BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah adalah sebagai
berikut : Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan masalah Chest
Pain di Ruang Bougenville RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya?.
1.3 Tujuan Studi Kasus
1.3.1 Tujuan Umum
Dari penulisan studi kasus adalah untuk mendapatkan atau memperoleh
kemampuan dalam menyusun dan menyajikan laporan studi kasus dengan
menggunakan proses keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menuliskan latar belakang dari studi kasus.
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menuliskan konsep dasar kebutuhan dasar manusia
dan konsep dasar penyakit serta manajemen asuhan keperawatan terkait
kasus yang dikelola.
1.3.2.3 Mahasiswa mampu menuliskan hasil pemberian asuhan keperawatan
berdasarkan teori pendokumentasian keperawatan.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu membahas kasus berdasarkan teori.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu membuat kesimpulan berdasarkan pembahasan dan
saran yang mengacu pada menfaat laporan studi kasus.
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Teoritis
Sebagai bahan masukan dan informasi bagi perawat untuk meningkatkan
mutu profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien
dengan penyakit Chest Pain.
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Bagi Mahasiswa
 Untuk menambah ilmu dan pengetahuan bagi mahasiswa dalam
mempelajari asuhan keperawatan pada klien dengan Chest Pain. Serta sebagai
acuan atau referensi mahasiswa dalam penulisan laporan studi kasus selanjutnya.
1.4.2.2 BLUD dr. Doris Sylvanus
Untuk BLUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya khususnya ruang B
(Bougenvil), penulisan laporan studi kasus ini di dapat sebagai referensi bagi
perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chest Pain,
serta sebagai masukan untuk meningkatkan mutu pelayanan yang lebih baik,
khususnya pada pasien dengan Chest Pain.
1.4.2.3 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan di perpustakaan STIKes Eka Harap Palangka Raya
dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan keperawatan di masa yang akan
datang serta sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam penguasaan
terhadap ilmu keperawatan mulai dari proses keperawatan sampai
pendokumentasiaan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

2.1.1 Definisi

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat

sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
 skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri,
2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga
akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis
serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan
(NANDA, 2012).

2.1.2 Etiologi
Faktor resiko
2.1.2.1.Nyeri akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b. Menunjukkan kerusakan
c. Posisi untuk mengurangi nyeri
d. Muka dengan ekspresi nyeri
e. Gangguan tidur
f. Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
g. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
2.1.2.2 Nyeri kronis
a. Perubahan berat badan
b. Melaporkan secara verbal dan non verbal
c. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
d. Kelelahan
 e. Perubahan pola tidur
f. Takut cedera
g. Interaksi dengan orang lain menurun
2.1.2.3 Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
2.1.2.4 Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. emosi

2.1.3 Patofisiologi
Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf
bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan
mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada
rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan
Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri.
Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin,
bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen.
Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau
kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A
delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C
lambat.
Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu
bersinaps di korda spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat
nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari segmen. Namun,
sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda
spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis,
informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke
otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus.
 Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di
salurkan ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari
serat tersebut berakhir di reticular activating system dan menyiagakan
individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus.
Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat
lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin, 2000 : 225).
Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian
oleh serat A delta, disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus
paleospinotalamikus. Serat-serat ini berjalan ke daerah reticular dibatang
otak, dan ke daerah di mesensefalon yang disebut daerah grisea
periakuaduktus. Serat- serat paleospinotalamikus yang berjalan melalui
daerah reticular berlanjut untuk mengaktifkan hipotalamus dan system
limbik. Nyeri yang di bawa dalam traktus paleospinotalamik memiliki
lokalisasi yang difus dan berperan menyebabkan distress emosi yang
berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2000 : 225).

2.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi nyeri dibedakan menjadi :
2.1.4.1 Menurut Tempat Nyeri.
a. Periferal Pain. Periferal pain ini terbagi menjadi 3 yaitu nyeri permukaan
(superfisial pain), nyeri dalam (deep pain), nyeri alihan (reffered pain).
Nyeri alihan ini maksudnya adalah nyeri yang dirasakan pada area yang
bukan merupakan sumber nyerinya.
b. Central Pain. Nyeri ini terjadi karena perangsangan pada susunan saraf
pusat, spinal cord, batang otak.
c. Psychogenic Pain. Nyeri ini dirasakan tanpa adanya penyebab organik,
tetapi akibat dari trauma psikologis.
d. Phantom Pain. Phantom Pain ini merupakan perasaan pada bagian tubuh
yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul
akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi
reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada
area yang telah diangkat.
 e. Radiating Pain. Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke
jaringan sekitar.
2.1.4.2 Menurut Sifat Nyeri.
a. Insidentil. Yaitu sifat nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan kemudian
menghilang.
b. Steady. Yaitu sifat nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu
yang lama.
c. Paroxysmal. Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali dan biasanya menetap selama 10 15 menit, lalu menghilang dan
kemudian timbul kembali.
d. Intractable Pain. Yaitu sifat nyeri yang resisten dengan diobati atau
dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan
kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan
kecanduan.
2.1.4.3 Menurut Berat Ringannya Nyeri.
a. Nyeri Ringan yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang rendah.
b. Nyeri Sedang yaitu nyeri yang menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan
juga reaksi psikologis.
c. Nyeri Berat yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang tinggi.
2.1.4.4 Menurut Waktu Serangan.
a. Nyeri Akut. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada
fraktur. Klien yang mengalami nyeri akut pada umumnya akan
menunjukkan gejala-gejala antara lain : respirasi meningkat, Denyut
jantung dan Tekanan darah meningkat, dan pallor.
b. Nyeri Kronis. Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam
waktu lebih lama dan pada umumnya penderita sering sulit mengingat
sejak kapan nyeri mulai dirasakan.

2.1.5 Tanda dan Gejala

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
2.1.5.1 Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
2.1.5.2 Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari & tangan.
2.1.5.3 Kontak dengan orang lain/interaksi sosial
2.1.5.4 Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)
2.1.5.5 Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi
sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit
atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat
individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur,
bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam
aktivitas.

2.1.6 Manifestasi Klinis

2.1.6.1 Nyeri Akut
a. Ansietas
b. Mengepalkan tangan
c. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
d. Gangguan konsentrasi
e. Perubahan pada pola tidur
f. Menarik bila disentuh
2.1.6.2 Nyeri Kronis
a. Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
b. Depresi
c. Tampilan meringis
d. Berfokus pada diri sendiri
e. Tegangan otot rangka
f. Kegelisahan

2.1.7 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rasa Nyeri

2.1.7.1 Usia.
Usia dalam hal ini merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi
nyeri terutama pada anak dan orang dewasa (Potter & Perry (1993).
2.1.7.2 Jenis Kelamin.
 Faktor jenis kelamin ini dalam hubungannya dengan faktor yang
mempengaruhi nyeri adalah bahwasannya laki-laki dan wanita tidak
mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap
nyeri.
2.1.7.3 Budaya.
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri.
2.1.7.4 Keluarga dan Support Sosial.
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah
kehadiran dari orang terdekat.
2.1.7.5 Ansietas ( Cemas ).
Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan
nyeri.
2.1.7.6 Pola koping.
Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit
adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-menerus klien
kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan
termasuk nyeri.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

2.1.8.1 Foto rontgen orbit
Dilakukan untuk memastikan adanya benda asing di dalam mata, pada
trauma mata apabila terdapat benda asing yang masuk dalam mata maka
akan terlihat dengan jelas.
2.1.8.2 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiology pada trauma mata sangat membantu dalam
menegakkan diagnosa, terutama bila ada benda asing.Pemeriksaan ultra
sonographi untuk menentukan letaknya, dengan pemeriksaan ini dapat
diketahui benda tersebut pada bilik mata depan, lensa, retina.

2.1.9 Pentalaksanaan
2.1.9.1 Penatalaksanaan keperawatan
 a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)
d. Mengajarkan teknik relaksasi
2.1.9.2 Penatalaksanaan medis
a. Irigasi mata dengan menggunakan cairan NaCl sebanyak ml
b. Berikan obat tetes mata antibiotik untuk mecegah infeksi pada bagian mata
seperti obat tetes mata instol sebanyak 1-2 tetes.
c. Analgetik dan anestesik topikal dapat diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri.
2.1.10 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.1.10.1 Pengkajian
1. Nyeri akut
a. Mengkaji perasaan klien
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
c. Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
2. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif.
Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai
mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :
a. Penentu ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi
perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.
b. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T
c. Respon fisiologis
1) Respon simpatik
a) Peningkatan frekuensi pernafasan
b) Dilatasi saluran bronkiolus
c) Peningkatan frekuensi denyut jantung
d) Dilatasi pupil
 e) Penurunan mobilitas saluran cerna
2) Respon parasimpatik
a) Pucat
b) Ketegangan otot
c) Penuru nan denyut jantung
d) Mual dan muntah
e) Kelemahan dan kelelahan
d. Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain
perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri
yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis,
mengerutkan alis.
e. Respon afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat.
Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan
nyeri.
f. Pola kognitif dan perceptual
1) nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri)
2) Skala nyeri
2.1.10.2 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut b.d cidera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah
nyeri teratasi dengan
Kriteria hasil :

1. Adanya penurunan intensitas nyeri

2. Rasa nyaman akibat nyeri berkurang
3. Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Intervensi:
1. Observasi TTV
2. Kaji nyeri
3. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
4. Berikan analgetik sesuai program
2. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah
dapat teratasi dengan

Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri
2. Pasien tidak lemas
Intervensi
1. Kaji aktivitas dan mobilitas pasien
2. Bantu aktifitas pasien
3. Berikan terapi sesuai program

3. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan
tidur tercukupi dengan
Kriteria Hasil :
1. Kebutuhan tidur tercukupi
2. Pasien tampak segar
3. Tidak sering terbangun pada saat tidur
Intervensi:
1. Kaji pola tidur pasien
2. Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
3. Batasi pengunjung

2.1.10.3 Implementasi
1. Nyeri akut b.d cidera fisik
1. Mengkaji pola tidur pasien
2. Menciptakan lingkungan nyaman dan tenang
3. Membatasi pengunjung
2. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
1. Kaji aktivitas dan mobilitas pasien
2. Bantu aktifitas pasien
3. Berikan terapi sesuai program
3. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik
1. Kaji pola tidur pasien
2. Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
 3. Batasi pengunjung

2.1.10.4 Evaluasi
1. Adanya penurunan intensitas nyeri.
2. Pasien tampak rileks.
3. Tidak sering terbangun pada saat tidur.

2.2 Konsep Dasar Penyakit Chest Pain

2.2.1 Definisi
Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu daerah
dada dan seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding
dada (referred pain)
Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena
suplai aliran darah koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk
kebutuhan metabolisme miokard.
Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis) karena
lapisan paru saja yang bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang pleura
viseralis dan parenkim paru tidak menimbulkan rasa sakit (Himawan, 1996)

2.2.2 Etiologi
Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu :
2.2.2.1 Nyeri dada pleuritik
Nyeri dada pleuritik biasanya lokasinya posterior atau lateral.Sifatnya
tajam dan seperti ditusuk.Bertambahnya nyeri bila batuk atau bernafas
dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada yang di
gerakan.Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran
nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostal.Nyeri dada
pleuritik dapat di sebabkan oleh difusi pleura akibat infeksi paru, emboli
paru, keganasan atau radang sub diafragmatik peneumotoraks dan
penumomediastinum.
2.2.2.2 Nyeri dada non pleuretik
 Nyeri dada non pleuretik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat
menyebar ke tempat lain. Paling sering disebabkan oleh kelainan di luar
paru :
a. Kardial
Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri subternal
yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan
terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke
epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri
dada subternal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan
terangsang selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak
dapat menentukan apakah nyeri berasal dari miokard. Karena
rangsangan saraf melalui spedula spinalis T1-T4 yang juga merupakan
jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain.
Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan O2 miokard tidak dapat
dipenuhi oleh aliran darah koroner. Pada penyakit jantung koroner
aliran darah ke jantung akan berkurang karena ada pemyempitan
pembuluh darah koroner.
b. Pericardial
Saraf sensori untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas
diafragma.Nyeri perikardial lokasinya didaerah sternal dan diarea
preokardinal, tetapi dapat menyebar ke epigastrium, leher, bahu, dan
punggung.Nyeri biasanya seperti ditusuk-tusuk dan timbul pada aktu
menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak.

2.2.3 Patofisiologi
Reseptor nyeri disebut nosiseptor.Nosiseptor mencakup ujung-ujung
saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan
mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia.Pada
rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan
Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri.Zat-zat
kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin, bradikini,
 serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-
masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel.
Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta,
nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat.
Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu
bersinaps di korda spinalis.Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat
nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari segmen.Namun,
sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda
spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis,
informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke
otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus (Corwin,
2000:225).
Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di
salurkan ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian
dari serat tersebut berakhir di reticular activating system dan menyiagakan
individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus.
Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat
lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin, 2000 : 225).
Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian
oleh serat A delta, disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus
paleospinotalamikus. Serat-serat ini berjalan ke daerah reticular dibatang
otak, dan ke daerah di mesensefalon yang disebut daerah grisea
periakuaduktus.Serat- serat paleospinotalamikus yang berjalan melalui
daerah reticular berlanjut untuk mengaktifkan hipotalamus dan system
limbik. Nyeri yang di bawa dalam traktus paleospinotalamik memiliki
lokalisasi yang difus dan berperan menyebabkan distress emosi yang
berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2000 : 225).

2.2.4 Manifestasi Klinik

2.2.4.1 Sakit kepala
2.2.4.2 Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung
2.2.4.3 Diaforesis / keringat dingin
2.2.4.4 Sesak nafas
2.2.4.5 Takikardi
2.2.4.6 Kulit pucat
2.2.4.7 Sulit tidur (insomnia)
2.2.4.8 Mual, Muntah, Anoreksia
2.2.4.9 Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri
2.2.4.10 Kelemahan
2.2.4.11 Wajah tegang, merintih, menangis
2.2.4.12 Perubahan kesadaran

2.2.5 Pemeriksaan Diagnostik

2.2.5.1 EKG 12 lead selama episode nyeri
a. Kaki kardi atau disridmia
b. Rekam EKG lengkap: T inverted, ST elevasi/depresi, Q patologi
c. Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipit dan EKG waktu istirahat
perlu di lalukan. Hasilnya mungkinsaja normal walaupun ada penyakit
jantung koroner yang berat. EKG bisa di dapatkan gambaran iskemik
dengan infakmiokard lama atau depresi ST dan T yang terbalik pada
penyakit yang lanjut.
2.2.5.2 Laboratorium
a. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH
b. Fungsi hati : SGOT, SGPT
c. Fungsi ginjal : ureum, kreatinin
d. Profilipid : LDL, HDL
2.2.5.3 Kateterisasi jantung
2.2.5.4 Foto thorax
2.2.5.5 Ecocardiogram

2.2.6 Penatalaksanaan Medis

2.2.6.1 Farmakologis
a. SAID (Steroid Anti-Inflamasion Drugs)
Dua jenis utama SAID murni: Agonis murni, Kombinasi agonis-integonis
2.2.6.2 Non Farmakologis
a. Message kulit
b. Stimulasi Kontralateral
c. Tens
d. Pijat refleksi
e. Plasebo
f. Stimulisasi elektrik
g. Akupuntur
h. Distraksi
i. Relaksasi

2.2.7 Manajemen Asuhan Keperawatan

Pengkajian
2.2.7.1 Airway
a. Bagaimana kepatenan jalan nafas
b. Apakah ada sumbatan / penumpukan sekret di jalan nafas?
c. Bagaimana bunyi nafasnya, apakah ada bunyi nafas tambahan?
2.2.7.2 Breathing
a. Bagaimana pola nafasnya ? Frekuensinya? Kedalaman dan iramanya?
b. Aapakah menggunakan otot bantu pernafasan?
c. Apakah ada bunyi nafas tambahan?
2.2.7.3 Circulation
a. Bagaimana dengan nadi perifer dan nadi karotis? Kualitas (isi dan
tegangan).
b. Bagaimana Capillary refillnya, apakah ada akral dingin, sianosis atau
oliguri?
c. Apakah ada penurunan kesadaran?
d. Bagaimana tanda-tanda vitalnya ? T, S, N, RR, HR?
2.2.7.4 Nyeri dada (koroner) :
a. Lokasi nyeri
Dimana tempat mulainya, penjalarannya (nyeri dada koroner : mulai dari
sternal menjalar ke leher, dagu atau bahu sampai lengan kiri bagian ulna)
 b. Sifat nyeri
Perasaan penuh, rasa berat seperti kejang, meremas, menusuk,
mencekik/rasa terbakar, dll.
c. Ciri rasa nyeri
Derajat nyeri, lamanya, berapa kali timbul dalam jangka waktu tertentu.
d. Kronologis nyeri
Awal timbul nyeri serta perkembangannya secara berurutan
e. Keadaan pada waktu serangan
Apakah timbul pada saat-saat / kondisi tertentu
f. Faktor yang memperkuat / meringankan rasa nyeri misalnya sikap/posisi
tubuh, pergerakan, tekanan, dll.
g. Gejala lain yang mungkin ada atau tidaknya hubungan dengan nyeri dada.

Diagnosa
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri, inflamasi jaringan.
b. Perubahan perfusi jaringan (otot jantung) b.d penurunan kontraktilitas
miokard
c. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dan
kebutuhan metabolisme jaringan

Intervensi
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan
arteri, inflamasi jaringan.
Tujuan : Nyeri dada hilang/ terkontrol setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam
Kriteria hasil :
a. Mendemonstrasikan teknik relaksasi
b. Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak
c. TTV stabil
Intervensi :
1. Mandiri
 a. Pantau/ catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk non
verbal, dan respon hemodinamik
b. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien, termasuk lokasi,
intensitas, lamanya, kualitas, dan penyebaran
c. Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau
nyeri infark miokard
d. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera
e. Ajarkan pasien teKriteria hasilnik manajemen nyeri, relaksasi dan
distraksi
f. Berikan lingkungan yang tenang, aktifitas perlahan dan tindakan nyaman
2. Kolaborasi
a. Berikan O2 tambahan dengan nasal kanule/ masker
b. Berikan obat sesuai indikasi, misal :
c. Antiangina : Nitrogliserin
d. Beta blockers : Atenolol, propranolol
e. Analgesik : Morphin, Meperidin
2) Perubahan perfusi jaringan (otot jantung) b.d penurunan kontraktilitas miokard
Tujuan : Curah jantung adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
Kriteria hasil :
a. TD dalam batas normal, haluaran urine adekuat
b. TTV dalam batas normal
c. Tidak terdapat disritmia
Intervensi :
1. Mandiri
a. Raba nadi, catat frekuensi, keteraturan, amplitudo 9 penuh/ kuat ) dan
simetris
b. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama
c. Pantau TTV dan kaji keadekuatan curah jantung/ perfusi jaringan.
Laporkan variasi penting pada TD/ frekuensi nadi, pernafasanperubahan
warna kulit/ suhu, tingkat kesadaran/ sensasi, dan haluaran urine selama
episode disritmia.
 d. Tentukan tipe disritmia dan catat irama : takikardi, bradikardi, disritmia
atrial, disritmia ventrikel, block jantung.
e. Berikan lingkungan kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase
akut.
f. Selidiki laporan nyeri dada, cata lokasi, lamanya, intensitas dan faktor
penghilang/ pemberat
g. Siapkan/ lakukan RJP sesuai indikasi
2. Kolaborasi
a. Pantau pemeriksaan laboratorium
b. Berikan tambahan O2 sesuai indikasi
c. Berikan obat sesuai indikasi
Misal : Kalium, untuk memperbaiki hipokalemi
Antidisritmia, disdisopiramide, prokainamide, quinidin, xylcain,
mexiletin, dll.
d. Masukkan/ pertahankan masukkan iv
e. Siapkan untuk/ bantu penanaman otomatik kardioverter atau defibrilater
bila diindikasikan
3) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan
metabolisme jaringan
Tujuan : Toleransi aktivitas pasien meningkat setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
Kriteria hasil :
a. Frekuensi jantung dan TD dalam batas normal
b. Kulit hangat, merah muda dan kering
c. Melaporkan tidak ada angina/ terkontrol dalam rentang waktu selama
pemberian obat
Intervensi :
1. Mandiri
a. Catat/ dokumentasi frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekanan
darah sebelum, selama dan sesudah aktifitas sesuai indikasi.
b. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri/ respon
hemodinamik.
 c. Batasi pengunjung atau kunjungan pasien
d. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen yang
berlebihan
e. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktivitas
2. Kolaborasi
a. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi atau tindakan yang
direncanakan.
Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan :
1. Pasien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi
2. Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak
3. TTV dalam batas normal
 BAB II
TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa : Linda Lestari
Nim : 2015.C.07a..0657
Ruang Praktek : Ruang Bougenville
Tanggal Praktek : 07 November 2017
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 07 November 2017
2.1.1 Identitas Klien
Nama: : Ny. M
Umur: : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Dayak /Indonesia
Agama: : Hindu
Pekerjaan: : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Desa Lawung Kamah
Tgl MRS : 03 November 2017
Diagnosa Medis : Chest Pain

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

2.1.2.1 Keluahan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian dada sebelah kiri, semakin nyeri jika
klien beraktivitas, nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 4, lama nyeri
10-15 menit..
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh
sesak nafas, nyeri di bagian dada sebelah kiri, nyeri dirasa sampai tembus
ke belakang. Kemudian oleh keluarganya klien diantar ke rumah sakit
Doris Sylvanus pada hari jumat tanggal 3 November 2017 pukul 10:42
 WIB. Masuk IGD klien mendapatkan infus RL 20 tpm dan O2 (3-4 L)
nasal kanul. Kemudian di anjurkan di rawat inap di ruang Bougenville.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit untuk di lakukan
tindakan operasi.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang menderita Chest pain
dan tidak ada penyakit keturunan, seperti hipertensi, penyakit diabetes
melitus, Secara spesifik hubungan anggota keluarga Ny. M dapat dilihat
pada Genogram 3 (tiga) generasi di bawah ini.
2.1.2.5 Genogram Keluarga 3 Generasi

Keterangan:
: Laki-laki
: Meninggal

: Perempuan
: Pasien (Ny. M)
: Tinggal serumah
: Hubungan Keluarga

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak sakit sedang, klien tampak berbaring
terlentang/supinasi di tempat tidur tingkat kesadaran klien compos
 menthis, terpasang infus Glukosa 5% 20 tpm di tangan kanan klien.
Lingkungan di sekitar klien tampak tidak bersih dan berantakan.

1.1.3.2 Status Mental

Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan gemuk, suasana hati gelisah, berbicara cukup jelas, fungsi kognitif
orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam,
orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas
kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di
rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.
2.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tandatanda vital, tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi
84 x/menit, pernapasan 20/menit dan suhu 36,3 0C.
2.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok tidak ada, type pernafasan dada
dan perut, irama pernafasan teratur, suara nafas tambahan tidak ada dan
pernapasan 20x/menit.Tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
keperawatan
2.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien tidak merasa pusing, pasien merasa nyeri di bagian dada sebelah
kiri, pasien tidak ada merasa kepala sakit dan tidak ada pembengkakan
pada ekstrimitas. Pasien tidak mengalami clubing finger ataupun kram
pada kaki, klien terlihat pucat, capillary refill < 2 detik, tidak terdapat
oedema, tidak terjadi peningkatan vena jugularis dan suara jantung normal
terdengar S1 dan S2 pada saat auskultasi.Masalah Keperawatan Gangguan
rasa nyaman nyeri
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 5 (orientasi baik),
M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos
Mentis), kesadaran Ny. M comphosmentis, pupil Ny.M isokor tidak ada
kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
 Uji Syaraf Kranial :
Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada
pemeriksaan ini menggunakan minyak kayu putih d
teh, klien mampu membedakan kedua bau tersebut. Syaraf kranial II
(optikus): klien mampu melihat orang-orang disekitarnya dengan baik.
Syaraf Kranial III (okulomotorius): klien mampu membuka mata dan
menutup mata. Syaraf kranial IV (trochlear): klien mampu menggerakaan
bola mata dengan baik. Syaraf kranial V (trigeminus): klien dapat
mengunyah dengan baik. Syaraf VI (abdusen): klien dapat menggerakan
bola matanya kesamping, kanan, dan kiri. Syaraf kranial VII (fasialis):
klien mampu menggerutkan dahi dan mengangkat alis secara simetris.
Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis): klien mampu mendengarkan
kata-kata yang kita bicarakan dengan jelas. Syaraf kranial IX
(glosofaringeus):klien mampu membedakan rasa pahit, manis, asam dan
asin. Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik. Syaraf kranial XI
(assesorius): klien mampu menggerakan lehernya dengan baik, klien
mampu menoleh kekiri dan ke kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus):
klien mampu menggerakkan lidahnya dengan baik.
Uji Koordinasi:
Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, ekstrimitas
bawah tumit ke jempol kaki positif. Uji kestabilan tubuh uji kestabilan
tubuh Ny. M negatif. Refleks kanan dan kiri positip tidak ada yang
mengalami kekakuan, uji sensasi Tn. D tidak di kaji tidak ada keluhan dan
tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.6 Eliminasi Uri (Bladder)
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin (bladder) ditemukan hasil yaitu,
produksi urine dengan output urine sekitar 500 cc/ 7 jam warna urine
kuning dan bau khas (amoniak). Tidak ada keluahan dan tidak ada masalah
keperawatan.
2.1.3.7 Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) ditemukan hasil yaitu, bibir
kering, gigi tidak ada perdarahan dan reflek mengunyah baik, tidak ada
 peradangan dan kemerahan pada gusi, tidak ada peradangan dan lesi pada
lidah, mukosa bibir kering, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak
terdapat benjolan pada rektum, tidak terdapat hemoroid, BAB 1x/hari
dengan warna cokelat dan konsistensi feses padat. Tidak ada keluhan dan
tidak ada masalah keperawatan.
2.1.3.9 Tulang - Otot - Integumen (Bone)
Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen (bone) ditemukan hasil
yaitu, kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak terdapat hemiparese,
tidak ada parises, tidak ada nyeri, bengkak, kekakuan, serta ukuran otot
simetris, tulang belakang normal dan uji kekuatan otot ekstremitas atas
55555 5555 dan ekstremitas bawah 5555 55555 , tidak ada deformitas,
peradangan, perlukaan dan patah tulang.
2.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi
makanan. Suhu kulit Ny M hangat , warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor baik kulit kasar tidak ada kemerahan tidak ada
peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut kasar, distribusi
rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada
masalah keperawatan.
2.1.3.11 Sistem Penginderaan
1) Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Ny. M baik, gerakan bola mata normal, skera
normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea bening, tidak ada
keluhan dan nyeri yang di rasakan klien, pasien juga tidak
menggunakan alat bantu atau kacamata. Tidak ada masalah
keperawatan
2) Hidung/Penciuman
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan
maupun kelainanan yang di alami pasien.
2.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
2.1.3.13 Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan,
tidak ada kelainan pada uretra, kebersihan cukup bersih,
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

2.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Ny M mengatakan kesehatan itu penting, pasien juga mengatakan bahwa
penyakit yang ia derita berbahaya baginya.
2.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
Tinggi badan 155 cm, berat badan sebelum sakit 60 kg, berat badan saat
sakit 62 kg, tidak ada kesukaran menelan atau normal. Saat pengkajian
klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan,
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1-2 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc/24 jam 2000 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang,malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada

2.1.4.3 Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 7-8 jam sedangkan
pada siang hari 2-4 jam. Saat sakit pasien tidur 5-6 jam pada malam hari
dan siang hari 2-3 jam Masalah keperawatan: tidak ada masalah
2.1.4.4 Kognitif
Klien mengatakan mengerti dengan keadaanya yang sekarang yang tidak
bisa beraktivitas lagi seperti biasa.
Masalah: Tidak ada masalah
2.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: klien dapat menerima kejadian yang dialaminya,ideal diri:
klien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri:
klien seorang harga diri: klien sangat di perhatikan oleh keluarga, Peran:
klien adalah seorang istri dan ibu untuk anak-anaknya
Masalah Keperawatan: tidak ada
2.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
. Saat sakit klien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
Masalah Keperawatn: Tidak ada masalah
2.1.4.7 Koping Toleransi terhadap Stress
klien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada istri dan
keluarganya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
2.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan
keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan: tidak ada
2.1.5 Sosial-Spritual
2.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik pada keluarga dan petugas
kesehatan
2.1.5.2 Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak dan
indonesia
2.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Baik, terlihat dari keluarga yang datang ke Rs Doris Sylvanus untuk
menjenguk klien.
2.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Klien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain, baik itu dengan
lingkungan sekitar, perawat maupun dokter.
2.1.5.5 Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny. M adalah keluarganya.
2.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Klien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarganya.
1.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
A. Pemeriksaan Laboratorium 28 September 2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 8.44 mg/uL 4.00-10.00
RBC 5.49x10^6/uL 3.50-5.50

HGB 13,6 g/dl 11.0-16.0

PLT 318 x10^3/uL 150-400
Glukosa sewaktu 99 mg/dl 65-100
Natrium 136 136-145 mmol/L
Kalium 4.2 3,5-5,3 mmol/L
Calsium 1,18 0,98 1.2 mmol/L

1.1.7 Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Inf.Glukosa 20tpm Intravena Glukosa 0,5% berfungsi
0,5% untuk mengatasi dehidrasi
dan menambah kalori.
Inj. 2x1 mg Intravena Mecobalamin berfungsi
Mecobalamin untuk memproduksi sel
darah merah
Inj. Ranitidin 2x1mg Intravena Ranitidin mengobati
penyakit perut
P.O 2x1 0,5 mg Melancarkan peredaran
Amlodipin oral darah

Palangka Raya, 07 November 2017

Mahasiswa,

( Linda Lestari )
2.2 Analisa Data

Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah

Obyektif Penyebab

DS : Klien Mengatakan nyeri Hipertensi Gangguan rasa

bagian dada sebelah kiri nyaman nyeri
Kerusakan vaskular
DO : pembuluh darah

Klien tampak gelisah Perubahan struktur

Klien tampak meringis
Klien tampak pucat Penyumbatan pembuluh
Skala nyeri 4 darah
Terpasang infus Glukosa Vasokontriksi
0,5% 20tpm
TTV Gangguan sirkulasi
TD:110/70 mmHg
Pembuluh darah
N:84x/menit
koroner
R20x/menit
Iskemik Miocard

Nyeri dada

DS : Klien Mengatakan Kesadaran akan Defisit perawatan

spreinya kotor dan kebersihan kurang diri
lingkungannya
berantakan Lingkungan berantakan
tidak rapi
DO :
Ketidaknyamanan klien
Laken klien belum terhadap kebersihan
diganti selama 2 hari lingkungan
Laken tampak tidak
terpasang dengan rapi Kurangnya perawatan
Laken tampak basah kebersihan
2.3 Prioritas Masalah
2.3.1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
ditandai dengan klien

2.3.2 Defisit perawtan lingkungan berhubungan dengan kesadaran akan

kebersihan kurang yang ditandai dengan
2.4 Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. M

Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan rasa Tujuan: 1) Observasi TTV. 1) Untuk mengetahui keadaan umum klien.
nyaman nyeri Setelah di lakukan tindakan 2) Kaji skala nyeri. 2) Untuk mengetahui tindak nyeri yang di
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam, rasakan.
terjadinya iskemik diharapkan nyeri dapat 3) Atur posisi senyaman mungkin 3) Untuk membantu mengurangi rasa nyeri
miocard berkurang. (semi fowler). dengan merilekskan otot.
Kriteria hasil: 4) Ajarkan cara melakukan teknik 4) Agar nyeri berkurang.
1) Klien tampak rileks. manajemen nyeri (nafas dalam)
2) Klien tidak tampak 5) Berikan pendidikan kesehatan 5) Meningkatkan pemahaman klien tentang
meringis. tentang nyeri dan cara nyeri.
3) Skala nyeri 2. menanganinya.
6) Kolaborasi dengan dokter dalam 6) Untuk membantu mengurangi rasa nyeri
pemberian terapi obat analgetik.
2. Defisit perawatan Tujuan: 1. Observasi bagaimana perawatan 1. Untuk mengetahui keadaan lingkungan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan kebersihaan lingkungan klien. klien dan untuk menentukan intervensi
berhubungan keperawatan selama 1x7 jam di selanjutnya.
kesadaran akan harapkan klien dapat 2. Ganti laken yang kotor dengan 2. Agar klien merasa nyaman dengan
kebersihan kurang melakukan perawatan laken yang baru. tempat tidur yang bersih.
kebersihan lingkungan dengan. 3. Ajarkan klien dan keluarga untuk 3. Terjaganya kebersihan lingkungan
Kriteria hasil: tetap melakukan perawatan daan membuat klien dan keluarganya merasa
1) Laken terpasang dengan menjaga lingkungan tetap bersih. nyaman
rapi.
2) Lingkungan klien bersih.
2.5 Implementasi Keperawatan
Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Selasa, Diagnosa 1) Mengobservasi TTV S : Klien mengatakan : nyeri berkurang Linda
07 Keperawatan 1 Lestari
2) Mengkaji skala nyeri O:
November
2017 3) Mengatur posisi senyaman mungkin (semi Klien tampak rileks
fowler). Kien tidak tampak meringis dan
4) Mengajarkan cara melakukan teknik gelisah
manajemen nyeri (nafas dalam) Skala nyeri 3
5) Memberikan pendidikan kesehatan tentang A : Masalah Belum Teratasi
nyeri dan cara menanganinya. P : Lanjutkan Intervensi
6) Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam - Observasi TTV
pemberian terapi obat analgetik. - Kaji skala nyeri
Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Tanggal Keperawatan
Jam
Senin Diagnosa 1) Mengobservasi bagaimana perawatan S : Klien Mengatakan : lingkungannya Linda
02 Keperawatan 2 Lestari
kebersihaan lingkungan klien. lebih rapi dan bersih dari sebelumnya
November
2017 2) Mengganti laken yang kotor dengan laken dan membuatnya merasa nyaman
yang baru. O:
3) Mengajarkan klien dan keluarga untuk tetap Lingkungan klien rapi dan bersih.
melakukan perawatan daan menjaga Tidak ada keluhan
lingkungan tetap bersih. A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
L : Lanjutkan intervensi
 BAB V
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan mencoba membandingkan konsep teori

mengenai asuhan keperawatan pasien dengan Chest Pain diruang Bougenville
RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek
keperawatan. Hal ini disebutkan sebagai suatu pendekatan problem yang
memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan klien baik sebagai individu, keluarga maupun masyarakat
mengemukakan dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu : pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi (Nursalam
2011).
4.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber,
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam,
2011).
Menurut teori beberapa hasil pengkajian dan observasi pada klien dengan
Chest Pain ditemukan data-data gejala pada Chest Pain , yaitu data subjektif,
Sakit kepala, Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung, Diaforesis /
keringat dingin sesak nafas ,takikardi, kulit pucat, sulit tidur (insomnia), mual,
muntah, anoreksia, cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri, kelemahan, wajah
tegang, merintih, menangis.
Pada kasus Ny.M didapatkan data yaitu klien mengeluh nyeri dibagian dada
sebelah kiri, semakin nyeri saat beraktivitas, nyeri seperti di tusuk-tusuk dengan
skala nyeri 4 lama nyeri yang di rasa sekitar 10-15 menit, kulit pucat, klien
tampak gelisah, dan tampak meringis.
Dari data hasil pengkajian antara kasus dan teori pada Ny. M ditemukan
kesamaan yaitu klien mengeluh nyeri klien tampak gelisah dan meringis.
4.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia dan individu atau kelompok dimana perawatan secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2009).
Diagnosa yang mungkin muncul dengan kasus Chest Pain (Carpenito, Lynda
Juall, 2010) ada 3 pertama gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemik jaringan
sekunder terhadap sumbatan arteri, inflamasi jaringan, kedua perubahan perfusi
jaringan (otot jantung) b.d penurunan kontraktilitas miokard, ketiga intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan metabolisme
jaringan
Pada kasus Ny. M dengan Chest Pain diagnosa yang pertama yaitu gangguan
rasa nyaman nyeri b.d iskemik jaringan yang ditandai dengan dan yang kedua
defisit kebersihan lingkungan.

4.3 Intervensi Keperawatan

Adapun menurut teori diagnosa yang mungkin muncul adalah gangguan rasa
nyaman nyeri b.d iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri, inflamasi
jaringan. Mandiri : Pantau/ catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk
non verbal, dan respon hemodinamik. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri
dari pasien, termasuk lokasi, intensitas, lamanya, kualitas, dan penyebaran. Kaji
ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau nyeri infark
miokard. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera. Ajarkan pasien
teknik manajemen nyeri, relaksasi dan distraksi. Berikan lingkungan yang tenang,
aktifitas perlahan dan tindakan nyaman. Kolaborasi : Berikan O2 tambahan
dengan nasal kanule/ masker. Berikan obat sesuai indikasi, misal :. Antiangina :
Nitrogliserin. Beta blockers : Atenolol, propranolol. Analgesik : Morphin,
Meperidin
Sedangkan, pada kasus yang kami temui yaitu pada Ny.M diagnosa yang kami
dapatkan adalah gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik
jaringan ditandai dengan klien . Observasi TTV, Kaji skala nyeri. Atur posisi
senyaman mungkin (semi fowler). Ajarkan cara melakukan teknik manajemen
nyeri (nafas dalam). Berikan pendidikan kesehatan tentang nyeri dan cara
menanganinya. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat analgetik.

4.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dilakukan selama satu hari pada tanggal 02
November 2017 dinas di Ruang Bougenvile, yaitu mengobservasi TTV, mengkaji
skala nyeri, mengatur posisi senyaman mungkin (semi fowler), mengajarkan cara
melakukan teknik manajemen nyeri (nafas dalam), memberikan pendidikan
kesehatan tentang nyeri dan cara menanganinya, elakukan olaborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi obat analgetik.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Berdasarkan evaluasi yang dilakukan di Ruang Bougenvile pada tanggal 07
November 2017. Intervensi dari semua diagnosa teratasi sebagian, diagnosa
gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai
dengan klien . klien tampak rileks, klien tidak tampak meringis dan gelisah,
skala nyeri 3.
 BAB V
KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri dada atau chest pain adalah perasaan nyeri / tidak enak yang
mengganggu daerah dada dan seringkali merupakan rasa nyeri yang
diproyeksikan pada dinding dada (referred pain)
Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena
suplai aliran darah koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk
kebutuhan metabolisme miokard.
Menurut teori beberapa hasil pengkajian dan observasi pada klien dengan
Chest Pain ditemukan data-data gejala pada Chest Pain , yaitu data subjektif,
Sakit kepala, Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung, Diaforesis /
keringat dingin sesak nafas ,takikardi, kulit pucat, sulit tidur (insomnia), mual,
muntah, anoreksia, cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri, kelemahan, wajah
tegang, merintih, menangis.
Pada kasus Ny.M didapatkan data yaitu klien mengeluh nyeri dibagian dada
sebelah kiri, semakin nyeri saat beraktivitas, nyeri seperti di tusuk-tusuk dengan
skala nyeri 4 lama nyeri yang di rasa sekitar 10-15 menit, kulit pucat, klien
tampak gelisah, dan tampak meringis.
Dari data hasil pengkajian antara kasus dan teori pada Ny.M ditemukan
kesamaan yaitu klien mengeluh nyeri klien tampak gelisah dan meringis.
Diagnosa keperawatan yang diangkat ada 2 diagnosa yaitu gangguan rasa
nyaman nyeri dan defisit kebersihan .
Pada tahap perencanaan dibuat prioritas masalah keperawatan tindakan,
tujuan dan waktu secara spesifik sesuai dengan waktu yang diberikan. Pada kasus
yang menjadi priorotas utama adalah gangguan rasa nyaman nyeri priorotas kedua
defisit kebersihan lingkungan. Pada diagnosa satu dan dua semua rencana
tindakan keperawatan sudah dilakukan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
klien.
Pada tahap pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. M dikelola sesuai
rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya dengan mandiri serta dengan
berkolaborasi bersama tim medis dan mengikutsertakan keluarga pasien.
Pada tahap evaluasi dari ketiga diagnosa belum teratasi sebagian , hal ini
karena faktor pendukung dari klien, keluarga klien, dan perawat ruangan

5.2 Saran
5.2.1 Untuk diri sendiri
Diharapkan dapat memanfaatkan waktu yang telah diberikan dengan
efektif dan efisien untuk melakukan asuhan keperawatan. Mahasiswa/i juga
diharapkan secara aktif untuk membaca dan meningkatkan keterampilan
seta menguasai kasus yang diambil untuk mendapatkan hasil asuhan
keperawatan yang komprehensif.
5.2.2 Untuk perawat ruangan
Diharapkan perawat dapat memberikan informasi secara langsung kepada
klien dan keluarga tentang tanda dan gejala, serta tindakan keperawatan
pada klien dengan Chest Pain. Perawat juga diharapkan dapat bekerja sama
dengan keluarga dalam memonitor perkembangan klien. Perawat juga
diharapkan agar dapat lebih melengkapi format pengkajian dan
pendokumentasian keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Santosa, Budi. 2012. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima

Medika.
Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.
Potter dan Perry. 2005. Buku ajar Fundamental Keperawatan Volume 2,Edisi 4 .
Jakarta : EGC
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta
: EGC