1

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Kebutuhan Nyeri

1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi
(NANDA, 2015).
2. Fisiologi
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan
jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius
yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari
perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri.
Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan bergeser
fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan
yang rusak (Bahruddin, 2017).
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis
kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat
proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi,
dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di
susunan saraf pusat (cortex cerebri). Fisiologi nyeri terdiri atas (Bahruddin, 2017):
a. Proses Transduksi
 2

Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf.
Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer
(nerve ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel,
corpusculum paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik
trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin,
dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-
reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin,
serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai
sensitisasi perifer.
b. Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses
transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla
spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke
thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus
spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari
organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubunga dengan nyeri yang
lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini
mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan
bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di
cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
c. Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla
spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen
yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu
posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh
otak. Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat
menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu
posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls
nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi
nyeri sangat subjektif pada setiap orang.
d. Persepsi
 3

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi,
transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses
subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada
thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah (Tansumri, 2007):
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan
nyeri yang dialami oleh pasien.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan,
hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat
dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan
lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon
seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi
oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa
lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas,
usia, dan lain-lain (Muhammad, 2007).
 4

4. Macam-macam gangguan yang menyebabkan nyeri

Ada beberapa macam gangguan yang dapat menimbulkan nyeri antara lain
(Asmadi,2008) :
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
d. Lingkungan
e. Suhu ekstrim
f. Kegiatan
g. Emosi
B. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Nyeri
1 Pengkajian
Dalam NANDA, 2015, Nyeri di bedakan menjadi 2, yaitu:
a. Nyeri akut
1) Mengkaji perasaan klien
2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
b. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu
terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri
yang di alami pasien.
Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu
1) P (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara
dingin dan saat bergerak.
2) Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.
3) R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-
lain.
4) S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
5) T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.
c. Respon Nyeri
1) Respon simpatik
a) peningkatan frekuensi pernafasan
b) dilatasi saluran bronkiolus
c) peningkatan frekuensi denyut jantung
d) dilatasi pupil
e) penurunan mobilitas saluran cerna
2) Respon parasimpatik
a) Pucat
 5

b) ketegangan otot
c) penuru nan denyut jantung
d) mual dan muntah
e) kelemahan dan kelelahan
3) Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan
postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan
gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.
2 Diagnosa keperawatan (Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia)
a. Gangguan Rasa Nyaman
1) Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospritual,
lingkungan dan sosial
2) Penyebab
a) Gejala penyakit
b) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c) Ketidak adekuatan sumberdaya (mis. Dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
d) Kurangnya prifasi
e) Gangguan stimulus lingkungan
f) Efeksamping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
g) Gangguan adaptasi kehamilan
3) Gejala dan tanda mayor
a) Subjektif
Mengeluh tidak nyaman
b) Objektif
Gelisah
4) Gejala dan tanda minor
a) Subjektif
(1) Mengeluh sulit tidur
(2) Tidak mampu rileks
(3) Mengeluh kedinginan/kepanasan
(4) Merasa gatal
(5) Mengeluh mual
(6) Mengeluh lelah
b) Objektif
(1) Menunjukkan gejala distres
(2) Tampak merintih/menangis
(3) Pola eliminasi berubah
(4) Postur tubuh berubah
(5) Iritabilitas
5) Kondisi klinis terkait
a) Penyakit kronis
b) Keganasan
 6

c) Distres psikologis
d) kehamilan
 7

b. Nausea
1) Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang
dapat mengakibatkan muntah
2) Penyebab
a) Gangguan biokimiawi (mis.uremia, ketoasidosis diabetik)
b) Ganggaun esofagus
c) Distensi lambung
d) Iritasi lambung
e) Gangguan prankeas
f) Peregangan kapsul limpa
g) Tumor terlokalisai (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau
sekunder, mesastasis tulang di dasar tengkorak)
h) Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan intraabdomen)
i) Peningktan tekanan intrakranial
j) Penignkatan tekanan intraorbital (mis. Glaukoma)
k) Mapuk perjalan
l) Aroma tidak sedap
m) Rasa makanan/minuman yang tidak enak
n) Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
o) Faktor psikologia (mis. Kecemasan, ketakutan, stress)
p) Efek agen farmakologi
q) Efek toksin
3) Gejala dan tanda mayor
a) Subjektif
(1) Mengeluh mual
(2) Merasa ingin muntah
(3) Tidak berminat makan
b) Objektif
(tidak tersedia)
4) Gejala dan tanda minor
a) Subjektif
(1) Merasa asam dimulut
(2) Sensasi panas/dingin
(3) Sering menelan
b) Objektif
(1) Saliva meningkat
(2) Pucat
(3) Deaforesis
(4) Takikardia
(5) Pupil dilatasi
5) Kondisi klinis terkait
a) Meningitis
 8

b) Labirinitas
c) Uremia
d) Ketoasidosis diabetik
e) Ulkus peptikum
f) Penyakit esofagus
g) Tumor intraabdomen
h) Penyakit miniere
i) Neuroma akustik
j) Tumor otak
k) Kanker
l) Glaukoma
c. Nyeri akut
1) Defenisi
Pengelaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat.

2) Penyebab
a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi ( mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
c) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subjektif,
pasien mengeluh nyeri
b) Objektif
(1) Tampak meringis
(2) bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
(3) gelisah
(4) frekuensi nadi meningkat
(5) Sulit tidur.
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Tekanan darah meningkat
(2) pola nafas berubah
(3) nafsu makan berubah
(4) proses berpikir terganggu
(5) menarik diri
(6) berfokus pada diri sendiri
(7) diaforesis.
5) Kondisi klinis terkait
a) Kondisi pembedahan
b) Cedera traumatis
 9

c) Infeksi
d) Sindrom koroner akut
e) glaukoma
d. Nyeri Kronis
1) Defenisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan.
2) Penyebab
a) Kondisi dan muskuloskeletal kronis
b) Kerusakan sistem saraf
c) Penekanan saraf
d) Infiltrasi tumor
e) Ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
f) Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
g) Gangguan fungsi metabolik
h) Riwayat posisi kerja statis
i) Peningkatan indeks massa tubuh
j) Kondisi pasca trauma
k) Tekanan emosional
l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis seksual)
m) Riwayat penyalahgunaan obat/zat
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subjektif
(1) Mengeluh nyeri
(2) merasa depresi (tertekan).
b) Objektif
(1) Tampak meringis,
(2) gelisah
(3) tidak mampu menuntaskan aktivitas.
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subjektif
Merasa takut mengalami cedera berulang.
b) Objektif
(1) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
(2) Waspada
(3) pola tidur berubah
(4) anoreksia, fokus menyempit
(5) berfokus pada diri sendiri.
5) Kondisi klinis terkait
a) Kondisi kronis (mis. Arthritis reumatoid)
b) Infeksi
c) Cedera medula spinalis
d) Kondisi paca trauma
 10

e) Tumor
3 Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut
Intervensi :
1) Kaji skala, lokasi, waktu, dan karakteristik nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor
pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
2) Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
3) Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
4) Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.
b. Nyeri kronis
Intervensi :
1) kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah
nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri
yang dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang
2) Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien
3) Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat
4) kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
11
 12

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.2008.Tehnik prosedural keperawatan: konsep aplikasi kebutuhan dasar klien.Jakarta :

Salemba Medika.
Aziz.2006.Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer.
Bahruddin,M. 2017. Patofisiologi nyeri. Volume 13 Nomor 1 Tahun 2017.

Tansumri, Anas. 2007. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta: EGC.

Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI)

definisi dan indikator diagnostik. Jakarta selatan : DPP PPNI.

Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar luaran keperawatan Indonesia (SLKI).

Jakarta selatan : DPP PPNI.

Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar intervensi keperawatan Indonesia (SIKI).

Jakarta selatan : DPP PPNI