KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI AKUT)

PADA PASIEN POST DEBRIMEN GENU DEXTRA

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:
SAHARUDIN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Konsep
kenyamanan memiliki subjektifitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu
memiliki karakteristik fissiologis, sosial, spiritual, psikologis dan kebudayaan
yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri.
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan
tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada
setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
Bagi dokter, nyeri adalah suatu masalah yang membingungkan. Selain itu
nyeri merupakan alasan tersering yang dikeluhkan pasien ketika berobat kedokter.
Banyak institusi sekarang menyebut nyeri sebagai tanda vital kelima (vital sign),
dan mengelompokkannya bersama tandatanda klasik seprti: suhu, nadi, dan
tekanan darah. Milton mengatakan “Pain is perfect miserie, the worst / of evil.
And excessive, overture / All patience”. Sudah menjadi kewajaran bahwa
manusia sejak awal berupaya sedemikian untuk mengerti tentang nyeri dan
mencoba mengatasinya (Bonica & Loeser, 2001; Bahrudin, M 2017).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui laporan pendahuluan kebutuhan dasar manusia tentang nyeri.
2. Tujuan Khusus
Mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia tentang nyeri.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
1. Nyeri
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi
ketidaknyaman dalam merespons suatu rangsangan yang tidak
menyenangkan (Lynda Juall, 2012). Nyeri akut adalah pengalaman sensori
dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain); serangan
yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan (NANDA,
2012). Nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba
atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan (NANDA, 2012).

B. Klasifikasi
1. Nyeri
Secara umum nyeri dibedakan menjadi 2 yakni: nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan
tegangan otot. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6
bulan. Yang termasuk dalam nyeri kronis ini adalah nyeri terminal, sindrom
nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Bila ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri
dibagi menjadi nyeri tertusuk dan nyeri terbakar.

Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

 PengalamanSatu kejadianSatu situasi, satu eksitensi.
Sumber Sebab eksternal/penyakit dari Tidak diketahui atau pengobatan

dalam yang terlalu lama.

Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang dan
terselubung.
Waktu Sampai 6 Bulan Lebih dari 6 Bulan sampai
bertahun-tahun.
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak diketahui Daerah nyeri sulit dibedakan
dengan pasti. intensitasnya, sehingga sulit
dievaluasi.
Gejala-gehala klinis Pola respon yang khas dengan Pola respon yang bervariasi
gejala yang lebih jelas. dengan sedikit gejala (adaptasi)
Pola Terbata Berlangsung terus dapa
s , t
bervariasi.
Perjalanan Biasanya berkurang setelah Penderitaan meningkat setelah
beberapa saat. beberapa saat.
Sumber: Barbara C. Long, 1989; KDM 2.

C. Etiologi
1. Etiologi Nyeri
Penyebab nyeri dapat di klasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu
penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.
Nyeri yang disebabkan oleh factor fisik berkaitan dengan terganggunya
serabut saraf reseptor nyeri. Serabut saraf ini terletak dan tersebar pada
lapisan kulit pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak didalamnya. Nyeri
yang disebabkan oleh psikologis merupakan nyeri yang didasarkan bukan
karena penyebab organic, melainkan akibat trauma psikologis dan
pengaruhnya terhadap fisik. Kasus ini dapat dijumpai pada kasus yang
termasuk kategori psikomatik. Nyeri karena factor ini disebut pula
psychogenic pain.

D. Patofisiologi
1. Patofisiologi Nyeri
Rangsangan nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesitas
tinggi maupun rendah seperti perennggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan.
Sel yang mengalami nekrotik akan merilis K + dan protein intraseluler.
 Peningkatan kadar K + ekstraseluler akan menyebabkan depolarisasi
nociceptor, sedangkan protein pada beberapa keadaan akan menginfiltrasi
mikroorganisme sehingga menyebabkan peradangan / inflamasi. Akibatnya,
mediator nyeri dilepaskan seperti leukotrien, prostaglandin E2, dan histamin
yang akan merangasng nosiseptor sehingga rangsangan berbahaya dan tidak
berbahaya dapat menyebabkan nyeri (hiperalgesia atau allodynia). Selain itu
lesi juga mengaktifkan faktor pembekuan darah sehingga bradikinin dan
serotonin akan terstimulasi dan merangsang nosiseptor. Jika terjadi oklusi
pembuluh darah maka akan terjadi iskemia yang akan menyebabkan
akumulasi K + ekstraseluler dan H + yang selanjutnya mengaktifkan
nosiseptor.
Histamin, bradikinin, dan prostaglandin E2 memiliki efek vasodilator
dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini menyebabkan
edema lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi Perangsangan
nosisepto. Bila nosiseptor terangsang maka mereka melepaskan substansi
peptida P (SP) dan kalsitonin gen terkait peptida (CGRP), yang akan
merangsang proses inflamasi dan juga menghasilkan vasodilatasi dan
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Vasokonstriksi (oleh serotonin),
diikuti oleh vasodilatasi, mungkin juga bertanggung jawab untuk serangan
migrain. Peransangan nosiseptor inilah yang menyebabkan nyeri. (Bachrudin,
M., 2017).
E. Manifestasi Klinis
1. Tanda & Gejala pada Nyeri
Tanda dan gejala nyeri ada beberapa macam prilaku yang tercermin dari
pasien, namun beberapa hal yang sering terjadi secara umum orang yang
mengalami nyeri akan didapatkan respon psikologis berupa:
a. Suara: menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas.
b. Ekspresi wajah: meringis, mengigit lidah, mengatupkan gigi, dahi
berkerut, tertutup rapat/membuka mata atau mulut, menggigit bibir.
 c. Pergerakan tubuh: kegelisahan, mondar-mandir, gerakan menggosok atau
berirama, gerakan melindungi bagian tubuh, imobilisasi, dan otot tegang.
d. Interaksi sosial: menghindari percakapan dan kontak sosial, berfokus
aktivitas untuk mengurangi nyeri, disorientasi waktu.

F. WOC

1. WOC pada Gangguan Kenyamanan (Nyeri)

Trauma jaringan infeksi, cidera

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri

Merangsang nosiseptor
(Reseptor nyeri)

Dihantarkan serabut tipe A

dan serabut tipe C

Medulla spinalis

Sistem aktivasi Sistem aktivasi Area grisea

retikular retikular peraikueduktus

Talamus Sistem hipotalamus dan T alamus

sistem limfik

Otak

Korteks
somasosensorik

Persepsi nyeri
 Nyeri akut/nyeri Kronik

G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Wahit Chayatin, N.Mubarak (2007) pemeriksaan penunjang nyeri
yaitu sbb:
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bil apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4. CT SCAN (Cidera kepala) untuk mengetahui adanya pem anya pembuluh
darah yang pecah.

H. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian yang dilakukan pada gangguan nyeri

Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan
dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu
mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis,
psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri
atas dua komponen utama, yakni: riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari
klien dan dan observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap
pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST:
1) P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
2) Q (Fuality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
3) R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
4) S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
5) T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap
nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah
ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan
bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain:
1) Lokasi
Lokasi untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan
dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian
tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama
untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
2) Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri
yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka
“0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi
menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri
dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri
wajah, yaitu Wong-Baker FACES rating scale yang ditujukan
untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya
melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu
berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan
komunikasi.
Keterangan:
0: Tidak nyeri.
1-3: Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik).
 4-6: Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan
nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9: Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi,
napas panjang dan distraksi).
10: Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi).
3) Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-
tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien
untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat
berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan
tindakan yang diambil.
4) Pola Nyeri
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan
kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5) Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri.
Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan
nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat
dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat
memicu munculnya nyeri.
6) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala
tersebut bisa disebabkan oleh a#itan nyeri atau oleh nyeri itu
sendiri.
 7) Pengaruh aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas
harian klien akan akan membantu perawat memahami persepsi
klien tentang nyeri. Seberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji
terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan,
hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas dirumah,
aktivitas waktu seggang serta status emosional.
8) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
9) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada
situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan
banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.
b. Observasi respon perilaku dan fisiologis.
1) Banyak respon nonverbal/perilaku yang dapat dijadikan indicator
nyeri diantaranya:
a) Ekspresi wajah:
Menutup mata rapat-rapat, membuka mata lebar-lebar,
menggigit bibir bawah.
b) Vokalisasi:
Menangis, berteriak.
c) Imobilisasi (Bagian tubuh yang mengalami nyeri akan
digerakkan di tubuh tanpa tujuan yang jelas):
Menendang-nendang, membolak-balik tubuh diatas kasur.
2) Respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber
dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:
Peningkatan tekanan darah, nadi dan pernapasan, diaphoresis,
dilatasi pupil akibat stimulasinya sistem saraf simpatif. Akan
tetapi, nyeri berlangsung lama dan saraf simpatif telah beradaptasi,
respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang bahkan atau
bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk
mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indicator
yang buruk untuk nyeri.

BAB III
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 70 Thn
Jenis kelamin : Laki-Laki.
Pekerjaan : Tani
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam.
Pendidikan : SD
Alamat : Randegan RT : 03 RW : 02 Kebasan Banyumas
No RM : 31.27.94
Tanggal masuk : 13 November 20222
Tanggal Pengkajian : 14 November 2022
Diagnosa Medis : POST DEBRIDEMEN GENU

Penanggung Jawab
Nama :Tn.A
Umur : 45 tahun
Hub Keluarga : Anak
Pekerjaan : Tani

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Pasien masuk melalui IGD pada hari Mingu tanggal 13 November 2022, dengan
keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan memberat sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang:

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 November 2022 Pasien mengatakan nyeri
menusuk dan panas di bagian kaki yang telah di operasi. Kaki pasien tampak dibalut
dengan tensocrepe. Dari observasi pasien tanpak meringis dan menahan nyeri, pasien
tanpak merasakan nyeri di bagian kaki sebelah kanan post debridemen dengan skala
nyeri 6, lamanya nyeri ±5 menit, luka tertutup perban, pasien tampak terpasang infus
RL dengan 20 gtt/ menit di tangan kiri.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengatakan lutut sebelah kanan sudah lama sering sakit

4. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Keturunan
: Klien
: Suami-Istri
: Tinggal Serumah

5. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15 (E4 V5 M6)
BB/TB : 60 kg /170cm Tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,8 ºC
Nadi :82 x/i
Pernapasan :20x/i
6. Pemeriksaan Head To Toe:

1 Kepala.

a. Rambut
Bentuk kepala bulat, rambut pasien tampak hitam,tidak kotor,tidak
ada lesi,tidak ada pembengkakan tidak berminyak,tidak rontok dan
penyebaran merata,
b. Mata
Simetris kiri dan kanan, congjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata),
reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil normal.
c. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran
baik, tidak ada pembengkakan.
d. Hidung
Hidung simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada sekret, tidak ada cuping
hidung, tidak ada lesi.
e. Mulut Dan Gigi
Bibir simetris atas dan bawah, gigi klien tampak rapih dan bersih,
tidak ada karies, tidak ada peradangan pada mulut, mukosa bibir
lembab tidak ada sianosis.
f. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening, tidak ada pembesaran

kelenjer tyroid, vena jugularis teraba.
2 Thorak

a. Paru-paru

I : Pergerakan dinding dada normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada

luka, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, frekuensi nafas 20x/

menit.

P: Tidak ada nyeri tekan, Pergerakan fermitus sama.

P: Sonor
 A: Vesikuler

b. Jantung

I : Simetris kiri dan kanan, Iktus Cordis tidak terlihat.

P : Iktus Cordis teraba.

P : Redup

A : Frekuensi 80x / menit, irama regular (Lup-dup)

c. Abdomen

I : Perut klien tampak bersih,tidak ada bekas luka, warna kulit sama.

A : Bising usus normal 5-8x / menit

P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

P : Bunyi Tympani

d. Ekstremitas

 Atas

Klien terpasang IVFD RL 20 gtt/menit di tanggan kiri.

 Bawah

Terdapat luka pada bagian eksremitas bawah yaitu pada kaki

kanan pasien, luka tanpak memerah, bengkak, luka tertutup

perbandan terpasang tensocrepe, dan OREF Tibia, keadakan

perban berdarah dan keadakan kulit lembab. Terdapat luka

panjang dan nyeri menusuk-nusuk di bagian kaki sebelah

kanan, skala nyeri 6, dan lamanya nyeri ± 5 menit. Kulit terasa

panas di sekitar luka bekas operasi.

 Kekutan otot
55555555

22225555
 e. Genitalia

Klien tidak terpasang kateter.

f. Integumen

Warna kulit sawo matang, tugor kulit baik, tidak terdapat adanya lesi

g. Data Biologis
1 Makan dan minuman
a. Makanan :
 Sebelum sakit : nasi lauk habis sepiring Tidak ada pantangan
 Sakit : makan yang di sedikan rumah sakit, habis seporsi tidak
ada pantangan
b. Minuman
 Sebelum sakit : 8-10 gelas, air putih
 Sakit : 8-10 gelas, air putih
c.
2Eliminasi
a. BAB :
 Sebelum sakit : Frekuensi : sehari sekali, Warna :kuning, Bau,
tidak ada kesulitan
 Sakit : ada kesulitan

b. BAK
 Sebelum sakit : Frekuensi : 5-6 kali, Warna : kuning, Bau :
pesing, tidak ada kesulitan
 Sakit : ada kesulitan

d. Istirahat dan tidur

 Sebelum sakit : 7-8 jam siang dan malam
 Sakit : 5-6 jam saing dan malam karna kadang tibul nyeri

e. Personal hygine
 Sebelum sakit : 2 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, potong kuku
seminggu 1 x
 Sakit : mandi hanya di seka dengan waslap, sikat gigi sehari sekali
masih di bantu,berpakain masih di bantu sama keluarga

f. Riwayat Elergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
g. Data Psikologis
Pasien mengatakan selama pasien sakit, pasien sama sekali tidak mengeluh
dengan penyakitnya sekarang.
h. Data Sosial ekonomi
Pasien mengatakan tinggal dengan keluarga. Passien belum ada
 penghasilan tetap.
i. Data Spritual
pasien mengatakan beragama islam,waktu sehat pasien mengatakan rajin
beribadah dan waktu sakit klien juga ta’at beribadah.

7 DATA PENUNJANG
1 Laboratorium
Tanggal 13 November 2022

PARAMETER NILAI RUJUKAN

HGB 12,5 [g/dL] P 13.0- 16.0
W 12.0-14.0
RBC 4,94 [10^6/ul] P 4.5- 5.5
W 4.0- 5.0
HCT 42,2[%] P 40.0- 48.0
W 37.0- 43.0
MCV 91,4- [fl]
MCH 30,4 [pg]
MCHC 34,4 [g/dl]
RDW-SD 40,3 [fl]
RDW-CV 13,1 [%]
WBC 9,58 [10^3/ul] 5.0-10.0
EO% 28,8 [%] 1-3
BASO% 0,4 [%] 0-1
NEUT% 43,4 [%] 50-70
LYMPH% 42,8 [%] 20-40
MONO% 10,6 [%] 2-8
EO % 0,27 [10^3ul]
BASO% 0,04 [10^3ul]
NEUT% 4,15 [10^3ul]
 2 Radiologi
Tidak dilakukan pasien sudah memiliki ronsen
3 Data Pengobatan
 Infus RL 500cc 20 tetes/menit.
 Injeksi Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam
 Injeksi Ranitidine 2x1 gram /12 Jam
 Injeksi rolak 2x1 gram
8 Diit
 Pagi :Nasi + telur ceplok + timun + susu + madu
 Siang : Nasi + capcay goreng + daging bistik + pepaya + puding saus
karamel
 Malam : Nasi + ayam goreng + asem-asem buncis + setup nanas
III. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data Subjektif: Gesekan benda Nyeri Akut
1. Klien mengeran tajam
kesakitan. g Peningkatan
tekanan intracranial
Data Objektif:
TTV : 100/60 mmHgNyeri
N : 72 x/menit
RR : 15x/menit
Skala nyeri 7
Ekspresiklientampak kesakitan.

2. Data Subjektif : Adanya gesekan benda Gangguan Integritas

1. Klien mengatakan jari tajam
kulit
telunjuk ditangan kanan
terluka terkena mesin Kerusakan Integritas Kulit
gergaji listrik

Data Objektif :
1. Jari klien terlihat
banyak mengeluarkan
darah

3. Data Subjektif : Koping Diri Tidak Baik Gangguan Rasa Nyaman

1. Klienberteriak-teriak
danberkatatakut
jarinya terpotongAnsietas

Data Objektif :
1. Ekspresi klien tampak pucat
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanis
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit

V. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedera Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
fisik Definisi: pengalaman Definisi: mengidentifikasi dan
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional mengelola pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaita dengan sensoria tau emosional yang
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual berkaitan dengan kerusakan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan jaringan atau fungsional
atau fungsional, dengan onset menadak atau dengan onset mendadak atau
onset mendadak atau lambat lambat dan berintensitas lambat dan berintensitas ringan
dan berintensitas ringan ringan hingga berat dan hingga berat dan konsisten.
hingga berat yang konsisten.
berlangsung kurang dari 3 Setelah dilakukan Aktivitas-aktivitas:
bulan. tindakan keperawatan Observasi:
diharapkan: a. Identifikasi lokasi,
Keluhan nyeri (4) karakteristik, durasi,
Meringis (4) frekuensi, kualitas,
Gelisah (4) intensitas nyeri.
Kesulitan tidur (4) b. Identifikasi skala nyeri
Ketegangan otot (4) c. Identifikasi respon nyeri
Tekanan darah (4) non verbal
Nafsu makan (4) d. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
e. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri.
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respons
nyeri.
g. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup.
h. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan.
i. Monitor efek samping
 penggunaan analgesic.

Terapeutik:
Berikanteknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi,teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.

c. Fasilitasi istirahatdan
tidur.
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihanstrategi meredakan
nyeri.

Edukasi:
a.Jelaskanpenyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
b. Jelaskan strateg
meredakan i
Anjurkan
nyeri memonitor nyeri
secara mandiri.
Anjurkan menggunakan
analgesic secara tepat.
Ajarkanteknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi:
a.Kolaborasi pemberia
analgesic, jika perlu.
n

Gangguan Integritas Kulit Integritas Kulit dan Perawatan Luka

berhubungan dengan
Faktor Mekanis.
Definisi: kerusakan kulit
(dermis dan /atau
epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligament)
Jaringan Definisi: mengidentifikasi dan
Definisi: keutuhan kulit meningkatkan penyembuhan
(dermis dam/atau luka serta mencegah terjadinya
epidermis) atau jaringan komplikasi luka
(membrane mukosa, Tindakan :
kornea, fasia, otot, Observasi :
tendon, tulang, kartilago, a. Monitor karakteristik luka
kapsul sendi dan/atau (mi. drainase, warna,
ligament) ukuran, bau)
 Setelah dilakukan
tindakan dalam 3x24
jam diharapkan hasil :
1. Kerusakan jaringan
(4)
2. Kerusakan lapisan
kulit (4)
3. Nyeri (4)
4. Nekrosis (4)
b. Monitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
a. Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
b. Bersihkan jaringan
nekrotik
c. Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
d. Pasang balutan sesuai
jenis luka
e. Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka

Edukasi :
a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi

Kolaborasi :
a. Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik) jika
perlu
b. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu

Gangguan rasa nyamanStatus Kenyamanan Terapi Relaksasi

berhubungandenganDefinisi: keseluruhan Definisi: menggunakan teknik
Gejala Penyakit.rasa aman psikologis, secara fisik, peregangan untuk mengurangi
spiritual, tand dan gejala
Definisi: perasaan kurang social, budayadanketidaknyamanan
a seperti nyeri,
senang, lega dan sempurna lingkungan. keteganga otot ata
dalam dimensisakit, n , u
psikospiritual,lingkunganSetelahdilakukan kecemasan
dan social.tindakankeperawatanAktivitas-aktivitas: .
diharapkan:Observasi:
Keluhantidak nyaman a.Identifikasi penuruna
(4) tingkat n energy,
Gelisah (4) ketidakmampuan
Kebisingan (4) berkonsentrasi, atau
Perawatan sesuai lain
gejala yang mengganggu
kebutuhan (4) kemampuan kognitif
b. Identifikasiteknik
relaksasiyangpernah
 efektif digunakan
c. Identifikasi kesedian
kemampuan ,
penggunaan dan
sebelumnya teknik
Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah
dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
Monitor respons terhadap
terapi relaksasi.

Terapeutik
a. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan denga
pencahayaandan n
ruangnyaman, suhu
memungkinkan jika
berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai

Edukasi:
a. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi
b. Jelaskanotot progresif
secararinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
c. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
Anjurkan rileks dan
merasakansensasi relaksasi
Anjurkansering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. napas
dalam, peregangan atau
imajinasi terbimbing)
NO HARI / JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1 Senin, 20 12.30 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi local, S:
September b.d Agen karakteristik,durasi,frekuensi, •Pasien
2022 cedera fisik di kualitas, intensitas nyeri. mengatakan
tandai dengan 2. Mengidentifikasi nyeri. masih nyeri
pasien 3. Mengidentifikasi respon pada kaki yang
tampak nyeri non verbal. telah di operasi.
meringgis, 4. Mengidentifikasi factor yang •pasien
gelisah memperberat dan mengatakan
5. memperingan nyeri. sudah lebih
6. Memonitor efek samping nyaman.
penggunaan analgetik. •pasien
7. Mengontrol lingkungan yang mengatakan
memperberat rasa nyeri . Sudah bisa
8. Memfaasilitasi istirahat dan mengendalikan
tidur. nyeri.
9. Memertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam O:
pemilihan strategy •pasien sudah
meredakan nyeri. tidak meringis,
10.Menjelaskan strategi menusuk-
meredakan nyeri. nusuk di bagian
11.Menganjurkan memonitor kaki selesai
nyeri secara mandiri. operasi sudah
12.Mengajarkan teknik non berkurang,
farmakologis untuk skala nyeri 3.
mengurangi nyeri.(gerak • pasien sudah
pasif / teknik rilexsasi) tidak gelisah
13.Kolaborasi pemberian
analgetik •TD = 120/70
mmHg
•Nadi =82 x/i
•P = 20x/i
•Suhu= 36,8ºC

A:
Masalah belum
teratasi nyeri
akut

P:
intervensi
dilanjutkan
2 Senin, 20 13.30 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi local, S:
September b.d Agen karakteristik,durasi,frekuensi, • Pasien
2022 cedera fisik di kualitas, intensitas nyeri. mengatakan
tandai dengan 2. Mengidentifikasi nyeri. masih nyeri
pasien 3. Mengidentifikasi respon pada kaki
tampak nyeri non verbal. yang telah di
 meringgis, 4. Mengidentifikasi factor yang operasi.
gelisah memperberat dan •pasien
memperingan nyeri. mengatakan
5. Memonitor efek samping sudah lebih
penggunaan analgetik. nyaman.
6. Mengontrol lingkungan yang •pasien
memperberat rasa nyeri . mengatakan
7. Memfaasilitasi istirahat dan Sudah bisa
tidur. mengendalikan
8. Memertimbangkan jenis dan nyeri.
sumber nyeri dalam
pemilihan strategy O:
meredakan nyeri. •pasien sudah
9. Menjelaskan strategi tidak meringis,
meredakan nyeri. menusuk- nusuk
10. Menganjurkan memonitor di bagian kaki
nyeri secara mandiri. selesai operasi
11. Mengajarkan teknik non sudah
farmakologis untuk berkurang,
mengurangi nyeri.(gerak skala nyeri 3.
pasif / teknik rilexsasi) • pasien sudah
12. Kolaborasi pemberian tidak gelisah
analgetik
• TD =
120/70 mmHg

• Nadi
=82 x/i

• P=
20x/i

• Suhu=
36,8ºC

A:
Masalah belum
teratasi nyeri
akut

P:
intervensi
dilanjutkan
3 Senin, 20 14.30 Resiko 1. Memonitor tanda dan gejala S:
September Infeksi b.d infeksi local dan sistemik. • Klien
2022 kerusakan 2. Membatasi jumlah mengatakan
integritas pengunjung. bagian luka
kulit 3. Memerikan perawatan kulit sudah tidak
pada area edema. panas lagi
4. Mencuci tangan sebelum dan
 sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan O:
pasien. • Terdapat
5. Menjelaskan tanda dan gejala nyeri tekan di
infeksi. daerah kaki
6. Menganjurkan meningkatkan yang luka dan
asupan nutrisi. luka tanpak
7. Kolaborasi pemberian lembab.
imunisasi, • Luka klien
tanpak
memerah.
• Luka klien
tanpak panjang
± 9cm

A:
Masalah
belum teratasi
Resiko Infeksi

P:
intervensi
dilanjutkan
 RESUME ANALISA KETERAMPILAN
(KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

Nama Mahasiswa : Saharudin

Ruangan : Crysan c

NO ITEM REVIEW
A. Identitas Klien
1. Inisial pasien : Tn. M
2. Usia : 70 tahun
3. Diagnose medis : synofektomy
4. Pemenuhan kebutuhan : Rasa Nyaman
5. Diagnose keperawatan : Nyeri Akut
6. Tindakan yang dilakukan : Relaksasi Nafas Dalam
7. Tanggal/waktu tindakan : 24/01/2021
H. Standar Prosedur Operasional : Relaksasi Nafas Dalam
1. Pengertian 1. Merupakan metode efektif untuk mengurangi
rasa nyeri pada pasien yang mengalami nyeri
kronis. Rileks sempurna yang dapat
mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh,
kecemasan sehingga mencegah
menghebatnya stimulasi nyeri.
2. Tujuan tindakan 1. Meningkatkan aliran udara dan oksigen
dalam darah
2. Untuk mengurangi atau menghilangkan
rasa nyeri
3. Membantu dan meningkatkan relaksasi
4. Meningkatkan kualitas tidur

3. Prinsip tindakan 1. Suasana lingkungan harus tenang

2. Bersih
4. Indikasi Dilakukan untuk pasien yang mengalami
nyeri akut dan nyeri kronis
5. Kontraindikasi Tidak ada kontraindikasi
6. Alat Tidak menggunakan alat medis

7. Pra interaksi 1. Membaca status klien

2. Identifikasi klien
3. Mencuci tangan
8. Intraksi 1. Mencuci tangan
2. Identifikasi klien
3. Memberikan salam terapeutik
4. Validasi kondisi pasien saat ini
5. Menjaga keamanan privasi pasien
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang
akan dilakukan kepada pasien dan
keluarga
9. Kerja
1. Berikan kesempatan kepada pasien
untuk bertanya bila ada sesuatu yang
kurang dipahami / jelas
2. Atur posisi agar pasien rileks tanpa
adanya bebab fisik, baik duduk
 maupun berdiri. Apabila pasien
memilih duduk, maka bantu pasien
duduk di tepi tempat tidur atau posisi
duduk tegak di kursi. Posisi juga bisa
semifowler, berbaring di tempat tidur
dengan punggung tesangga bantal
3. Instruksikan pasien untuk tarik nafas
dalam sehingga rongga pasru berisi
udara
4. Instruksikan pasien secara perlahan
dan menghembuskan udara
membiarkannya keluar diri setiap
bagian anggota tubuh, pada waktu
bersamaan minta pasien untuk
memusatkan perhatian betapa
nikmatnya rasanya
5. Instruksikan pasien untuk bernafas
dengan irama normal beberapa saat (1-
2 menit)
6. Instruksikan pasien untuk kembali
menarik nafas dalam, kemudian
menghembuskan dengan cara perlahan
dan merasakan saat ini udara mulai
mengalir dari tangan, kaki, menuju
keparu-paru dan seterusnya udara dan
rasakan udara mengalir keseluruh
tubuh
7. Minta pasien untuk memusatkan
perhatian pada kaki dan tangan, udara
yang mengalir dan merasakan keluar
dari ujung-ujung jari tangan dan kaki
dan rasakan kehangatannya

1. Terminasi
2. Refrensi
I. Analisa Keterampilan
1. bahaya yang mngkin terjadi dan
cara pencegahan
1. identifikasi tindakan
keperawatan lainnya untuk
mengatasi masalah tersebut
2. identifikasi masalah
keperawatan lain yang
mungkin muncul (rasional)
3. tindakan yang dilakukan
8. Instruksikan pasien untuk mengulangi
teknik-teknik ini apa bila rasa nyeri
kembali lagi
9. Setelah pasien merasakan ketenangan,
minta pasien untuk melakukan secara
mandiri
10. Ulangin latihan nafas dalam ini
sebanyak 3 sampai 5 kali
1. Evaluasi hasil kegiatan
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan baik
4. Cuci tangan
Skripsi Luthfiana Rahmawati (2018)
Penerapan Teknik Relaksasi Nafas Dalam
Pada Pasien Post Operasi Apendiktomi
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan
Rasa Aman Nyaman Di RSUD Sleman
Tidak ada bahaya yang mungkin terjadi pada
relaksasi nafas dalam
1. Lakukan observasi setelah melakukan
tindakan
Ansietas b/d Ancaman Terhadap Konsep Diri
R : Karena pada kasus klien berteriak-
teriak dan berkata takut jarinya terpotong
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Merencanakan pertemuan pertama
dengan klien.
3. Berikan salam, tanyakan nama pasien
dan perkenalkan diri.
4. Menjelaskan prosedur dan tujuan
kepada klien atau keluarga klien.
5. Memberi kesempatan klien untuk
bertanya
6. Menjaga privasi klien Mencuci tangan
(Dengan prinsip 6 langkah benar)
7. Melakukan tindakan relaksasi nafas
dalam
8. Evaluasi respon klien terhadap tindakan
 yang telah dilakukan.
9. Rencana tindak lanjut.
10. Dokumentasi
11. evaluasi diri 1. Didalam tidak dilakukannya tindakan
mengecek status klien terlebih dahulu
2. Selanjutnya step yang tidak
dilakukan yaitu melakukan kontrak
untuk kegiatan selanjutnya
3. Dan yang terakhir tidak melakukan
tahap dokumentasi
12. rencana tindak lanjut 1. Melakukan pemantauan terhadap nyeri
yang dialami klien
2. Monitor respon klien setelah dilakukan
terapi komplementer relaksasi
3. Refrensi Skripsi Luthfiana Rahmawati (2018)
Penerapan Teknik Relaksasi Nafas Dalam
Pada Pasien Post Operasi Apendiktomi
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan
Rasa Aman Nyaman Di RSUD Sleman
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Personal hygine adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam
memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan
kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu
keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri.
Dampak fisik yang timbul pada masalh personal hygine ialah banyak
gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya
kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah :
gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata
dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku.
Bagi keluarga yang dapat membantu meningkatkan kemandirian personal
hygine (mandi dan berpakaian, berdandan, makan dan BAK/BAB) pada pasien
dengan masalah keperawatan defisit keperawatan diri dengan mengajarkan
aktivitas mandiri : personal hygine (mandi dan berpakaian, berdandan, makan,
BAK/BAB yang baik dan benar).
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik yang multidimensional. Fenomena
ini dapat berbeda dalam intensitas (ringan, sedang, berat), kualitas (tumpul,
seperti terbakar, tajam), durasi (transien, intermiten, persisten), dan penyebaran
(superfisial atau dalam, terlokalisir atau difus). Banyak institusi sekarang
menyebut nyeri sebagai tanda vital kelima (vital sign), dan mengelompokkannya
bersama tandatanda klasik seprti: suhu, nadi, dan tekanan darah. Sudah menjadi
kewajaran bahwa manusia sejak awal berupaya sedemikian untuk mengerti
tentang nyeri dan mencoba mengatasinya.

B. Saran
 Saran saya agar perawat lebih mendalami lagi tentang bagaimana
pentingnya personal hygine dan kenyamanan untuk pasien, perawat dapat lebih
memperhatikan dan mengajarkan setiap hari kepada pasien tentang defisit
perawatan diri yang seharusnya dilakukan sesuai rencana tindakan keperawatan
dan secara berkesinambungan sehingga dapat terbentuk rasa nyaman pasien serta
percaya pasien terhadap perawat.
Peningkatan asuhan keperawatan perlu dilakukan karena tuntutan
masyarakat sebagai penerima layanan kesehatan semakin meningkat, sehingga
perawat harus menyadari bahwa perlu membenahi dan meningkatkan pemberian
layanan asuhan keperawatan yang baik, profesional dan bermutu sehingga
memberikan kepuasan bagi pasien, khususnya pasien imobilisasi sebagai
penerima jasa layanan perawatan personal hygine dan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator

Diagnostik Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia

PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatab Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia

Rahayu, S & Addi Mardi Harnato, 2016. Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta
Selatan. Pusdik SDM Kesehatan.

Zakia,A. 2015. Nyeri: Konsep dan Pelaksanaan dalam Praktik Keperawatan Berbasis
Bukti. Jakarta: Salemba Medika.

Bahrudin, M., (2017). Patofisiologi Nyeri (PAIN). Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Malang. Volume 13 No.1 Tahun 2017.

Mubarak (2017). Promosi Kesehatan Kesehatan sebuah penangana Proses Belajar

Mengajar Dalam Pendidikan, Jogyakarta: Graha Ilmu.

Tarwoto & Wartonah. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia dan proses Keperawatan. Edisi 3
Jakarta: Selemba Medika.
Potter & Perry 2015. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

Rosmalawati (2016) Modul Bahan Ajar Keperawatan. Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia I.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2016.

Skripsi Luthfiana Rahmawati (2018) Penerapan Teknik Relaksasi Nafas Dalam Pada Pasien
Post Operasi Apendiktomi Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman
Nyaman Di RSUD Sleman