C. Klasifikasi Nyeri
Nyeri Akut.
Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang tidak melebihi 6
bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot berbatasan karakteristik.
- Mayor : Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.
- Minor :
1. Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
2. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas.
3. Agirasi / kegelisahan
4. Peka rangsangan
5. Menggosok bagian nyeri
6. Mengerok
7. Postur tidak biasa
8. Ketidakaktifan fusik dan mobilitas
9. Perubahan pada pola tidur
10. Rasa takut mengalami cedera tulang
11. Mata terbuka lebar dan sangat tajam
12. Mual muntah.
Nyeri Kronis.
Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan. Biasanya berlangsung dalam
waktu cukup lama lebih daro 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Mayor : Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan
- Minor :
1. Gangguan hubungan social dan keluarga.
2. Peka rangsangan
3. Ketidakaktifan fisik dan mobilitas
4. Menggosok kebagian yang nyeri.
5. Tampilan yang meringis
6. Keletihan.
KLASIFIKASI NYERI
1. Menurut Tempatnya
Perifer Pain (Pinggiran)
Nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh (daerah perifer).
Contoh : Nyeri pada kaki, tangan, permukaan kulit.
Deep Pain (Dalam)
Nyeri yang dirasakan dari struktur tubuh yang lebih dalam.
Contoh : Sendi, Otot, nyeri lambung.
Reffered Pain ( Nyeri Alihan)
Nyeri akibat penyakit organ tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh lain
yang bukan merupakan asal nyeri.
Contoh : luka pada leher, nyeri pada pundak.
2. Menurut sifatnya
Insidental : Nyeri yang datang secara tidak menentu.
D. Fisiologi Nyeri
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri
yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls
melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani
salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-
abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau dit ransmisi tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi
kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.
a. Resepsi
Pemaparan terhadap panas atau dingin, tekanan, friksi dan zat-zat kimia
menyebabkan pelepasan substansi, seperti histamin, bradikinin dan kalium, yang
bergabung dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang berespon terhadap
stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi neural, yang dikaitkan
dengan nyeri. Beberapa reseptor hanya berespon pada satu jenis nyeri, sedangkan
reseptor yang lain juga sensitif terhadap temperatur dan tekanan. Apabila
kombinasi dengan reseptor nyeri mencapai ambang nyeri (tingkat intensitas
stimulus minimum yang dibutuhkan untuk membangkitkan suatu impuls saraf),
kemudian terjadilah aktivasi neuron nyeri. Karena terdapat variasi dalam bentuk
dan ukuran tubuh, maka distribusi reseptor nyeri disetiap bagian tubuh bervariasi.
Impuls saraf, yang dihasilkan oleh stimulus nyeri, menyebar disepanjang
serabut saraf perifer aferen. Dua tipe serabut saraf perifer mengkonduksi stimulus
nyeri: Serabut A-Delta yang bermielinasi dengan cepat dan serabut C yang tidak
bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta lambat. Serabut A mengirim sensasi
tajam, terlokalisasi, dan jelas yang melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi
intensitas nyeri. Serabut C menghantarkan impuls yang terlokalisasi buruk, viseral,
dan terus menerus.
Ketika serabut C dan A-delta mentransmisikan impuls dari serabut saraf
perifer, maka akan melepaskan mediator biokimia yang mengaktifkan dan
membuat peka respons nyeri. Misalnya, kalium, prostaglandin dilepaskan ketika
sel-sel lokal mengalami kerusakan. Transmisi stimulus nyeri berlanjut sampai
transmisi tersebut berakhir dibagian kornu dorsalis medula spinalis. Di dalam
kornu dorsalis, neurotransmiter, seperti substansi P dilepaskan, sehingga
menyebabkan suatu transmisi spinalis dari saraf perifer ke saraf traktus
spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri ditransmisikan lebih jauh ke
dalam sisitem saraf pusat.
b. Neuroregulator
Neuroregulator memegang peranan yang penting dalam suatu pengalaman
nyeri. Sustansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor. Neuroregulator dibagi menjadi
dua kelompok, yakni neurotransmiter dan neuromodulator. Neurotransmiter seperti
substansi P mengirim impuls listrik melewati celah sinap diantara dua serabut saraf
(eksitator dan inhibitor). Neuromodulator memodifikasi aktivitas neuron dan
menyesuaikan atau memvariasikan transmisi stimulus nyeri tanpa secara langsung
menstransfer tanda saraf melalui sebuah sinap. Endorfin merupakan salah satu
contoh neuromodulator.
E. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Kontrol)
Teori Gate Kontrol dari Melzack dan Wall (1965), mengusulkan bahwa impuls
nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem
saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa substansia di
dalam kornu dorsalis pada medula spinalis, talamus, dan sistem limbik. Suatu
keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak
mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi P untuk
menstransmisikan impuls melalui mekanisme petahanan. Neuron beta-A yang lebih
tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila
masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme
pertahanan. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta-A dan serabut C,
maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien akan mempersepsikan nyeri.
Saat impuls diantarkan keotak, terdapat pusat korteks yang lebih tinggi di otak
yang memodifikasi persepsi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen,
seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.
Neuromodulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan
substansi P.
e) Diaphoresis
g) Dilatasi pupil
h) Penurunan motilitas GI
a) Muka pucat
b) Otot mengeras
c) Penurunan HR dan BP
2) Respon Perilaku
Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Gerakan tubuh yang khas dan
ekspresi wajah yang mengindikasikan nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien sebagai
respon perilaku terhadap nyeri. Respon tersebut seperti mengkerutkan dahi,
gelisah, memalingkan wajah ketika diajak bicara.
I. Penanganan Nyeri
1) Farmakologi
a Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan
kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan
karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan
penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007). Namun,
penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernafasan di medulla
batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam
status pernafasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer & Bare, 2001).
b Analgesik Non Narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik. Obat
golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi
prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer &
Bare, 2001). Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan
pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.
c. Non Farmakologi
a) Relaksasi progresif
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres.
Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak
nyaman atau nyeri, stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2006).
b) Stimulasi Kutaneus Plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang
dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan sebagainya.
Placebo umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin normal, atau air biasa
(Tamsuri, 2007).
c) Teknik Distraksi
Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa
terhadap nyeri yang dialami ( Priharjo, 1996 ).
J. Pengukuran Nyeri
a. Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal ( Verbal Descriptor Scale, VDS ) merupakan sebuah
garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang tersusun dengan
jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak terasa
nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.
b. Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-
10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum
dan setelah intervensi terapeutik.
c. Skala Analog Visual
Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili
intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada
setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis, peneliti
menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri numerik paling efektif
digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah diberikan teknik
relaksasi progresif. Selain itu selisih antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih
mudah diketahui dibanding skala yang lain.
Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
7-9 :Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang
dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC
Dx
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management (140)
berhubungan tindakan keperawatan - Kaji tingkat nyeri,meliputi :
dengan agen cedera selama .......x24 jam, lokasi,karakteristik,dan
fisik atau trauma diharapakan nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas,
berkurang dengan intensitas/beratnya nyeri,
kriteria: faktor-faktor presipitasi
Kontrol Nyeri (1605) - Kontrol faktor-faktor
- Mengenal faktor lingkungan yang dapat
penyebab (160501) mempengaruhi respon pasien
- Mengenal reaksi terhadap ketidaknyamanan
serangan nyeri (160502) - Berikan informasi tentang
- Mengenali gejala nyeri nyeri
(1605009) - Ajarkan teknik relaksasi
- Melaporkan nyeri - Tingkatkan tidur/istirahat
terkontrol (1605011) yang cukup
Tingkat Nyeri (2021) - Turunkan dan hilangkan
- Frekuensi nyeri faktor yang dapat
(210203) meningkatkan nyeri
- Ekspresi akibat nyeri - Lakukan teknik variasi untuk
(210206) mengurangi nyeri
Keterangan Penilaian Analgetik Administration
NOC (2210)
- Tentukan lokasi,
1. tidak dilakukan karakteristik, kualitas, dan
samasekali derajat nyeri sebelum
2. jarang dilakukan pemberian obat
3. kadang dilakukan - Monitor vital sign sebelum
4. sering dilakukan dan sesudah pemberian
5. selalu dilakukan analgetik
- Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
- Catat reaksi analgetik dan
efek buruk yang ditimbulkan
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi
2 Nyeri kronis Setelah dilakukan Pain Management (140)
berhubungan tindakan keperawatan - Kaji tingkat nyeri,meliputi :
dengan kontrol selama .......x24 jam, lokasi,karakteristik,dan
nyeri yang tidak diharapakan nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas,
adekuat berkurang dengan intensitas/beratnya nyeri,
kriteria: faktor-faktor presipitasi
Kontrol Nyeri (1605) - Kontrol faktor-faktor
- Mengenal faktor lingkungan yang dapat
penyebab (160501) mempengaruhi respon pasien
- Mengenal reaksi terhadap ketidaknyamanan
serangan nyeri (160502) - Ajarkan teknik
- Mengenali gejala nyeri nonfarmakologi untuk
(1605009) menguragi nyeri (relaksasi,
- Melaporkan nyeri distraksi)
terkontrol (1605011) - Perhatikan tipe dan sumber
Tingkat Nyeri (2021) nyeri
- Frekuensi nyeri - Turunkan dan hilangkan
(210203) faktor yang dapat
- Ekspresi akibat nyeri meningkatkan nyeri
(210206) - Lakukan teknik variasi untuk
Keterangan Penilaian mengurangi nyeri
NOC - Tingkatkan istirahat atau tidur
untuk memfasilitasi
1. tidak dilakukan manajemen nyeri
samasekali Analgetik Administration
2. jarang dilakukan (2210)
3. kadang dilakukan Cek obat, dosis, frekuensi,
4. sering dilakukan pemberian analgesik
5. selalu dilakukan Cek riwayat alergi obat
Pilih analgetik atau
kombinasi yang tepat apabila
lebih satu analgetik yang
diresepkan
Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
3 Nausea Setelah dilakukan Nutrition Management
berhubungan tindakan keperawatan (1100)
dengan terapi, selama .....x24 jam - Kaji kemampuan pasien
biofisik dan diharapkan tidak mual untuk mendapatkan nutrisi
situasional dengan kriteria : yang dibutuhkan
Status Nutrisi (1004) - Monitor jumlah nutrisi dan
- Tenaga (100403) kandungan kalori
- Stamina(100401) - Berikan kalori tentang
- Daya tahan tubuh kebutuhan nutisi
( 100404) - Kolaborasi dengan ahli gizi
Keseimbangan Cairan untuk menentukan jumlah
(0601) kalori dan nutrisi yang
Berat badan stabil dibutuhkan pasien
(160109) Manajemen Cairan (4120)
Tidak ada Pertahankan intake dan
kebingungan (160111) output cairan yang akurat
Tidak haus berlebihan Monitor status hidrasi
(160112) Monitor hasil laboratorium
Kelembabkan kulit berhubungan dengan retensi
Membran mukosa cairan
lembab (160113) Monitor vital sign
Keterangan Penilaian Monitor intake dan output
NOC Monitor status
hemodinamik
1. tidak dilakukan
samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan