LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

OLEH :

PUTU AYU DHARMANING

NIM. 209012518

PROGAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian Kebutuhan dasar
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri
merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat
subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I, 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau
berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih
dari tiga (>3) bulan (Nanda, I 2018).

2. Anatomi Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri. Reseptor nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor nyeri
memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat
berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam
asam yang terlepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan
 oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis (Smeltzer dan
Bare, 2013). Nyeri dapat dirasakan jika reseptor nyeri tersebut menginduksi serabut
saraf perifer aferen yaitu serabut A-delta dan serabut C. Serabut A-delta memiliki
myelin, mengimpulskan nyeri dengan cepat, sensasi yang tajam, jelas melokalisasi
sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C tidak memiliki myelin,
berukuran sangat kecil, menyampaikan impuls yang terlokalisasi buruk, visceral dan
terus-menerus (Potter & Perry, 2013). Ketika serabut C dan A-delta menyampaikan
rangsang dari serabut saraf perifer maka akan melepaskan mediator biokimia yang
aktif terhadap respon nyeri, seperti kalium dan prostaglandin yang keluar jika ada
jaringan yang rusak. Transmisi stimulus nyeri berlanjut di sepanjang serabut saraf
aferen sampai berakhir di bagian kornu dorsalis medulla spinalis. Di dalam kornu
dorsalis, neurotransmitter seperti subtansi P dilepaskan sehingga menyebabkan suatu
transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus spinolatamus. Selanjutnya
informasi disampaikan dengan cepat ke pusat thalamus (Potter & Perry, 2013).

3. Penyebab/Faktor Predisposisi
Adapun penyebab nyeri adalah sebagai berikut :
a. Trauma yang terbagi menjadi beberapa macam.
 Mekanik. Rasa nyeri yang diakibatkan oleh mekanik ini timbul akibat ujung-ujung
saraf bebas mengalami kerusakan. Contoh dari nyeri akibat trauma mekanik ini
adalah akibat adanya benturan, gesekan, luka dan lain-lain.
 Thermis. Nyeri karena hal ini timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air.
 Khemis. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau pun basa kuat.
 Elektrik. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.
b. Neoplasma
Nyeri terjadi karena adanya tekanan dan kerusakan jaringan yang mengandung
reseptor nyeri dan juga karena tarikan dan jepitan.
 c. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah.
Hal ini dapat dicontohkan pada pasien dengan infark miokard akut atau pun
angina pektoris, dimana nyeri yang dirasakan berupa nyeri dada yang khas.
d. Peradangan.
Nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor
akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Contohnya adalah
nyeri karena abses.
e. Psikologis
Nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik melainkan akibat faktor
psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Contoh : nyeri kepala karena stres
dengan pekerjaan kantor.

4. Klasifikasi Nyeri
1) Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit dan mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan).
2) Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber
nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
 3) Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul
lagi.

5. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial

6. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
  Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun

7. Patofisiologi
1) Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yang cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradikinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan
nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2) Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, 
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts
 thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic
system, dan somatosensory cortex.
3) Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai
menyadari nyeri.
4) Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.

8. Pemeriksaan fisik
Pengukuran nyeri dapat dilihat dari tanda-tanda karakteristik yang ditimbulkan,
yaitu:
 Nyeri ringan umumnya memiliki gejala yang tidak dapat terdeteksi 
 Nyeri sedang atau moderat memiliki karakteristik : Peningkatan frekuensi
pernafasan, Peningkatan tekanan darah, Peningkatan kekuatan otot, dilatasi pupil.
  Nyeri berat memiliki karakteristik : Muka pucat, Otot mengeras, penurunan
frekuensi nafas dan tekanan darah, kelelahan dan keletihan.

9. Pathway

Trauma Trauma Trauma Trauma Agen Cedera Trauma

Mekanik Termal Kimiawi Elektrik Biologis Psikologis

Kontak dengan jaringan sekitar

Terpajan ujung
saraf

Tranduksi stimulus: stimulus diubah menjadi impuls

Transmisi: melalui serabut saraf A dan serabut saraf C

Impuls ke batang otak

Dari thalamus disebarkan ke daerah soma sensorius

(Koteks Serebral)

Sensasi nyeri Sinyal nyeri berulang

(>3bulan)

Respon apektif
Perubahan kimia
pada jalur saraf

Nyeri Akut Hipersensitifitas

terhadap sinyal nyeri

Nyeri Kronis
10. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

11. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Farmakologik
1) Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan
kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan
karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan
penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007). Namun,
penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernafasan di medulla
batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan
dalam status pernafasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer &
Bare, 2001).
2) Analgesik Non Narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik.
Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat
produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi
 (Smeltzer & Bare, 2001). Efek samping yang paling umum terjadi adalah
gangguan pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.
 Non Farmakologik
1) Distraksi (pengalihan)
Prosedur teknik distraksi berdasarkan jenisnya, antara lain sebagai berikut :
a) Distraksi visual
b) Distraksi pendengaran
c) Distraksi pernafasan
d) Distraksi intelektual
e) Imajinasi terbimbing (guide imagery)
2) Teknik sentuhan
a) Relaksasi
b) Pemijatan (stimulasi kutaneus)
c) Plasebo
d) Kompres
- Kompres panas basah, dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri, risiko
terjadi infeksi luka, dan kerusakan fisik/mobilitas.
- Kompres panas kering, dilakukan untuk membebaskan rasa nyeri, spamus
otot, peradangan atau kongesti, dan memberikan rasa hangat).
- Kompres dingin basah, dilakukan untuk mengurangi aliran darah ke suatu
bagian dan mengurangi perdarahan serta edema.
- Kompres dingin kering, dilakukan pada pasien dengan suhu tubuh tinggi,
perdarahan hebat, kesakitan, misalnya infiltrasi apendikuler, sakit kepala
berat, pasien pascabedah tongsil (Mubarak, W.I., Indrawati, L. & Susanto,
J., 2015).

12. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
  CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
Data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat,
nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Apa yang dirasakan sekarang.
3) Riwayat penyakit dahulu
Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah pernah.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular.
5) Riwayat nyeri
Keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :
a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi
peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan
atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya.
Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan,
rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan
lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui, misalnya ; nyeri kepala : ada yang
membentur.
c) R (Region), daerah perjalanan nyeri.
Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua
daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan
lebih spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari
titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri
menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen
terbesar tubuh.
d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas
nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang
ringan, sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat
dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan
nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan?
Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa
sering nyeri kembali kambuh?

Pengkajian Nyeri (BC Guidelines.ca, 2011)

Onset Kapan nyeri muncul?

Berapa lama nyeri?

Berapa sering nyeri muncul?

Proviking Apa yang menyebabkan nyeri?

Apa yang membuatnya berkurang?
Apa yang membuat nyeri bertambah parah?
 Quality Bagaimana rasa nyeri yang dirasakan?
Bisakan di gambarkan?
Region Dimanakah lokasinya?
Apakah menyebar?

Severity Berapa skala nyerinya? (dari 0-10)

Treatment Pengobatan atau terapi apa yang digunakan?
Understanding Apa yang anda percayai tentang penyebab nyeri ini?
Bagaimana nyeri ini mempengaruhi Anda atau keluarga Anda?
Values Apa pencapaian anda untuk nyeri ini?

Macam skala nyeri

Menurut Potter & Perry (2013) cara mengkaji nyeri dengan menggunakan beberapa
macam skala nyeri yaitu :
1) Skala Numerik Nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah divalidasi. Berat ringannya rasa sakit
atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri.
Skala numerik, dari 0 hingga 10 di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual Analog
Scale (VAS), Nol (0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh
(10) merupakan suatu nyeri yang sangat hebat.

Keterangan :
0      : tidak nyeri
1-3   : nyeri ringan
4-6   : nyeri sedang
7-9   : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10    : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
 2) Visual Analog Scale
Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa bebas
mengekspresikan nyeri ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak
tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang.
Visual Analog Scale (VAS)

Tidak ada Sangat

______________________________________________
rasa nyeri Nyeri

3) Skala Wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda, menampilkan wajah bahagia
hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini
dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

c. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum, eleminasi,
gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan suhu, rasa aman dan
nyaman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan produktivitas, pengetahuan, rekreasi dan
ibadah.
d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum meliputi : kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit, turgor kulit,
dan kebersihan diri.
2) Gejala Kardinal
Gejala kardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
3) Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
a) Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum, keadekuatan sirkulasi
sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada.
b) Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan payudara,
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna, dan pengisian kapiler.
c) Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja diafragma.
d) Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, atau suara
napas tambahan.

2. Diagnosa Keperawatan
Terdapat beberapa diagosis yang berhubungan dengan masalah nyeri, di antaranya :
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis, kimiawi, atau fisik (D.0077)
b. Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskeletal kronis, kerusakan sistem saraf atau
gangguan imunitas (D.0078)
c. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (D.0054)
d. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal, kelemahan atau gangguan
psikologis (D.0109)
e. Ansietas b.d ancaman peningkatan nyeri.(D.0080)
 3. Rencana Tindakan
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN (SIKI)
KEPERAWATAN (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera SLKI: SIKI :
fisiologis, kimiawi, atau fisik    Setelah dilakukan Manajemen nyeri
(D.0077) asuhan keperawatan Observasi
selama 1 X 3 jam - Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Tingkat Nyeri - Identifikasi skala
menurun nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi respon
Menurun nyeri nonverbal
- Meringis - Identifikasi factor
menurun yang memperingan
- Sikap protektif dan memperberat
menurun nyeri
- Gelisah - Identifikasi
menurun pengetahuan dan
- Kesulitan tidur keyakinan tentang
menurun nyeri
2. Kontrol Nyeri - Identifikasi budaya
meningkat terhadap respon
- Melaporkan nyeri nyeri
terkontrol - Identifikasi
meningkat pengaruh nyeri
- Kemampuan terhadap kualitas
mengenali onset
hidup pasien
nyeri meningkat
- Monitor efek
- Kemampuan
samping penggunaan
mengenali
 penyebab nyeri analgetik
meningkat - Monitor
- Kemampuan keberhasilan terapi
menggunakan komplementer yang
teknik non
sudah diberikan
farmakologis
Terapeutik
meningkat
- Fasilitasi istirahat
- Keluhan nyeri
tidur
menurun
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri ( missal: suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan).
- Beri tekni non
farmakologis untuk
meredakan
nyeri( aromaterapi,
terapi pijat,
hypnosis,
biofeedback, teknik
imajinasi
terbimbimbing,
teknik tarik napas
dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi

2. Nyeri Kronis b.d kondisi
muskuloskeletal kronis,
kerusakan sistem saraf atau
gangguan imunitas (D.0078)    Setelah dilakukan
meredakan nyeri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi
SLKI:
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
asuhan keperawatan
jika perlu.
selama 1 X 3 jam
diharapkan tingkat
SIKI
nyeri menurun dengan
Manajemen nyeri
kriteria hasil :
Observasi
1. Tingkat Nyeri
- Identifikasi lokasi,
menurun
karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri
frekuensi, kualitas,
Menurun
intensitas nyeri
- Meringis
- Identifikasi skala
menurun
nyeri
- Sikap protektif
- Identifikasi respon
menurun
nyeri nonverbal
- Gelisah
- Identifikasi factor
menurun
yang memperingan
- Kesulitan tidur
dan memperberat
menurun
nyeri
2. Kontrol Nyeri - Identifikasi
meningkat pengetahuan dan
- Melaporkan nyeri keyakinan tentang
terkontrol nyeri
 meningkat - Identifikasi budaya
- Kemampuan terhadap respon
mengenali onset nyeri
nyeri meningkat - Identifikasi
- Kemampuan pengaruh nyeri
mengenali
terhadap kualitas
penyebab nyeri
hidup pasien
meningkat
- Monitor efek
- Kemampuan
samping penggunaan
menggunakan
teknik non analgetik

farmakologis - Monitor

meningkat keberhasilan terapi

- Keluhan nyeri komplementer yang

menurun sudah diberikan

Terapeutik
- Fasilitasi istirahat
tidur
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri ( missal: suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan).
- Beri tekni non
farmakologis untuk
meredakan
nyeri( aromaterapi,
terapi pijat,
hypnosis,
biofeedback, teknik
imajinasi
 terbimbimbing,
teknik tarik napas
dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
3
Gangguan mobilitas fisik b.d - Jelaskan strategi

nyeri (D.0054) meredakan nyeri

- Anjurkan
menggunakan
Se SLKI analgetik secara
Setelah dilakukan tepat
asuhan keperawatan - Anjurkan monitor
selama 1 X 3 jam nyeri secara mandiri
diharapkan tingkat Kolaborasi
mobilitas fisik - Kolaborasi
meningkat dengan pemberian analgetik,
kriteria hasil : jika perlu.
-pergerakan
ekstremitas meningkat SIKI
- Kekuatan otot Dukungan mobilisasi
meningkat Observasi
- ROM meningkat - Identifikasi adanya
-Nyeri menurun nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi
 jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai mobilisasi

Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu
4 - Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
Defisit perawatan diri b.d
- Libatkan keluarga
gangguan muskuloskeletal,
untuk membantu
. kelemahan atau gangguan
pasien dalam
psikologis (D.0109)
meningkatkan

SIKI pergerakan

Setelah dilakukan Edukasi

asuhan keperawatan - Jelaskan tujuan dan
selama 1 X 3 jam prosedur mobilisasi
diharapkan tingkat - Anjurkan melakukan
perawatan diri mobilisasi dini
meningkat dengan - Anjurkan mobilisasi
kriteria hasil : sederhana yang
- Kemampuan harus dilakukan
mandi
meningkat SLKI
- Kemampuan Dukungan Perawatan Diri
makan Observasi
meningkat - Identifikasi
- Kemampuan kebiasaan aktivitas
ke toilet perawatan diri
meningkat - Monitor tingkat
 - Minat kemandirian
melakukan - Identifikasi
perawaan kebutuhan alat bantu
diri kebersihan diri
meningkat
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
yang terapeutik
5 - Siapkan keperluan
pribadi
Ansietas b.d ancaman
- Dampingi dalam
peningkatan nyeri.
melakukan perawtan
diri sampai mandiri
- Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan
SLKI
perawatan diri
Setelah dilakukan
- Jadwalkan rutinitas
asuhan keperawatan
perawatan diri
selama 1 X 3 jam
diharapkan tingkat Edukasi
ansietas menurun - Anjurkan melakukan
dengan kriteria hasil : perawatan diri secara
- Verbalisasi konsisten sesuai
kebingungan kemampuan
menurun
- Verbalisasi SIKI
Reduksi ansietas
khawatir
observasi
akibat
- Identifikasi saat
kondisi yang
tingkat ansietas
dihadapi
 menurun berubah(mis.
- Perilaku Kondisi, waktu,
gelisah stresor
menurun - Identifikasi
- Frekuensi kemampuan
nadi mengambil
menurun keputusan
- Frekuensi - Monitor tanda-tanda
pernafasan ansietas ( verbal dan
menurun nonverbal)
- Tekanan Terapeutik
darah - Ciptakan suasana
menurun terapeutik untuk
- Konsentrasi menumbuhkan
membaik kepercayaan
- Pola tidur - Temani pasien untuk
membaik mengurangi
kecemasan
- Pahami situasi yang

-
membuat ansietas

Edukasi
- jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
- Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Latih kegiatan
 pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih tehnik
relaksasi

4. Implementasi
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah
disusun.

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan berdasarkan tujuan dan outcame.
 DAFTAR PUSTAKA
A.Aziz Alimuh H.2014.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika

BCGuidelines.ca.2011.PalliativePainManagement.Available:https://www2.gov.bc.ca/gov/
content/health/practitioner-professional- resources/bc-guidelinespalliative- pain-management#part2-pain
di akses pada 12 April 2021

Carpenito, Lynda Jual &Moyet.2016.Buku Saku Diagnosis Keperawatan .Jakarta:EGC

E.Doenges Marilym, Mary Frances Moorhaouse,dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan

Pedoman dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.Jakarta:EGC

Nanda Internasional.2018.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-

2020.Jakarta:EGC

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Cetakan 2.Jakarta:DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Cetakan 2.Jakarta:DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Cetakan 2.Jakarta:DPP PPNI
Potter, P. A. et al. 2013.Fundamental of Nursing : Caring Throughout the Life Span. 9th
edn. Edited by W. R. Ostendorf. USA: Elsevier.
Smeltzer & Bare.2013, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth Edisi
8. Jakarta: EGC
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC