/2022
 BAB I
TINJAUAN TEORI

1. Konsep Fisiologi
Fisiologi nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang di
sebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses komponen yang
nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang k
uat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri)
2. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat san
gat subyektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala maupun tingkata
nnya, dan hanya orang tersebut yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yan
g dialaminya (Ayuni Rahmawati, A.2021). 
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi ketidaknyaman dala
m respons suatu rangsangan yang tidak menyenangkan (Lynda Juall, 2013).
Nyeri adalah Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional ya
ng muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan ad
anya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai be
rat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi k
urang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional).
3. Karakteristik

Karakteristik Nyeri akut Nyeri Kronik

Pengalaman Suatu kejadian Suatu situasi, status eksiste
nsi
Sumber Sebab eksternal atau penya Tidak diketahui pengobata
kit dalam n yang terlalu lama
Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkemban
g, dan terselubung
Intensitas Ringan – berat Ringan – berat
Waktu Sampai enam bulan Lebih dari enam bulan, sa
 mpai bertahun-tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak diketah Daerah sulit dibedakan inte
ui dengan pasti nsitasnya, sehingga sulit di
evaluasi (perubahan perasa
an)
Gejala gejala klinis Pola respon yang khas den Pola respons bervariasi, sed
gan gejala yang lebih jelas ikit gejala- gejala (adatasi)
Pola Terbatas Berlangsung terus sehingga
dapat bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang setela Penderitaan meningkat sete
h beberapa saat lah beberapa hari
Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker, neuralgia trig
eminal
Sumber : Brunner dan Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed 8. (t
erjemahan). Jakarta : EGC
4. Factor factor yang mempengaruhi
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adal
ah :
a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-
anak dan lansia. Pasien berusia lanjut memiliki resiko tinggi mengalami situasi yan
g membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit degeneratif
b. Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap ba
hwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak
perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria da
n wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri.

c. Makna nyeri
 Makna nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri merupakan negatif, seperti membahayakan,merusak dan lain-lain. Keadaan ini
dipengaruhi oleh berbagai factor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosíal b
udaya, lingkungan, dan pengalaman.
d. Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sngat subyektif tempatnya pada korteks
(pada fungsi evaluative kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh factor yang dapat m
emicu stimulasi nociceptor.
e. Ansietas Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tapi nyeri juga dapat men
imbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian ma
ka dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius.
f. Keletihan Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menuru
nkan kemampuan koping sehingga meningkatkan prsepsi nyeri.
g. Toleransi nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Factor yang dapat mempeng
aruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan
atau garukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan lain sebagainya. Se
dangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan,
cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dan lan-lain.
h. Reaksi terhadap nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang t
erhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhioleh beberapa factor, seper
ti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan soc
ial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut,cemas, usia dan lain- lain.
i. Dukungan keluarga dan sosial Kehadiran orang-orang yang terdekat pada pasien da
n bagaimana sikap mereka terhadap pasien mempengaruhi respon nyeri. Pasien den
gan nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap d
irasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesiapan dan ke
takutan. (Ratnasari, 2012)

5. Tahapan tahapan
 Proses terjadinya nyeri terdiri dari 4 fase :
a. Transduksi
Merupakan proses dimana dimana suatu stimuli nyeri dirubah menjadi suatu aktifitas
listrik yang diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekana
n) ,suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).
b. Transmisi
Merupakan prooses penyampain implus nyeri dari nosisseptor saraf perifer melewati
kornu dorsalis ,dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi sepanjang akson berla
ngsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinaps me
lewati neurotransmitter.
c. Modulans
Adalah proses pengendalian internal oleh system saraf,dapat meningkatkan atau men
gurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi melalui system analgesia endogen
yang melibatkan bermacam-macam neurotransmitter antara lain endorphin yang dike
luarkan oleh sel otak dan neuron di spinalis. Impuls ini bermula dari area periaquadu
ctuagrey (PAG) dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingk
at spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medulla spinalis atau su
praspinalis.
d. Persepsi
Persepsi adalah hasil rekontruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri yang diter
ima. Rekontruksi merupakan hasil interaksi system saraf sensori, informasi kognitif
(korteks serebri) dan pengalaman emosional . persepsi menentukan berat ringannya n
yeri yang dirasakan .( Mubarok,2008)
6. Masalah / gangguan yang timbul pada kebutuhan dasar manusia
a. Nyeri Akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atauintervensi bedah
dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitasbervariasi dari berat sampai ringan.
Fungsi nyeri ini adalah sebagaipemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit
yang akan datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensimedis,
setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
 b. Nyeri Kroniks
berlangsung lebih lama daipada nyeri akut, intensitasnya bervariasi, biasanya berlang
sung lebih dari 6 bulan. Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis sangat berbeda
dengan yang diperlihatkan oleh nyeri akut. Tanda-tanda vitas seringkali dalam batas nor
mal dan tidak disertai dilatasi pupil. Mubarak (2007).
7. Pengkajian pada kebutuhan dasar manusia
Pengkajian nyeri PQRST :
1. Provokatif
Apa kira-kira penyebab timbul rasa nyeri? Apakah karena terkena benturan atau p
enyebab yang lain.
2. Quality
Seberapa berat keluhan nyeri terasa? Bagaimana rasanya? Seberapa sering terjadi
nya? Seperti tertusuk-tusuk, tertekan atau tertimpa benda berat, diiris- iris, dan lai
n-lain.
3. Regional Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
a. Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b. Lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien, sedangk
an nyeri yang timbul dari bagian dalam lebih dirasakan secara umum.Nyeri da
pat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi :
- Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
- Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
- Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilo
kalisir.
- Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari a
rea rangsang nyeri.
4. Skala
Skala kegawatan atau keparahan nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
 a. FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
pengukurannyeri pada anak atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien
anak yang tidakdapat di nilai dengan skala lain.

0 1 2
Face = wajah Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih
perubahan berkerut, sering,
ekspresi (senyum) menarik diri, tangan
tidak tertarik mengepal,
menggigil,
gemetar
Legs = Posisi normal atau Tidak Mengejang/
tungkai Relaksasi nyama tungkaidinaikkan
n, ke atas
gelisah, tegang
Activity= Posisi nyaman dan Menggeliat, Posisi badan
Aktivitas normal, gerakan tegang, badan melengkung,
ringan bolak balik, kaku atau
bergerak menghentak tiba
 pelan, terjaga tiba, tegang,
dari tidur menggesekkan
badan
Cry = Tidak Mengerang, Menangis keras
Tangisan menangis/merintih merengek, menjerit,
(posisi terjaga kadangkala mengerang,
atau tertidur menangis, terisak,
pulas) rewel menangis rewel
setiap saat
Consolability Tenang, Minta Tidak nyaman dan
relaks, dipeluk tidak ada
ingin bermain , kontak mata
rewel

Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri dengan
skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.

b. pengukuran nyeri pada dewasa

Keterangan

Skala Keterangan
0 tidak nyeri Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan, secara obyektif klien da
pat berkomunikasi dengan baik
4-6 Nyeri sedang, secara obyektif klien
mendesis, menyeringai, dapat menunj
ukkan lokasi nyeri, dapat mendeskrip
sikannya, dapat mengikuti perintah d
engan baik
7-9 Nyeri berat, obyektif klien terkadang
tidak dapat mengikuti perintah secara
tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tida
k dapat mendeskripsikannya, tidak da
pat diatasi dengan alih posisi nafas pa
njang dan distraksi.
10 Nyeri sangat berat, pasien sudah tida
k mampu lagi berinteraksi dengan ora
ng lain
c. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Assessment nyeri

Ekspresi Wajah tenang, ekspresi netral

wajah Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negatif)
0 – Otot relaks
1 – Meringis
Tangisan Tenang, tidak menangis
0 – Tidak menangis Mengerang lemah intermiten
1 – Merengek Menangis kencang, melengking terus menerus
2 – Menangiskeras (catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi
diintubasi)
Pola napas Bernapas biasa
0 – Relaks Terikan ireguler, lebih cepat disbanding biasa, menahan
1 – Perubahannafas napas,
Tersedak
Tungkai Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa Tegang
0 – Relaks kaku
1 – Fleksi / Ekstensi
Tingkat Tenang tidur lelap atau bangun Sadar atau
kesadaran gelisah
0 – Tidur / Bangun
1 - Gelisah
Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid
 5. Time
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai dirasakan? Seberapa sering keluhan terjadi ?
apakah secara mendadak atau bertahap? Akut atau kronis? Nyeri

a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dansituasi tersebut
dengankata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantuperawt memahami
makna nyeribagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap
aspek, antara lain :
1) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area
nyerinya . Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambartubuh. Klien
biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Inisangat bermanfaat,
terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
2) Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah danterpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering
digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidaknyeri sama
sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yangdirasakan klien.
3) Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuktusuk”.Perawat
perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untukmenggambarkan nyerinya
sebab informasi yang akurat dapat berpengaruhbesar pada diagnosis dan etiologi
nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
4) Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau
interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapannyeri dimulai, berapa
lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dankapan nyeri terakhir kali
muncul.
 5) Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh:
aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada.Selain itu, faktor
lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangatpanas), stresor fisik dan
emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
6) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh awtan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
7) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitasharian klien akan
akan membantu perawat memahami persepsi klien tentangnyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur,nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpesonal, hubunganpernikahan, aktivitas di rumah,
aktivitas waktu seggang serta statusemosional.
8) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri.
Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau
pengaruh agama/budaya.
9) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat
dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktorlainnya. Perawat
perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal
pada diri klien.
b. Observasi respons perilaku dan fisiologis
1. Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya :
a. Ekspresi wajah:

- Menutup mata rapat-rapat

 - Membuka mata lebar-lebar
- Menggigit bibir bawah
b Vokalisasi :
- Menangis
- Berteriak
c Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa
tujuan yang jelas):
- Menendang-nendang
- Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
2. respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri.
Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:
- Peningkatan tekanan darah
- Nadi dan pernapasan
- Diaforesis
- Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.Akan tetapi, jika
nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis
tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting
bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan
indikator yang buruk untuk nyeri.

8. Diagnose keperawatan terkait

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri
9. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Intervensi

1 Nyeri Akut b.d agen cidera fisik - Kaji skala nyeri
(0142) - Beriakan terapi pijat (foot massage
therapy)
- Edukasi teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasikan dengan dokter
pemberian obat analgetik
2 Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri - Kaji ttv
- Berikan pasien posisi yang nyaman
- Anjurkan pasien untuk melakukan
mobil sasi dini
- Kolaborasikan dengan keluarga
untuk membantu pasien dala
melakukan pergerakan
 DAFTAR PUSTAKA

Ayuni Rahmawati, A. (2021). ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POSTPARTUM

NORMAL DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN FISIOLOG
IS: NYERI DAN KENYAMANAN (Doctoral dissertation, Universitas Kusuma
Husada Surakarta).
Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 13. (terjemahan). Jakarta:
Kedokteran EGC.
Ratnasari. 2012 Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia Rasa Nyaman "Nyer
i". Yogyakarta
Brunner dan Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed 8.. Jakarta :
EGC
Mubarak (2008). Promosi Kesehatan sebuah penanganan proses belajar mengajar
dalam

pendidikan, Yogyakarta:Graha Ilmu

http://eprints.undip.ac.id/47884/3/BAB_II_KTI_-_Tufiqurachman.pdf (diakses pada
21-10-2021)
https://id.scribed.com/doc/54701895/LP-NYERI (diakses pada 21-10-2021)
 BAB II
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.R
Umur : 27 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ bangsan : Indonesia
Pendidikan : S1 teknik informatika
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pundenarum Rt 01/Rw 06 Bilolima , Karangawen, Demak
Diagnose medis : KPD (Ketuban Pecah Dini)
No RM : 162XXXX
Tanggal masuk : 18 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 19 oktober 2021
Jam Pengkajian : 09.30 wib
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 28 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
c. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah bekas oprasi .
Riwayat kesehatan
  Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir,kr
am,nyeri pada perut,hilang timbul.kemudian pasien di observasi ,lalu
pada 18 oktober 2021 jam 21.00 wib dilakukan tindakan oprasi setelah
oprasi pasien dipindahkan ke ruang An Nur, Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut bawah bekas oprasi dengan sekala 6 , nyeri terus
menerus,nyeri seperti tertekan, badan lemas,kaki kanan dan kiri sulit di
gerakkan, pinggul terasa sakit, pasien tampak berbaring di tempat tidur.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaktakan belum pernah dirawat di RS, pasien baru pertama ka
li melalukan oprasi kelahiran anak pertama. .
 Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun, menular dan tid
ak ada yang menderita penyakit menahun.
d. Pola kebiasaan sehari-hari
 Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling
penting dan perlu di jaga
Setelah sakit : pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling
penting dan perlu di jaga
 Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien megatakan makan,3x sehari dengan sayur dan
lauk habis dalam cukup porsi, minum 2 liter perhari
Setelah sakit : pasien mengatakan makan 3xsehari sesuai dengan menu
yang diberikan rs habis ½ porsi, minum 4 gelas per hari.
 Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan bab lancar 1xsehari setelah bangun
tidur , diwaktu pagi hari , bak kurang lebih 6 kali dalam sehari, urine
jernih, berbau khas.
 Setelah sakit : pasien mengatakan sudah bak 2 kali setelah di lakukan
tinddakan oprasi, sudah bab 1 kali.
 Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat tidur siang 1- 2 jam setealah
sholat duhur, tidur malam mulali tidur jam 20.00 8 jam tidur.
Setelah sakit : pasien mengatakan bisa tidur siang 1 jam , tidur malam
kadang kadang bangun 6 jam tidur
 Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat melaukan tanpa gangguan
aktivitas sama sekali
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian dan berdandan √

Mobilisasi ditempat tidur √

Pindah √
Ambulansi √
Makan / minum √

Saat sakit : pasien mengatakan minta bantuan keluarga dalam

merlakukan aktivitasnya .
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian dan berdandan √

Mobilisasi ditempat tidur √

Pindah √
Ambulansi √
 Makan / minum √

Keterangan :
0 : mandiri
1: dibantu
2 : perlu bantuan
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung
 Pola kognitif
Sebelum sakit : pasien sudah tahu jika akan dilakukan tindaka oprasi
karena sudah di beri tahu dokter
Saat sakit : pasien mengatakan nyeri setelah dilakukan tindakan oprasi
pasien nyeri pada bagian bekas oprasi.
 Pola hubungan pasien
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan nya dengan keluarga baik
baik saja , dengan masyarakat juga baik
Saat sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan
masyarakat tetap baik.
 Pola seksual dan reproduksi
Sebelm sakit : pasien mengatakan puas dengan seksualitasnya pasien
hamil anak pertama
saat sakit : pasien mengatakan melahirkan anak pertamana berjenis
kelamin laki laki.
 Pola konsep diri
1). Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua anggota
tubuhnya
2). Harga Diri : Pasien mengatakan dirumah ia dihargai sebagai istri dari
suaminya
3) Ideal diri : Pasien mengatakan ingin enjadi ibu dari anak anak nya
yang dapat memberikan motivasi dan penyemangat bagi anak anak
nya.
 4) Identitas diri : Pasien mengaku bahwa ia berjenis kelamin perempuan
5) peran diri : pasien mengatakan dirumah ia menjadi ibu rumah tangga
dan berberan sebagai istri
 Pola koping dan toleransi stress
Pasien mengatakan ketika dia punya masalah ia selalu menceritakan
masalahnya kepada suami dan ibunya.
 Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam sholat 5 waktu,
sering berdoa kepada sang pencipta.
Saat sakit : pasien mengatakan menjalankan ibadah 5 waktu di atas
tempat tidur.

e. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,5%
RR : 20 x/menit
 BB/TB : 66
f. Pemeriksaan sistematis
1. Pemeriksaan kepala
- Rambut : lurus , hitam, kulit kepala tidak ada ketombe, berminyak
- Mata : pupil isokor, sclera ikterik, konjungtiva pucat
- Hidung : tidak ada polip , bentuk hidung simetris
- Teliga : ada sedkit serumen , tidak ada eainan telinga
- Mulut : mukosa bibir kering
2. Pemeriksaan leher
Tidak ada pebesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan pada leher ,
tidak ada nyeri tekan
 3. Pemeriksaan paru
Inspeksi : bentuk dada datar, pernafasan 20x/menit , tidak menggunakan
otot bantu pernafasan simetris antara dada kiri dan kanan
Palpasi : vocal femitus antara paru kiri dan kanan sama
Perkusi :terdapat bunyi sonor
Auskultasi: bunyi vesikular
4. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictuscordis teraba pada intercostal ke 5
Perkusi : suara pekak
Auskultasi: bunyi jantung lup dub

5. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : warna kulit coklat sawo matang, umbilicus bersih, ada strie, ada
bekas luka post oprasi 13 cm,tidak ada push
- Auskultasi : bising usus 12x/ menit
- Perkusi : suara tympani
- Palpasi :ada nyeri tekan bagian bawah perut
6. Pemeriksaan ekstremitas
Atas : terpasang infus RL 20 tpm, CRT kurang dari 2 detik,akral hangat,
Bawah : bentuk simetris ,kedua kaki kanan dan kiri sulit digerakkan,tidak
ada luka.
7. Genetalia
Terpasang kateter,tampak kotor ada darah nifas seperti haid

g. Pemeriksaan penunjang
h. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hb 12.5 gr/dl L :13,5-18.0
P : 12.0-16.0
 Eritrosit 4.450.000 /mm³ L : 4.600.000-6.2
00.000
P : 4.200.00-5.40
0.000
Leukosit 10.600 /ul 4.500-11.000
Hitungan Jenis Leukosit
Segmen 80,0 % 36-66
Linfosit 28,9 % 20-40
Monosit 4,4 % 4-8
Trombosit 224.000 /mm³ 150.000-440.000
Hematokrit 38,5 % L : 40-54
P : 38-47
Waktu perdarahan 3 Menit 3-5¹
Waktu pembekuan 4,30 Menit 2-5¹
MCV 91,2 fl 80.0-100.0
MCH 28,0 pg 26.0-34.0
MCHC 32,4 g/dl 31.0-36.0
Hitungan Jenis Lekosit Absolut
Granula absolut 8,5 10*3/ul
Limfosit absolut 1,7 10*3/ul >= 1,5
Monosit absolut 0,4 10*3/ul
Glukosa sewaktu 84 mg/dl < 160
SAR-CoV-2 Antigen Negatif

i. Analisa data
No Data Etiologi Problem
1 Ds : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada (D.0077)
bagian perut bawah bekas
oprasi .
P : pasien mengatakan nyeri
pada bekas oprasi
Q: nyeri seperti tertekan
 R : nyeri pada bagian perut
bawah
S : skala 6
T : Terus menerus
Ds :
- Pasien tampak lemas
- pinggul terasa sakit
2 Ds : Nyeri post oprasi Hambatan
- pasien mengatakan mobilitas fisik
badan lemas (D.0054)
- kaki kanan dan kiri
sulit di gerakkan
- pinggul terasa sakit.
Do :
- keadaan lemas
- pasien tampak terbaring
ditempat tidur
- aktivitas pasien dibantu
keluarga
- TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,5%
RR : 20 x/menit
-

j. Diagnose keperawatan dan Prioritas Diagnosa

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri post oprasi
 k. Perencanaan tindakan Keperawatan

NO TGL/ DIAGNOSA TUJUAN D INTERVENSI RASIONAL TTD/

JAM AN KRITE NAM
RIA HASIL
A
1 19/10/ Nyeri akut bd Setelah dila 1.Pantau skala 1. Pasien me
2021 agen cidera kukan tinda nyeri ngetakan
09.30 fisik kan kepera P : pasien masih nye
(D.0077) watan selam mengatakan nyeri ri
a 2x 24 jam P : pasien
pada bekas oprasi
diharapkan mengatakan
sekala nyeri Q: nyeri seperti
nyeri pada
berkurang d tertekan
engan Kriter bekas oprasi
R : nyeri pada
ia Hasil : Q: nyeri
1.skala nyer bagian perut
seperti
i dari 6 men bawah
jadi 2 tertekan
S : skala 6
2. tingkat ny R : nyeri
eri berkuran T : Terus
pada bagian
g menerus
3. mampu perut bawah
menggunak 2. Beriakan terapi S : skala 6
an teknik pijat (foot T : Terus
non massage therapy)
farmakologi menerus
3.anjurkan pasien
s untuk untuk istirahat
mengurani 2. memberia
yang cukup
nyeri kan terapi
4.Kolaborasikan
4. pasien pijat (foot
dengan dokter
tampak massage
pemberian obat
rileks therapy)si
analgetik
 en
3. menganjar
kan
pasien
untuk
istirahat
yang
cukup
4. Meng
Kolaboras
ikan
dengan
dokter
pemberian
obat
analgetic
2 19/10/ Hambatan Setelah dila 1. Kaji pemaham 1. Mengetahu
2021 mobilitas kukan tinda an mengenai i mekanika
13.30 fisik b.d nyeri kan kepraw mekanika tubuh pasi
post op atan selama tubuh dan en
(D.0054) 2 x 24 jam d latihan dan ttv 2. Memberik
iharapkan p 2. Berikan posisi an posisi
asien mamp semi flowler semi
u menggera 3. Anjurkan pasi fowler.
kkan kaki k en untuk mirin 3. Untuk me
anan dan kir gkanan, kiri, mberikan
i dengan Kri lalu motivasi p
teria Hasil : menggerakkan asien untu
1. dapat me kaki dan k aktifitas f
nggerakaka belajar isik.
n kakinya berjalan 4. mengkolab
2. dapat berj 4. Kolaborasi de orasi deng
alan ngan keluarga an
3. bergerak untuk keluarga
dengan mud membantu untuk
ah aktivitas membantu
Dapat pasien aktivitas
beraktivitas pasien
sendiri
 l. Implementasi evaluasi dan evaluasi

NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD/

NAM
A
1 19/10/202 Nyeri akut bd 1. Untuk meng S : Pasien
1 agen cidera etahui skala Mengatakan masih
09.30 fisik (D.0077) nyeri pada nyeri dengan
pasien skala nyeri 6
P : pasien P : pasien
mengatakan mengatakan
nyeri pada nyeri pada
bekas oprasi bekas oprasi
Q: nyeri Q: nyeri seperti
seperti tertekan
tertekan R : nyeri pada
R : nyeri bagian perut
pada bagian bawah
perut bawah S : skala 6
S : skala 6 T : Terus menerus
T : Terus
menerus O:
- pasien tampak
memegangi perut
bekas op
-pinggul masih
sakit

2. memberiaka S : pasien
n terapi mengatakan mau
pijat (foot dilakukan pijat fo
 massage ot massage
therapy) O : pasien tampak
me mengikuti
instruksi

3. menganjurk S : Pasien
an pasien Mengatakan bisa i
untuk stirahat
istirahat O : pasien tampak
yang cukup nyaman

4. Meng
Kolaborasik S:-
an dengan
dokter O : analgetik sudah
pemberian diberikan
obat
analgetik
2 19/10/202 Hambatan 1. Mengetahui S:
1 mobilitas fisik mekanika tu - Pasien mengatakan
11.00 b.d nyeri post buh pasien
keadaan lemas
op (D.0054)
- aktivitas sehari hari
di bantu keluarga
O:
- Pasien tampak
terbaring di atas
tempat tidur
TD : 110/80 mm
Hg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,5%
RR : 20 x/menit

2. Memberikan S :-
posisi semi O : Pasien dalam
 fowler posisi
semifowler

3. Untuk memb S : pasien mengata

erikan motiv kan belum
asi pasien un bisa miringka
tuk aktifitas nan mirig kiri,
fisik. belum bisa
4. mengkolabo berjalan
rasi dengan O : pasien tampak
keluarga masih lemas
untuk S : keluarga meng
membantu atakan selalu
aktivitas membantu pas
pasien ien dalam akti
vitas nya
O : aktivitas
pasien di atas
tempat tidur
2 20/10/202 Nyeri akut bd 1. Untuk meng S : Pasien
1 agen cidera etahui skala Mengatakan masih
10.00 fisik (D.0077) nyeri pada nyari skala
pasien nyeri 3
P : pasien P : pasien
mengatakan mengatakan
nyeri pada nyeri pada
bekas oprasi bekas oprasi
Q: nyeri Q: nyeri
seperti seperti
tertekan tertekan
R : nyeri R : nyeri pada
pada bagian bagian perut
perut bawah bawah
S : skala 6 S : skala 3
T : Terus T : hilang
menerus timbul
 O:
- pasien tampak
menahan nyeri

S : pasien
2. memberiaka mengatakan mau
n terapi dilakukan pijat fo
pijat (foot ot massage
massage O : pasien tampak
therapy) rileks

S:-
3. menganjurk O : pasien tampak
an pasien nyaman
untuk
istirahat
yang cukup
4. mengkolabo S:-
rasikan
dengan O : analgetik
dokter sudah
pemberian diberikan
obat
analgetic
20/10/202 Hambatan 1. Mengetahui S:
1 mobilitas fisik mekanika tu - Pasien mengatakan
11.00 b.d nyeri post buh pasien
sudah tidak lemas
op (D.0054)
- aktivitas sehari hari
hari bisa dilakuakan
sendiri kecuali mandi
O:
TD : 120/80 mm
Hg
NADI : 80 x/meni
 t
SUHU : 36,5%
RR : 20 x/menit

2. Memebrikan S :-
posisi semi O : Pasien dalam
fowler posisi
semifowler

3. Untuk memb S : pasien mengata

erikan motiv kan sudah bisa
asi pasien un miring kanan
tuk aktifitas mirig kir
fisik. i,sudah bisa
jalan
O : pasien sudah ta
mpak sehat
4. mengkolabor bisa berjalan
asi dengan S : keluarga meng
keluarga atakan selalu
untuk membantu pas
membantu ien dalam akti
aktivitas vitas nya
pasien O : pasien tampak
nyaman
dibantu
keluarga
 m. Evaluasi formatif

N TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD/N

O AMA
1 19/10/2021 Nyeri akut bd agen S : Pasien mengetakan masih nyeri
10.00 cidera fisik (D.0077) P : pasien mengatakan nyeri pada
bekas oprasi
Q: nyeri seperti tertekan
R : nyeri pada bagian perut bawah
S : skala 6
T : Terus menerus
O : pasien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan dokter
pemberian obat analgetik
- Berikan pijat foot massage
- Anjurkan pasien untuk
istirahat yang cukup
19/10/2021 Hambatan mobilitas S :
10.45 fisik b.d nyeri post - Pasien mengatakan keadaan lemas
op (D.0054)
- aktivitas sehari hari dibantu
keluarga
- pasien mengatakan belum bisa
miringkanan mirig kiri,
belum bisa berjalan
- keluarga mengatakan selalu me
mbantu pasien dalam aktivita
s nya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang nyaman
posisi semi fowler
- Berikan latiahan miring
kanan kiri dan latihan
 berjalan
2 20/10/2021 Nyeri akut bd agen S : Pasien mengetakan masih nyeri
12.30 cidera fisik (D.0077) P : pasien mengatakan nyeri
pada bekas oprasi
Q: nyeri seperti tertekan
R : nyeri pada bagian perut
bawah
S : skala 3
T : hilang timbul

O : pasien tampak menahan nyeri

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan dokter
pemberian obat analgetik
- Berikan pijat foot massage
20/10/2021 Hambatan mobilitas S : - Pasien mengatakan sudah tidak
12.45 fisik b.d nyeri post lemas,tidak nyeri pada pinggul
op (D.0054)
- aktivitas sehari hari hari bisa
dilakuakan sendiri kecuali mandi
- pasien mengatakan sudah miring
kanan mirig kiri, bisa berjalan
- keluarga mengatakan selalu me
mbantu pasien dalam aktivita
s nya

O: pasien tampak sudah bisa berj

alan
TD : 120/80 mmHg
NADI : 80 x/menit
SUHU : 36,5%
RR : 20 x/menit
-A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
 n. Evaluasi sumatif

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD/N

AMA
1 20/10/202 Nyeri akut bd S : Pasien mengetakan masih nyeri
1 agen cidera fisik P : pasien mengatakan nyeri

(D.0077) pada bekas oprasi

Q: nyeri seperti tertekan
R : nyeri pada bagian perut
bawah
S : skala 3
T : hilang timbul

O : pasien tampak menahan nyeri

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan dokter
pemberian obat analgetik
- Berikan pijat foot massage
20/10/202 Hambatan S : - Pasien mengatakan sudah tidak
1 mobilitas fisik b.d lemas,tidak nyeri pada pinggul
nyeri post op - aktivitas sehari hari hari bisa
(D.0054) dilakuakan sendiri kecuali mandi
- pasien mengatakan sudah miringk
anan mirig kiri, bisa berjalan
- keluarga mengatakan selalu mem
bantu pasien dalam aktivitas ny
a

O: pasien tampak sudah bisa berja

lan
 TD : 120/80 mmHg
NADI : 80 x/menit
SUHU : 36,5%
RR : 20 x/menit
-A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan