LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN NYERI DAN

KEBUTUHAN KENYAMANAN DI RUANG LONTARA 2

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

NURHIDAYANTI
NIM:70900122028

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

(Fadly Adi saputra,S.kep,Ns, ( Dr.patimah,S.kep.Ns.M.kep )

CBWT,CHTc,CNLPTc )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.w.t, karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan terkait gangguan nyeri dan kebutuha kenyamanan ini dengan baik
meskipun banyak kekurangan didalamnya.

Penulis sangat berharap laporan pendahuluan ini dapat berguna dalam

rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai gangguan
pemenuhan dasar khususnya kenyamanan (nyeri). Penulis juga menyadari
sepenuhnya bahwa di dalam laporan ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu, penulis berharap adanya kritik, saran dan usulan demi
perbaikan laporan pendahuluan yang telah penulis buat di masa yang akan datang,
mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga laporan pendahuluan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun

yang membacanya. Sekiranya laporan pendahuluan yang telah disusun ini dapat
berguna bagi penulis sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami
mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan
penulis memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa
depan.
 DAFTAR ISI
SAMPUL
KATA PENGANTAR...........................................................................
DAFTAR ISI..........................................................................................
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Defenisi......................................................................................
B. Fisiologi Nyeri............................................................................
C. Klasifikasi Nyeri.........................................................................
D. Teori Nyeri.................................................................................
E. Faktor yang mempengaruhi nyeri...............................................
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian..................................................................................
B. Klasifikasi Data..........................................................................
C. Kategorisasi Data.......................................................................
D. Analisa Data...............................................................................
E. Diagnosis....................................................................................
F. Intervensi ...................................................................................
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian..................................................................................
B. Klasifikasi Data..........................................................................
C. Kategorisasi Data.......................................................................
D. Analisa Data...............................................................................
E. Diagnosis....................................................................................
F. Intervensi ...................................................................................
G. Implementasi .............................................................................
H. Evaluasi......................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAB I. KONSEP KEBUTUHAN
A. Definisi Kebutuhan Dasar Kenyamanan
Kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia dengan mendorong individu untuk memperoleh
ketentraman, kepastian, dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang
melebihi masalah nyeri). Kebutuhan dasar kenyamanan mempunyai
subjektifitas yang sama dengan nyeri. Persepsi dari rasa nyeri yang timbul
juga berbeda antar pasien dengan berbagai ragam penyebab, sehingga
membutuhakan kemampuan yang khusus dari perawat untuk dapat
mengatasi/menimalisasi nyeri yang dirasakan pasien. Hal terpenting yang
harus diketahui yakni keyakinan perawat terhadap rasa nyeri yang
dirasakan oleh pasien adalah hal yang nyata sehingga dibutuhkan
manajemen nyeri yang efektif untuk setiap pasien. Dalam perkembangan
ilmu kedokteran juga, para peneliti dalam bidang kesehatan bersatu dan
mengupayakan jika manajemen nyeri adalah prioritas yang penting dalam
system perawatan kesehatan (Ruminem 2021).
Nyeri adalah ketidaknyamanan yang dapat disebabkan oleh afek
penyakit-penyakit tertentu atau cedera. Nyeri adalah suatu mekanisme bagi
pertahanan tubuh yang timbul bila mana jaringan rusak dengan
menyebabkan individu breaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri.
Nyeri dapat menimbulkan sensasi bagi tubuh yaitu sensasi penglihatan,
pendengaran, bau, rasa, sentuhan dan nyeri merupakan suatu pengalaman
reseptor sensorik, provokasi saraf-saraf sensorik nyeri yang menghasilkan
distress, ketidaknyamanan, kejadian yang tidak menyenangkan, dan dapat
mengubah gaya hidup dan kesejahteraan hidup (Bahrudin 2018).
1. Jenis-Jenis Nyeri
a. Berdasarkan Waktu
1) Nyeri Akut
Umumnya muncul secara tiba-tiba dan cepat dan dalam bentuk yang
bervariasi dengan intensitas dari ringan hingga berat. Nyeri akut
bersifat protektif yakni memperingatkan individu terkait kerusakan
jaringan atau penyakit organic. Biasanya setelah penyebab mendasar
hilang, nyeri akut juga akan menghilang
2) Nyeri Kronik
Nyeri kronik umumnya bersifat terbatas, intermiten atau persisten
tetapi berlangsung melampaui batas periode penyembuhan yang
normal. Nyeri kronis merupakan serangan tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang di antisipasi atau
dipresiksi dan berlangsung > 3 ulan (NANDA, 2012). Pada nyeri
kronis terkadang pasien akan kesulitan menggambarkan rasa nyeri
yang dirasakan karena mungkin tidak terlokalisasi dengan baik.
b. Berdasarkan Lokasi nyeri
1) Nyeri Kulit (nyeri superfisial)
Biasanya melibatkan kulit atau jaringan subkutan. Biasanya terasa
tajam, dan sensasi terbakar.
2) Nyeri Somatik
Nyeri yang menyebar yang biasanya berasal dari tendon, ligament.
Tulang, pembuluh darah, dan saraf. Seperti tekanan yang kuat pada
tulang atau kerusakan jaringan yang terjadi pada kasus keseleo yang
menyebabkan nyeri somatic yang mendalam.
3) Nyeri visceral
Nyeri ini kurang terlokalisasi dan berasal dari organ tubuh seperi
thorax, cranium dan perut. Nyeri ini dapat terjadi karena organ yang
meregang secara tidak normal menyebabkan pelebaran, iskemik dan
peradangan.
c. Berdasarkan mode transmisi
Nyeri juga dapat diklisifikasikan berdasarkan mode transmisi. Seperti
nyeri dapat berasal dari satu bagian tubuh tetapi dirasakan didaerah yang
jauh dari titik asalnya. Biasanya disebut sebagai nyeri yang dirujuk.

d. Berdasarkan penyebab
Nyeri juga dapay diklasifikasikan berdasarakn penyebabnya yang sangat
bervariasi seperti :
1) Nyeri neuropatik
Nyeri yang terjadi akibat cedera atau fungsi abnormal pada system
saraf pusat atau system saraf perifer. Nyeri neuropatik biasanya
berlangsung singkat ataupun lama dan seringkali digambarkan seperti
rasa terbakar dan tertusuk-tusuk
1) Nyeri phantom (nyeri hantu)
Nyeri yang biasa timbul pada pasien yang diamputasi dimana reseptor
dan saraf yang sudah tidak ada namun masih dapat dirasakan oleh
pasien. Nyeri ini juga biasa disebut sebagai Phantom Limb Pain dan
tanpa menunjukkan substansi fisilogia maupun patologis. Suatu teori
mennyatakan jika penggambaran sensorik dari anggota tubuh yang
hilang masih tetap tersimpan didalam otak sehingga menyebabkan
nyeri phantom.
B. Fisiologi Nyeri
Mekanisme timbunya nyeri didasari oleh proses multiple yaitu nosisepsi,
sentisasi perifer, perubahan fenotip, sentisisasi sentral, eksitabilitas
ektopik, reorganisasi structural, dan penurunan inhibisi. Nyeri terdapat 4
proses tersendiri yaitu:
1. Tranduksi
Tranduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf eferen
menerjemahkan stimulus kedalam impuls nosiseptif. Dorsalis
memotong medula spinalis dan naik keotak dicabang
neospinotalamikus yang di aktifkan oleh eferen perifer A delta,
bersinap di nucleus ventropostero lateralis (VPN) thalamus dan
melajutkan diri secara langsung ke kortek somato sensorik girus
pasca sentralis, ketempat nyeri dipresepsikan sebagai sensai yag
tajam.
2. Transmisi
Transmisi adalah suatu proses dimana implus disalurkan menuju
kornu dorsalis medulla spinalis, kemudian sepajang traktus
sensorik menuju otak. Neuro aferen primer merupakan pengiriman
dan penerima aktif . akson berakhir di kornu dorsalis medua
spialis dan selanjutnya berhubunga dengan banyak neuron spinal.
3. Modulasi
Proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri. Proses ini terjadi
dikornu dorsalis medulla spinalis. System nosiseptif mempunyai
jalur desending berasal dari korteks frontalis, hipotalamus, dan
area otak lainnya ke otak tengah (midbrain) dan medulla oblongata
dan selajutnya menuju medulla spinalis.
4. Presepsi
Presepsi nyeri adalah Kesadaran akan pengalaman nyeri, Presepsi
merupakan hasil interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi,
aspek psikologis dan karakteristik individu lainya. Reseptor nyeri
adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerma rangsangan
nyeri, dan organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri
adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon terhadap
stimulus yang kuat secara potensial merusak
 C. Klasifikasi Nyeri
Secara umum nyeri dibedakan menjadi 2 yakni: nyeri akut dan
nyeri kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak
dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya
peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara
perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu
lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam nyeri kronis ini adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Bila ditinjau dari
sifat terjadinya, nyeri dibagi menjadi nyeri tertusuk dan nyeri terbakar.
Tabel Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, satu eksistensi
Sumber Sebab eksternal/penyakit Tidak diketahui atau pengobatan yang terlalu lama
dari dalam
Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang dan terselubung
Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan sampai bertahun tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya, sehingga
diketahui dengan pasti sulit dievaluasi
Gejala-gejala klinis Pola respon yang khas Pola respon yang bervariasi dengan sedikit gejala
dengan gejala yang lebih (adaptasi)
jelas
Pola Terbatas Berlangsung terus, dengan bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat setelah beberapa saat
setelah beberapa saat
D. Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya nyeri, diantaranya (Barbara
C Long, 1989):
1. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medula spinalis melalui
kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke
tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhir
di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori Pola (Pattern Theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla
spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu
respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks
serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi
sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas dari
reaksi sel T.
3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Teorinya menyatakan itu terdapat serat saraf, yang berdiameter
kecil, melakukan rangsangan nyeri rangsang ke otak, tetapi serat saraf
dengan diameter besar dapat menghambat transmisi impuls nyeri dari
sumsum tulang belakang ke otak. Tindakan keperawatan, seperti pijatan
atau kompres hangat ke daerah punggung yang sakit dapat merangsang
serat saraf besar untuk menutup gerbang, sehingga menghalangi impuls
nyeri dari daerah tersebut. (Taylor, 2011)
4. Teori Transmisi dan Inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls
saraf, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh
neurotransmiter yang spesifik. Kemudian inhibisi impuls nyeri menjadi
efektif oleh impuls-impuls pada serabut-serabut besar yang memblok
impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.
E. Faktor- faktor yang dapat mempengaruhi persepsi nyeri
1. Budaya
Norma budaya menentukan sebagian besar perilaku, sikap, dan nilai-
nilai kita sehari-hari. Oleh karena itu, wajar jika budaya memengaruhi
respons individu terhadap rasa sakit
2. Lingkungan dan Dukungan orang terdekat
Lingkungan individu dan ada atau tidak adanya dukungan dari orang
terdekat dapat memengaruhi pengalaman rasa sakit. Beberapa
penelitian bahwa kondisi lingkungan perawatan terutama lampu,
kebisingan, kurang tidur, dan aktivitas konstan dari unit perawatan
kritis, dapat menambah pengalaman rasa sakit. Rasa ketidakberdayaan
juga dapat menurunkan kemampuan individu untuk mengatasi rasa
sakit. Bagi sebagian orang, kehadiran anggota keluarga atau teman
yang dicintai sangat berpengaruh penting bagi kondisi psikologi
individu.
3. Kecemasan
Stimulus nyeri mengaktifkan bagian sistem limbic yang diyakini
mengendalikan emosi seseorang khususnya ansietas (Taylor,2011)
Hubungan antara nyeri dengan kecemasan bersifat kompleks.
Kecemasan terkadang meningkatkan persepsi terhadap nyeri, tetapi
nyeri juga menyebabkan perasaan cemas. Dalam teorinya melaporkan
bahwa stimulus nyeri yang mengaktivasi bagian dari sistem limbic
dipercaya dapat mengontrol emosi, terutama kecemasan. Sistem limbik
memproses reaksi emosional terhadap nyeri, apakah dirasa
mengganggu atau berusaha untuk mengurangi nyeri.
4. Arti nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh
berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial
budaya, dan pengalaman.
5. Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya
pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini dipengaruhi
oleh faktor yang dapat memicu stimuli nociceptor.
6. Toleransi nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang
dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain: alkohol,
obat-obatan, hipnotis, dan lain-lain. Sedangkan factor yang dapat
menurunkan toleransi nyeri antara lain: kelelahan, rasa marah, bosan,
cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
7. Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap
nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit.
Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman
masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental,
rasa takut, cemas, usia dan lain-lain.
 BAB II
RENCANA ASUHAN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
DASAR NYERI DAN KENYAMANAN
A. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi Keadaan Umum pasien
yang terdiri atas tingkat kesadaran, apakah pasien tampak lemah,
gelisah ataupun kelelahan. Pengkajian di lakukan dengan
mengidentifikasi keluahan utama pasien. Pada pasien yang mengalami
nyeri biasanya dapat ditandai dengan ekspresi wajah yang tampak
kesakitan atau meringis,pucat, tampak menahan kesakitan.ataupun
mengerutkan alis. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, hasil yang
biasa didapatkan berupa peningkatan frekuensi pernapasan, dilatasi
pupil, dilatasi saluran bronkiolus dan penurunan mobiltas cerna
2. Pemeriksaan fisik (Data Fokus)
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri

Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh

klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral)
lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi
empat kategori yang berhubungan dengan lokasi:
1) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
2) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf
spesifik
3) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang
tidak dapat dilokalisasi
4) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang
jauh dari
b. Intensita
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.
Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya
perubahan kondisi patologis dari pasien
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul,
berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan
nyeri terakhir timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri
kepala mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri
abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”
e. Skala Nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak
 2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala Identitas Nyeri Numerik

f. Perilaku Nonverbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-
lain
g. Faktor Prepitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri :
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan
emosi.
B. Diagnosis Keperawatan dalam Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI)
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d mengeluh nyeri
a. Defenisi
Pengelaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat.
b. Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
 2) Agen pencedera kimiawi ( mis. Terbakar, bahan kimia
iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, trauma,
latihan fisik berlebihan)
c. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif,
Pasien mengeluh nyeri
2) Objektif
a) Tampak meringis
b) bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri)
c) gelisah
d) frekuensi nadi meningkat
e) Sulit tidur.
d. Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif
(tidak tersedia)
2) Objektif
a) Tekanan darah meningkat
b) pola nafas berubah
c) nafsu makan berubah
d) proses berpikir terganggu
e) menarik diri
f) berfokus pada diri sendiri
g) diaforesis.
e. Kondisi klinis terkait
1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infeksi
4) Sindrom koroner akut
5) Glaukoma
2. Nyeri Kronis b/d infiltarasi tumor d/d mengeluh nyeri
a. Defenisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan.
b. Penyebab
1) Kondisi dan muskuloskeletal kronis
2) Kerusakan sistem saraf
3) Penekanan saraf
4) Infiltrasi tumor
5) Ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan
reseptor
6) Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus
varicella-zoster)
7) Gangguan fungsi metabolik
8) Riwayat posisi kerja statis
9) Peningkatan indeks massa tubuh
10) Kondisi pasca trauma
11) Tekanan emosional
12) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis seksual)
13) Riwayat penyalahgunaan obat/zat
c. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mengeluh nyeri
b) merasa depresi (tertekan).
2) Objektif
a) Tampak meringis
b) gelisah
c) tidak mampu menuntaskan aktivitas.
d. Gejala dan Tanda Minor
 1) Subjektif : Merasa takut mengalami cedera berulang.
2) Objektif
a) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
b) Waspada
c) pola tidur berubah
d) anoreksia, fokus menyempit
e) berfokus pada diri sendiri.
e. Kondisi klinis terkait
1) Kondisi kronis (mis. Arthritis reumatoid)
2) Infeksi
3) Cedera medula spinalis
4) Kondisi paca trauma
5) Tumor
C. Perencanaan (SIKI, 2018 ; SLKI, 2019)
1. Nyeri Akut dan Nyeri Kronik
Manajemen Nyeri
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambar dan berintraksi
ringan hingga berat
Kriteria Hasil
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambar dan berintraksi ringan hingga berat dan konstan dapat
menurut dengan kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis dapat menurun
3) Gelisah dapat menurun
4) Sikap protektif dapat menurun
 5) Kesulitan tidur menurun
b. Intervensi keperawatan dan rasional
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
Rasional : mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dari pasien
b) Identifikasi skala nyeri
Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien
c) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Rasional : mengetahaui hal-hal yang dapat memperberat
ataupun memperingan nyeri yang dirasakan pasien
d) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Rasional : mengetahui seberapa besar rasa nyeri
mempengarui kualitas hidup pasien
2) Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin, hypnosis,
relaksasi napas dalam)
Rasional : mengurangi tingkat nyeri pasien/ mengalihkan
pasien dari rasa nyerinya
b) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Rasional : mengurangi resiko factor yang dapat
memperberat nyeri/menimbulkan nyeri
c) Fasilitasi isterahat dan tidur
Rasional : mengalihkan dan memenuhi kebutuhan istrahat
pasien
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Rasional : memberikan informasi terkait nyeri yang
dirasakan pasien
b) Jelaskan strategi mengatasi nyeri
Rasional : membantu pasien mengatasi saat rasa nyeri
muncul
c) Anjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri
Rasional : pasien dapat mengetahui sendiri karakteristik,
penyebak, lokasi saat nyeri muncul
d) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Rasional : memudahkan pasien untuk mengotrol nyeri
dengan cara sederhana
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Rasional : mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri yang
dirasakan pasien
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN
NYERI DAN NUTRISI
A. Identitas Klien
Nama Klien (Inisial): Tn. K Umur : 54
Diagnosis Medis: Tanggal Pengkajian :
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

1. IDENTITAS
Nama : Tn. K Ruang Rawat : Ruangan Lontara 2/
Umur : 54 Tahun No. Rekam Medik : 993059
Pendidikan : SMA Tgl/Jam Masuk : 23 september 2022
Pekerjaan : Pegawai swasta Tgl/Jam Pengambilan Data : 26 september 2022/
Suku :Ambon jam: 12.06
Agama : islam Diagnosa Masuk : Tumor paru.
Status perkawinan : Menikah Cara masuk : ( ) Berjalan
Alamat : Jl.Air buaya buru ( ) Kursi roda
Sumber Informasi : Pasien & Anak
(✔ ) Brankar Kiriman dari
poliknik: -
Pindahan dari : IGD
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama :
- Klien mengatakan nyeri pada dada bagian kanan
- Anak klien mengatakan nyeri yang dirasakan sejak 3 hari setelah puasa tahun ini dan nyeri itu timbul
kadang-kadang apalagi pada saat bapak bergerak/beraktivitas.
Keluhan saat ini : klien mengatakan nyeri pada bagian dada kanan, batuk-batuk dan kadang-
kadang sesak
(✔ ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : Di RS :
Pernah Mendapat Pengobatan : (✔ ) Tidak ( ) Ya :
BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke :
3. KEADAAN UMUM
Keadaan umum : lemah
Kesadaran: E4 M6 V5, composmentis 15 PascaOperasi :-
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya :
4. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
–Suhu : 36,0 0 C ( ) Gelisah ( ✔) Nyeri
- Gambaran nyeri :
P: Nyeri muncul karena adanya pencetus tumor paru dan meringankan nyeri dengan masase
Q: tertusuk – tusuk
 R: menetap didada
S: skala 2 (NRS)
T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul
Respon Emosional : klien tampak gelisah, tampak meringis
Cara Mengatasi Nyeri : pemberian obat analgetik

Masalah Keperawatan :
 Nyeri dan gangguan rasa nyaman
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : 161 Cm BB : - kg Kebiasaan mandi : anak klien mengatakan bah
IMT : - klien mandi 1x/ 2 hari
Kebiasaan makan : 2 – 3 x/ hari Cuci rambut : anak klien mengatakan klien sela
Keluahan saat ini : tidak ada keluhan pencernaan dirumah sakit tidak pernah cuci rambut
Di sembuhkan dengan : - Kebiasaan gosok gigi : 1x 2/hari
Pembesaran tiroid : tidak ada Kebersihan badan : agak kotor
Hernia/Massa : tidak ada Keadaan rambut : tampak kotor
Holitosisi : tidak ada Keadaan kulit kepala: agak kotor
KondisI gigi/gusi : lengkap Keadaan kuku : agak panjang dan kotor
Penampilan lidah : bersih Keluhan saat ini:-
Bising Usus : x/menit Integritas kulit : tidak ada
Porsi makan yang di habiskan : cc
Luka Bakar : tidak ada
Makanan yang di sukai :
Diet : -
Lain-lain : -
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan :
 Tidak ada masalah  Defisit perawatan diri
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
Kebisaan minum : - Aktivitas waktu luang : Berbaring
- sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit saya - Kesulitan bergerak : klien mengatakan pergerakan saya
minum sekitar 2000 cc/hari, dengan Jenis
: air mineral terbatas karena terpasang infus
- sakit: tidak ada masalah degan kebiasaan minumnya - Kekuatan otot : normal
- Turgor kulit : Tampak elastic 5 5

- Punggung kuku : tampak normal 5 5

- Warna : pucat
Pengisian kapiler : kurang dari 2 detik
- Konjungtiva : normal
- Sklera : putih
- Edema :
- Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
Minum per NGT : klien tidak terpasang NGT
Terpasang dekopresi (NGT): Tidak terpasang
Terpasang infuse : klien terpasang infus NaCl 0,9% 20
tpm
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
- Postur : baik
- Tremor : tidak ada
Rentang gerak : pasif
Keluahan saat ini : klien mengatakan agak susah berger
karena terpasang infus
gerakan terbatas : (✔ )Ya
- bentuk ekstremitas : tidak ada bentuk kelainan
Penggunaan alat bantu: tidak menggunakan alat bantu
- Pelaksanaan aktivitas : parsial
- Jenis aktifitasyang perlu dibantu: anak klien
mengatakan bahwa bapaknya hanya dibantu
makan dan minum atau dipegangkan cairanya
jika ingin ke WC
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 ELIMINASI
- Kebisaan BAB: 1-2 x/hari
- Menggunakan laxsan : tidak
- Menggunakan diuretic : tidak.
- Keluhan BAB Saat ini : tidak ada
- Peristaltik usus : tidak ada peristaltic
- Abdomen : normal
- Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan
- Terpasang kateter urine : Tidak
- Pengguna alcohol : pasien mengatakan tidak
mengonsumsi alkohol
Masalah keperawatan :
 Tidak terdapat masalah
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : (✔) Malam (✔) Siang
- Lama Tidur : Malam: 8 Jam Siang : 2 jam
- dipengaruhi oleh faktor : tidak ada
- Cara mengatasi : tidak ada
Masalah Keparawatan : tidak terdapat masalah
NEOROSENSORIS
Rasa Ingin Pingsan/Pusing : -
Stroke (gejala sisa) : -
Kejang :-
Aura : tidak
Frekuensi : tidak ada Status
postika : tidak ada
Cara Mengontrol : -
Status Mental : terorientasi
Kesadaran : normal
Kaca mata: tidak ada kontak lensa : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada
Ukuran/reaksi pupil: ka/ki : peka terhadap cahaya
Facial drop : (✔ ) tidak
Genggaman tangan/lepas : ka/ki : kuat postur baik
Koordinasi :reflex patella ka/ki : normal
Reflex tendon dalam bisep/trisep : normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
OKSIGENIASI
BAK : 3X/hari - Nadi : 57 kali/menit
- Pernafasan : 18 kali/menit
- TD : 130/80 HmHg
- SPO2: 97%
- Bunyi Nafas: bronkovesikuler
- Respirasi : klien batuk dan agak sesak
- Kedalaman : tidak dikaji
Fremitus : tidak ada masalah
- Sputum : tidak ada
- Sirkulasi oksigenasi : akral hangat
- Dada : nyeri pada dada disebelah kanan
- Oksegien : Tidak terpasang
- WSD : tidak terpasang
- Riwayat penyakit : Anak klien mengatakan bahwa klien
sakit tumor paru
Masalah keperawatan :
 Tidak terdapat masalah
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Refleksi : tidak ada masalah
Penglihatan : tidak ada masalah
Pendengaran: tidak ada masalah
Penciuman : tidak ada masalah
Perabaan : tidak ada masalah
Masalah Keparawatan : tidak terdapat masalah
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
Perubahan system imun sebelumnya: tidak ada Riwayat
penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak ada
Perilaku resiko tinggi : tidak ada
Transfuse darah/jumlah : tidak ada
Gambaran reaksi : tidak ada
Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
Fraktur/dislokasi : tidak ada Arthritis/sendi
tak stabil : tidak ada Masalah punggung :
tidak ada Perubahan pada tahi lalat : tidak
ada Pembesaran nodus : tidak ada Kekuatan
umum :
Cara berjalan : -
Rom : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : - Pria
- Penggunaan kondom: - - Rabes Penis :
gannguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual: -
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya
Wanita - Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
- Usia menarke : - Melakukan pemeriksaan sendiri
Thn, lamanya siklus : hari - Payudara/testis :
- Durasi : - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir :
- Periode menstruasi terakhir : Tanda ( Obyektif)
menopause: Pemeriksaan ; …
payudara/Penis/Testis :
- Rabas vagina : Perdarahan Kulit genetalia/Lest :
antar periode :
Masala Keperawatan : -
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
- Lama perkawinan : 25 tahun, hidup dengan : Istri dan -Sosiologis : klien komunikasinya normal
anak - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi :
- Masalah-masalah kesahatan/stress : klien mengatakan tidak ada
stress hanya kefikiran istri dan anak-anaknya - Adanya laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress :- - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
terdekat lain : pasien tidak mengalami kesulitan
- Orang Pendukung Lain : saudara
- Spiritual : dibantu dalam beribadah
- Peran Dalam Struktur Keluarga :Kepala keluarga
- Kegiatan keagamaan : sholat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
Penyakit/Kondisi : tidak ada - Gaya hidup : baik
- Psikologis : klien tampak gelisah - Perubahan terakhir : -
Keputusanasaan : tidak ada
Masalah keperawatan :
 Tidak ada
5. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : pasien menggunakan bahasa indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk
Ô cuci tangan yang benar
Ô manajemen nyeri

5. DATA GENOGRAM

G1 X X
 G2 X X

? ? ?
G3
54

25 14 13

G1 : Klien mengatakan bahwa nenek dan kakeknya meninggal dikarena faktor usia.
G2 :Klien mengatakan bahwa ibunya meninggal karena sakit kanker payudara dan ayahnya meninggal karena faktor usia
G3 :klien mengatakan saya dirawat karena sakit tumor paru.
Keterangan:

: Pasien : Garis keturunan

: Laki-laki : Garis Penikahan

: Perempuan : Tinggal serumah

X : Meninggal

7. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil

Peksaan Laboratorium (26-09-2022)
Pemeriksaan hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin Rutin
WBC 10.0 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.80 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 11.2 12.0 – 16.0 Gr/dl
HCT 36 37.0-48.0 %
MCV 94 80.0 – 97.0 fL
MCH 30 26.5 – 33.5 pg
MCHC 32 31.5– 35.0 gr/dl
PLT 359 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 %
RDW-CV 13.8 10.0-15.0 fL
PDW 8.2 10.0-18.0 fL
MPV 8.4 6.50-11.0 Fl
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 59.9 52.0-75.0 %
LYMPH 21.7 20.0-40.0 %
MONO 11.0 2.00-8.00 10^3/ul
EO 7.1 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.3 0.00-3.00 10^3/ul
RET 0.00-0.10 10^3/ul
LED I 0.00-0.10 10^3/ul
LED Jam II (L <10, P <20) mm
Koagulasi
PT 10.3 10-14 detik
INR 0.95 -
APTT 33.9 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
GLUKOSA
GDS 90 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 75 10-50 mg/dl
Kreatinin 4.4 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0.11 dewasa (<1.1) mg/dl
neonates (<11.0)
Bilirubin Direk 0.04 dewasa (<0.30) mg/dl
neonates(<3.0)
SGOT 18 <38 U/L
SGPT 28 <41 U/L
Protein total 3.8 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 1.6 3.5-5.0 gr/dl
Globulin 2.2 1.5-5 gr/dl
 Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kanan 1. Klien tampak meringis
2. Klien mengatakan jika batuk dan bergerak terdapat nyeri 2. Pemberian obat analgetik
3. Anak klien mengatakan bahwa klien perokok 3. Gambaran nyeri
4. Gambaran nyeri S: skala 2(NRS)
P: Nyeri muncul karena adanya pencetus tumor paru dan meringgankan 4. Nadi : 50 kali/menit
nyeri dengan masase 5. Pernafasan : 18 kali/menit
Q: tertusuk – tusuk 6. TD : 130/80 HmHg
R: menetap didada 7. SPO2: 97%
S: skala 2 (NRS) 8. Suhu : 36.00C
T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul 9. Bunyi napas: bronkoveskuler
10. Kebersihan badan : agak kotor
5. Kebiasaan mandi : anak klien mengatakan bahwa klien mandi 1x/ 2 11. Keadaan rambut: tampak kotor
hari 12. Keadaan kulit kepala: agak kotor
6. anak klien mengatakan klien selama dirumah sakit tidak pernah cuci 13. Keadaan kuku : agak panjang dan kotor
rambut
7. Anak klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu seperti masuk
wc, makan dan lain-lain
8. anak klien mengatakan jika bapak kesakitan dadanya hanya dielus-elus
 B. Kategorisasi Data

Kategori dan Sub Kategori Data Subjektif dan Data Objektif

Respirasi - Klien batuk dan merasa agak sesak
Sirkulasi Data objektif: 1. Nadi : 57 kali/menit 2. Pernafasan : 18 kali/menit
3. TD : 130/80 HmHg 4. Suhu : 36,0oc 5. Bunyi napas: bronkovesikuler
Nutrisi dan cairan -
Eliminasi -
Aktivitas dan istirahat Data subjektif:
Fisiologi
1. Anak klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu seperti masuk wc, makan dan lain-lain
2. Klien mengatakan ketika bergerak nyeri bertambah
Data objektif:
3. Gerakan terbatas
4. Kekuatan otot normal
5 5
5 5
5. Pelaksanaan aktivitas parsial
Neurosensori -
Reproduksi dan seksualitas -

Nyeri dan kenyamanan Data subjektif

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kanan
2. Klien mengatakan jika batuk dan bergerak terdapat nyeri
Psikologis Data objektif
1. TTV
 Suhu : 36.00C
Nadi : 50 kali/menit
Pernafasan : 18 kali/menit
TD : 130/80 HmHg
SPO2: 97%
Suhu : 36.00C
2. Klien tampak meringis
3. Pemberian obat analgetik
4. Gambaran nyeri
P: Nyeri muncul karena adanya pencetus tumor paru dan meringgankan nyeri dengan masase
Q: tertusuk – tusuk
R: menetap didada
S: skala 2 (NRS)
T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul

Integritas dan ego -

Pertumbuhan dan -
perkembangan

Kebersihan diri Data subjektif

Perilaku 1.anak klien mengatakan bahwa klien mandi 1x/ 2 hari
2.anak klien mengatakan klien selama dirumah sakit tidak pernah cuci rambut
Data objektif
1.Kebersihan badan : agak kotor
2.Keadaan rambut: tampak kotor
3.Keadaan kulit kepala: agak kotor
4 . Keadaan kuku : agak panjang dan kotor
Penyuluhan dan pembelajaran -
Relasional Interaksi sosial -
Lingkungan Keamanan dan proteksi -
C. Analisa Data

No Sign/Simptom/Data Etiologi/Penyebab Problem/Masalah Keperawa

1. Data subjektif Tumor paru Nyeri akut

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kanan bone (tulang)
2.Klien mengatakan jika batuk dan bergerak terdapat nyeri Metastatis tulang
Data objektif
tertekan
1. TTV
S : 36.00C N : 50 kali/menit P : 18 kali/menit
TD : 130/80 HmHg SPO2: 97% merangsang saraf
2. Klien tampak meringis
3. Pemberian obat analgetik Nyeri
4. Gambaran nyeri
P: Nyeri muncul karena adanya pencetus tumor paru dan meringgankan nyeri dengan
masase
Q: tertusuk – tusuk
R: menetap didada
S: skala 2 (NRS)
T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul
5. Data subjektif Produksi mukosa meningkat Defisit perawatan diri

1. anak klien mengatakan bahwa klien mandi 1x/ 2 hari Gangguan bersihan jalan napas
2.anak klien mengatakan klien selama dirumah sakit tidak pernah cuci rambut
suplai O2 ke jaringan menurun
Data objektif
1. Kebersihan badan : agak kotor
2.Keadaan rambut: tampak kotor Kelemahan fisik
3.Keadaan kulit kepala: agak kotor
4.Keadaan kuku : agak panjang dan kotor Defisit perawatan diri
 D. Diagnosis keperawatan

No DIAGNOSIS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan:
Data subjektif
1.Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kanan
2.Klien mengatakan jika batuk dan bergerak terdapat nyeri
Data objektif

1. TTV
S : 36.00C N: 50 kali/i P : 18 kali/i TD : 130/80 HmHg SPO2: 97%
2. Klien tampak meringis
3. Cmengatasi dengan obat analgetik
4. Gambaran nyeri
P: Nyeri muncul karena adanya pencetus tumor paru
Q: tertusuk – tusuk R: menetap didada S: skala 2 (NRS) T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan:
Data subjektif

1. anak klien mengatakan bahwa klien mandi 1x/ 2 hari

2. anak klien mengatakan klien selama dirumah sakit tidak pernah cuci rambut
Data objektif
1. Kebersihan badan : agak kotor
2.Keadaan rambut: tampak kotor
3.Keadaan kulit kepala: agak kotor
4.Keadaan kuku : agak panjang dan kotor
 E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri

pencedera fisiologis dibuktikan dengan: Setlah dilakukan intervensi Observasi Observasi
Data subjektif selama 2x24 jam maka nyeri a. Identifikasilokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, a. Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang, kenyamanan kualitas dan intensitas nyeri. kualitas dan intensitas nyeri dari pasien
meningkat. b. Identifikasi skala nyeri b. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien
1 mengatakan nyeri pada bagian dada Kriteria Hasil:
c. Identifikasi factor yang memperberat dan c. Mengetahaui hal-hal yang dapat memperberat ataupun
sebelah kanan - Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri yang dirasakan pasien
memperingan nyeri
2 Klien mengatakan jika batuk dan d. mengetahui seberapa besar rasa nyeri mempengarui
- Meringis dapat menurun d. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
bergerak terdapat nyeri kualitas hidup pasien

Terapeutik Terapeutik
Data objektif a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk a. Mengurangi tingkat nyeri pasien/ mengalihkan pasien
1 Klien tampak meringis mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi pijat, dari rasa nyerinya
2 Pemberian obat analgetik kompres hangat/dingin, hypnosis, relaksasi napas
3 Gambaran nyeri: dalam, terapi murattal)
P: Nyeri muncul karena adanya b. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
pencetus tumor paru nyeri
b. Mengurangi resiko factor yang dapat memperberat
Q: tertusuk – tusuk nyeri/menimbulkan nyeri
R: menetap didada
S: skala 2 (NRS) Edukasi
T T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri. Edukasi
b. Jelaskan strategi mengatasi nyeri a. Memberikan informasi terkait nyeri yang dirasakan
c. Anjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri pasien
b. Membantu pasien mengatasi saat rasa nyeri muncul
c. Pasien dapat mengetahui sendiri karakteristik,
 penyebak, lokasi saat nyeri muncul
d. Memudahkan pasien untuk mengotrol nyeri dengan cara
Kolaborasi sederhana
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Kolaborasi
a. Mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri yang dirasakan
pasien

2. Defisit perawatan diri berhubungan Perawatan diri Dukungan perawatan diri

dengan kelemahan dibuktikan dengan: Setelah dilaukan Observasi
Data subjektif intervensi selama a. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
2x24 jam maka kebersihan diri
Kemampuan b. Identfikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
1. Anak klien mengatakan bahwa klien melakukan dan c. Monitor kebersihan tubuh
mandi 1x/ 2 hari menyelesaikan d. Monitor integritas kulit
2. anak klien mengatakan klien selama perawatan diri
meningkat. Terapeutik
dirumah sakit tidak pernah cuci rambut
a. Sediakan peralatan mandi
Data objektif b. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
1. kebersihan badan: agak kotor c. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
2. Keadaan rambut: tampak kotor d. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
3. Keadaan kulit kepala: agak kotor e. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
4. Keadaan kuku : agak panjang dan f. Berikan bantuan sesuai tingkat kebutuhan
kotor
Edukasi:
a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
b. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu.
Observasi
a. Mengetahui usia dan budaya dalam membantu
kebersihan diri
b. Mengetahu jenis bantuan perawatan diri yang
dibutuhkan
c. Mengetahui kebersihan tubuh
d. Mengetahui adanya integritas kulit
Terapeutik
a. Menyiapkan alat-alat mandi
b. Memberi kesan aman dan nyaman kepada pasien
c. Membantu membersihkan gigi
d. Membantu membersihkan tubuh
e. Menjaga kebersihan diri
f. Membantu perawatan diri sesuai tingkat kebutuhan
Edukasi
a. Klien dan keluarga mengetahui manfaat menjaga
kebersihan badan

b. Klien dan keluarga mengetahui cara memandikan klien.

 F. Inplementasi Keperawatan

NO DIAGNOSIS HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis rabu, 28 september 2022 Manajemen nyeri Nurhidayant
Observasi
dibuktikan dengan: 06.30 WITA a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas i
Data subjektif nyeri
1 mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kanan Hasil: klien mengatakan nyeri pada dada
2 Klien mengatakan jika batuk dan bergerak terdapat nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 2
Data objektif c. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
1 Klien tampak meringis Hasil: klien mengatakan jika bergerak nyeri akan bertambah.
Terapeutik
2 Gambaran nyeri: a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
P: Nyeri muncul karena adanya pencetus tumor paru dan Terapi pijat, kompres hangat/dingin, hypnosis, relaksasi napas dalam,
meringgankan nyeri dengan masase terapi murattal)
Hasil: terapi pijat dikombinasikan dengan relaksasi napas dalam.
Q: tertusuk – tusuk Edukasi
R: menetap didada a. Jelaskan strategi mengatasi nyeri
S: skala 2 (NRS) Hasil: klien dan keluarga mengetahui cara mengurangi nyeri dengan
terapi pijat dan relaksasi napas dalam.
T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Hasil: klien mengonsumsi antibiotik pereda nyeri

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan Dukungan perawatan diri
Observasi
dengan: a. Identfikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Data subjektif Hasil: klien perlu dibantu untuk mandi
1. anak klien mengatakan bahwa klien mandi 1x/ 2 hari Terapeutik
a. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
2. anak klien mengatakan klien selama dirumah sakit tidak pernah Hasil: lap dan baskom berisi air untuk mengelap tubh klien
cuci rambut Edukasi:
Data objektif: c. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
Hasil: klien dan kelurga klien mengetahui manfaat mandi.
1. Kebersihan badan : agak kotor
2.Keadaan rambut: tampak kotor
3.Keadaan kulit kepala: agak kotor
4. Keadaan kuku : agak panjang dan kotor
 G. Evaluasi Keprawatan

no Diagnosis Hari:Tgl/Jam Evaluasi (Soap)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan: Rabu , 28 september S : Pasien mengeluh nyeri dibagian dada
Data subjektif 2022 O: Klien nampak meringis
Jam 06.30 WITA P: Nyeri bertmbah ketika bergerak
1 mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kanan Q: tertusuk – tusuk
2 Klien mengatakan jika batuk dan bergerak terdapat nyeri R: dada
S: skala 2
Data objektif T: nyeri kadang-kadang
1 Klien tampak meringis A: masalah nyeri belum teratasi
2 Gambaran nyeri: P: Intervensi dilanjutkan
P: Nyeri muncul karena adanya pencetus tumor paru dan meringgankan nyeri dengan Manajemen nyeri
Observasi
masase
a. Identifikasi skala nyeri
Q: tertusuk – tusuk b. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
R: menetap didada
Terapeutik
S: skala 2 (NRS)
T: 2-3 menit, nyeri hilang-timbul a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin, hypnosis, relaksasi
b. napas dalam, terapi murattal)
Edukasi
a. Jelaskan strategi mengatasi nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
 kamis: 29 september S : Pasien mengeluh nyeri dibagian dada
2022. Jam 09.45 O: Klien nampak meringis
P: Nyeri bertmbah ketika bergerak
Q: tertusuk – tusuk
R: dada
S: skala 2
T: nyeri kadang-kadang
A: masalah nyeri teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Manajemen nyeri
Observasi
c. Identifikasi skala nyeri
d. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
c. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin, hypnosis, relaksasi
d. napas dalam, terapi murattal)
Edukasi
b. Jelaskan strategi mengatasi nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan: S : anak klien mengatakan bahwa klien mandi 1x2 hari.
Data subjektif jum’at 29 september O: badan klien tampak kotor, kuku klien tampak panjang dan
1. anak klien mengatakan bahwa klien mandi 1x/ 2 hari 2022 kotor
jam: 16. 30 A: masalah teratasi
2. anak klien mengatakan klien selama dirumah sakit tidak pernah cuci rambut
P: Intervensi dilanjutkan
Data objektif
1. Kebersihan badan : agak kotor
2.Keadaan rambut: tampak kotor Dukungan perawatan diri
3. Keadaan kulit kepala: agak kotor Observasi
4. Keadaan kuku : agak panjang dan kotor a. Identfikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Terapeutik
a. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
Edukasi:
a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
kesehatan

DAFTAR PUSTAKA
Herlman,T. Heatler, dkk.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Kasiati, Ni Wayan Dwi Rosmalawati. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia I,Cetakan Pertama. Jakarta Selatan : Pusdik SDM
Kesehatan.

Taylor, C.R., Lilis, C., Lemone, P., Lynn, P., 2011. Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care, 7th ed. Wolters
Kluwer, China

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus
Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus
Pusat PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1 Cetakan 3(Revisi) . Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat PPNI