LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

OLEH:
NAMA : TRISAL RENEKONA MBOLIK
NIM : 171111036

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN, SEMESTER VI
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2020
 KONSEP DASAR

A.    Definisi
a.       Pengertian nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul,
2006). 
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan.Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di
prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau
lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).

b.      Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut
dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan
cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya
peningkatan tegangan otot. 
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6
bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal,
sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. (Tamsuri, 2007).

B.     Etiologi nyeri
 Nyeri tidak hanya dihasilkan oleh satu stimulus. Nyeri biasanya dihubungkan
dengan beberapa proses patologis spesifik. Kelainan yang mengakibatkan rasa nyeri
mencakup infeksi, inflamasi, trauma, kelainan degenerasi.(faktor biologis) keadaan
toksik metabolik atau neoplasma.(faktor kimia) Nyeri dapat juga muncul karena
distorsi mekanis ujung-ujung saraf misalnya karena meningkatnya tekanan di dinding
organ.(faktor fisik) Nyeri dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya yaitu
umur, lingkungan, kelelahan, riwayat nyeri sebelumnya, dll. Sebagian rasa nyeri hebat
disebabkan oleh karena trauma, iskemia, atau inflamasi disertai kerusakan jaringan
yang menyebabkan terlepasnya zat kimia tertentu yang berperan dalam merangsang
ujung-ujung saraf perifer. (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

C.     Manifestasi klinik 
a.       Tanda dan gejala nyeri
1.      Gangguam tidur
2.      Posisi menghindari nyeri
3.      Gerakan meng hindari nyeri
4.      Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5.      Perubahan nafsu makan
6.      Tekanan darah meningkat
7.      Pernafasan meningkat
8.      Depresi

b.      Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa
hal, di antaranya adalah: 
1.      Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan,merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
2.      Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat
tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
3.      Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi  nyeri 
antara lain alcohol,obat-obatan, hipnotis, gerakan atau
 garakan, pengalihan perhatian,kepercayaan yang kuat dan sebagainya.
Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak
hilang, sakit, dan lain-lain.
4.      Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
responseseorang terhadap nyeri, seperti
ketakutan, gelisah, cemas, menangis,dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa
faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri,pengalaman masa
lalu, nilai budaya,harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.

D.    Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit
Chayatin, N.Mubarak, 2007).

E.     Pemeriksaan Penunjang
a.       Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
b.      Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal
c.       Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d.      Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah di otak

F.      Komplikasi
a.       Edema Pulmonal 
b.      Kejang       
c.       Masalah Mobilisasi                                    
 d.      Hipertensi
e.       Hipertermi
f.       Gangguan pola istirahat dan tidur

G.    Penatalaksanaan
a.       Penatalaksanaan keperawatan
         Monitor tanda-tanda vital
         Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
         Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif
untuk  nyeri ringan sampai sedang)
         Kompres hangat
         Mengajarkan teknik relaksasi

b.      Penatalaksanaan medis
         Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh
nyeri.
         Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung
komponen obat analgesik seperti gula, larutan garam/ normal
saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini
karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
H.    Pengkajian focus
a.       Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b.      Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

c.       Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d.      Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
e.       Waktu dan lama
 Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,
bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir
timbul.
f.       Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

I.       Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

1.      Diagnose :  nyeri akut
Batasan karakteristik :
a.       Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman
nyaman, mual, kram otot)
b.      Menyeringai
c.       Rentang perhatian terbatas
d.      Pucat
e.       Menarik diri

Factor yang berhubungan :

a.       Biologis
b.      Kimia
c.       Fisik
d.      Psikologis

2.      Diagnose : nyeri kronis

Batasan karakteristik :
Subyektif
a.       Depresi
b.      Keletihan
c.       Takut kembali cidera
Obyektif
a.       Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
b.      Anoreksia
c.       Perubahan pola tidur
d.      Wajah topeng
e.       Perilaku melindungi
f.       Iritabilitas
g.      Perilaku protektif yang dapat diamati
h.      Penurunan interaksi dengan orang lain
 i.        Gelisah
j.        Berfokus pada diri sendiri
k.      Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin,
perubahan posisi tubuh)
l.        Perubahan berat badan

Factor yang berhubungan

a.       Kanker metastasis
b.      Cedera
c.       Neurologi
d.      Arthritis

J.       Intervensi
1.      Diagnose: nyeri akut
NOC:
-          Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap
kemudahan fisik dan psikologis
-          Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
-          Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau
dilaporkan

NIC:
-          Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi
untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
-          Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep
atau obat bebas secara aman dan efektif
-          Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri
sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

2.      Diagnose: nyeri kronis

NOC:
-          Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap
kemudahan fisik dan psikologis
-          Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan
kehilangan minat dengan peristiwa hidup
-          Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk
meminimalkan melankolia dan mempertahankan minat dengan
peristiwa hidup
 -          Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang
kognitif dan emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri
fisik
-          Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
-          Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.

NIC:
-          Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk
meredakan atau menghilangkan nyeri
-          Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
-          Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah
distrorsi pola pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara lebih
realistis
-          Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan
presepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat
pemenuhan tuntutan peran hidup.
-          Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau
obat bebas secara aman dan efektif
-          Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi,
pemulihan, dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi
alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam perasaan
-          Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri
ketingkat yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
-          Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang
menekankan perubahan perilaku bersama
-          Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi
pengendalian pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien
-          Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih
bertanggung jawab terhadap perilakunya sendiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Herlman, T. Heather.2012.  NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan  Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC. 
Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan  Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate
Of Elsefer.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta:Salemba Medika.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar
Manusia. Jakarta : EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DATA SUBJEKTIF: Agen cedera biologis Nyeri akut
 pasien mengeluh
nyeri pada
abdomen
 Pasien mengatakan
nyeri dirasakan ± 1
minggu yang lalu
 Pasien mengatan
nyeri terasa seperti
teriris-iris
 Pasien mengatakan
nyeri yang di
rasakan berulang
 Skala nyeri : 7/5

DATA OBJEKTIF:
 Pasien tampak
memegang perut
 Pasien tampak
gelisah
 Perut pasien teraba
keras
 TD: 110/90 mmHg
 N: 68 x/menit
 S: 37,2
 RR: 20 x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis yang ditandai dengan :
pasien mengeluh nyeri pada abdomen, Pasien mengatakan nyeri dirasakan ± 1
minggu yang lalu, Pasien mengatan nyeri terasa seperti teriris-iris, Pasien
mengatakan nyeri yang di rasakan berulang, Skala nyeri : 7/5, Pasien tampak
memegang perut, Pasien tampak gelisah, Perut pasien teraba keras, TD: 110/90
mmHg, N: 68 x/menit, S: 37,2, RR: 20 x/menit.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

Goal Objektif Outcomes

Nyeri akut Pasien Gangguan Dalam waktu 3 X 24 jam, NIC LABEL 1 : manajemen
berhubungan dengan tidak akan cedera pasien akan menunjukan : nyeri :
agen cedera biologis mengalami biologis NOC LABEL 1 : kontrol nyeri:  Lakukan pengkajian
yang ditandai dengan: nyeri akut pada pasien  Menggambarkan komprehensif yang
pasien mengeluh nyeri selama berkurang faktor penyebab(3) meliputi lokasi,
pada abdomen, Pasien dalam selama  Menggunakan karakteristik, durasi,
mengatakan nyeri perawatan dalam tindakan frekuensi, kualitas,
dirasakan ± 1 minggu perawatan pencegahan(4) intensitas atau
yang lalu, Pasien  Menggunakan beratnya nyeri dan
mengatan nyeri terasa tindakan faktor pencetus
seperti teriris-iris, pengurangan  Ajarkan
Pasien mengatakan (nyeri) tanpa penggunaan teknik
nyeri yang di rasakan analgesik(4) non farmakologi
berulang, Skala nyeri :  Menggunakan (relaksasi, terapi
7/5, Pasien tampak analgesik yang musik, terapi
memegang perut, direkomendasikan aktifitas, aplikasi
Pasien tampak gelisah, panas/dingin, dan
Perut pasien teraba pijatan)
keras, Skala nyeri : 7/5, INDIKATOR NIC LABAL 2:
TD: 110/90 mmHg, N:  Tidak pernah Pemberian analgetik:
68 x/menit, S: 37,2, menunjukan(1)  Cek perintah
RR: 20 x/menit.  Jarang pengobatan
menunjukkan(2) meliputi obat, dosis,
 Kadang-kadang dan frekuensi obat
menunjukan(3) analgesik yang
 Sering diresepkan
msnunjukkan(4)  berikan analgesik
 Secara konsisten sesuai waktu
menunjukkan(5) paruhnya, terutam
 pada nyeri yang
berat

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA TGL/WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA

KEPERAWATAN TANGAN
Nyeri akut 18/02/20  Melakukan S: pasien mengatakan nyeri
09:00 pengkajian telah berkurang
meliputi lokasi, (PQRST)
karakteristik, P: nyeri hanya
durasi, frekuensi, dirasakan pada saat
kualitas, intensitas melakukan aktifitas.
atau beratnya nyeri Q: nyeri masih
yang dialami dirasakan seperti teriris-iris.
09:30  Mengajarkan R: nyeri masih
pasien teknik dirasakan dibagian perut
relaksasi napas bawah.
dalam dan S: skala nyeri 5.
bercerita dengan T:nyeri yang dirasakan
orang lain bila masih berulang.
nyeri timbul
12:05  Memberikan O: pasien tampak lebih
injeksi obat antrain tenang, KU: compus mentis,
30mg (3x1) GCS:E4M6V5, TD: 120/90
mmHg, N: 87 x/meni, S:
36,5OC, RR: 20 x/menit.

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

Rabu/19-02- Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri telah berkurang
2020 (PQRST)
P: nyeri hanya dirasakan pada saat
melakukan aktifitas.
Q: nyeri masih dirasakan seperti
teriris-iris.
R: nyeri masih dirasakan dibagian
perut bawah.
S: skala nyeri 5.
T:nyeri yang dirasakan masih
berulang.

O: pasien tampak lebih tenang, KU: compus

mentis, GCS:E4M6V5, TD: 120/90 mmHg, N:
87 x/meni, S: 36,5OC, RR: 20 x/menit.

A: masalah teratasi sebagian

I:
19/02/2020
11:00 : observasi TTV dan skala nyeri secara
berkala

11:20 : edukasi teknik relaksasi napas dalam

11:30 : atur posisi pasien senyaman

mungkin.

E: TTV menjadi normal dan pasien

mengatakan nyeri sudah berkurang, pasien
 mampu mengikuti edukasi teknik relaksasi
napas dalam dan mau melakukannya jika
merasakan nyeri.

Catatan perkembangan 2

HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TANDA TANGA

Kamis/ 20-02- Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri telah berkurang
2020 (PQRST)
P: nyeri hanya dirasakan pada saat
melakukan aktifitas.
Q: nyeri masih dirasakan seperti
teriris-iris.
R: nyeri masih dirasakan dibagian
perut bawah.
S: skala nyeri 4.
T:nyeri yang dirasakan masih
berulang.

O: pasien tampak lebih tenang, KU: compus

mentis, GCS:E4M6V5, TD: 110/70 mmHg, N:
97 x/meni, S: 36,8OC, RR: 19 x/menit.

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan oleh perawat

ruangan.