LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA AMAN &

NYAMAN (NYERI)

DI SUSUN OLEH :

NAMA : ANANDA DEVI ARIANI

NIM: G2A019001

PROGRAM SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA AMAN & NYAMAN
(NYERI)

A. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual dan ‘potensial’. Sedangkan menurut Mc.
Coffery (1979), nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang
keberadaannya diketahui jika orang tersebut pernah menderita atau mengalaminya.
Definisi nyeri menurut Maskey tahun 1986 yaitu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan berkaitan dengan jaringan rusak atau cenderung rusak.

B. Fisiologi Nyeri
1. Reseptor Nyeri
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena
benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion
kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
2. Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis
tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-
1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

C. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut tempatnya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon, pembuluh
darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, apendisitis, ulkus gaster)
 d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada. Contohnya
yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 6 bulan, area dapat diidentifikasi,
karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 6 bulan, sumber nyeri tidak diketahui dan sulit
dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi.

D. Respon Fisiologis terhadap Nyeri

1. Activation Stage
Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang terjadi yaitu
diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat, denyut jantung meningkat,
kontraksi jantung meningkat, otot bertambah tegang, dan simpanan energi menurun.
2. Rebound Stage
Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan darah meningkat
dan heart rate menurun.
3. Adaptation Stage
Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus vasomotor
menurun.

E. Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri

1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Kelelahan
 5. Budaya
6. Ansietas
7. Gaya koping
8. Pengalaman sebelumnya
9. Dukungan keluarga dan sosial

F. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuhyg
cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),(histamine dan
bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat edema, kemerahan dannyeri dan menstimulasi
pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, proses
transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptordihantarkan
melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantiagelatinosa di
dorsal horn dari spinal cord ke otak melalui spinothalamic tracts thalamus dan pusat-
pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbicsystem, dan somatosensory
cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri individu
mulaimenyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid menghalangi /menghambattransmisi
nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefekmenghilangkan nyeri.

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
i. Riwayat Penyakit Sekarang.
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamananyang ada dalam lingkungan ini akan
 mengurangi insiden terjadinya penyakitdan cedera yang akan
mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
ii. Riwayat Penyakit DahuluTrauma pada jaringan tubuh, misalnya ada
luka bekas operasi/bedahmenyebabkan terjadinya kerusakan jaringan
dan iritasi secar langsung padareseptor sehingga mengganggu rasa
nyaman pasien.
iii. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat ini bisa dapat menyebabkan
gangguan rasa aman dan nyaman, karenadengan adanya riwayat
penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakitsehingga
menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
g. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
- P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
- Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
- R (region) : daerah perjalanan nyeri
- S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
- T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.

Pengkajian Skala Nyeri :

- Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
- Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
- Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
h. Pemeriksaan FisikEkspresi wajah
 1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa
yang tidak nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.

Batasan Karakteristik :
1) Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman nyaman,
mual, kram otot)
2) Menyeringai
3) Rentang perhatian terbatas
4) Pucat
5) Menarik diri
 Faktor yang berhubungan :
1) Biologis
2) Kimia
3) Fisik
4) Psikologis

b. Nyeri kronis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau
berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih
dari tiga (>3) bulan.

Batasan karakteristik :
Subyektif
1) Depresi
2) Keletihan
3) Takut kembali cidera
Obyektif
1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
2) Anoreksia
3) Perubahan pola tidur
4) Wajah topeng
5) Perilaku melindungi
6) Iritabilitas
7) Perilaku protektif yang dapat diamati
8) Penurunan interaksi dengan orang lain
9) Gelisah
10) Berfokus pada diri sendiri
11) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi
tubuh)
12) Perubahan berat badan
 Faktor yang berhubungan
1) Kanker metastasis
2) Cedera
3) Neurologi
4) Arthritis

3. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut
Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri
2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut

Rencana Tindakan :
intervensi rasional
Kaji nyeri Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
kapan nyeri dirasakan, faktor
pencetus, dan berat ringannya nyeri
yang dirasakan.
Ajarkan teknik relaksasi kepada Untuk mengajarkan pasien apabila
pasien nyeri timbul
Berikan analgetik sesuai program Untuk mengurangi rasa nyeri
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
pasien

b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4) Tidak kehilangan nafsu makan
5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan

Rencana Tindakan :
intervensi rasional
Kaji keadaan umum, karakteristik
nyeri, tanda-tanda vital serta efek
penggunaan obat jangka panjang
Bantu pasien mengidentifikasi tingkat
nyeri
Ajarkan pola istirahat/tidur yang
adekuat
Kolaborasi pemberian obat analgesik
Untuk mengetahui keadaan umum
pasien, mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya nyeri
yang dirasakan serta mengetahui efek
penggunaan obat secara jangka
panjang
Untuk mengetahui tingkat nyeri
pasien
Untuk mengurangi rasa nyeri secara
adekuat
Untuk mengurangi rasa nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Juall, Linda. 2001. Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta

NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi

2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. EGC: Jakarta

Tarwoto & Wartonah. 2006.  Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil

(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta