LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN

A. Pengertian
Gangguan rasa nyaman merupakan perasaan kurang senang, lega, dan sempurna
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial. (SDKI)
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya.
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringgan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. (SDKI)
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual dan fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringgan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
(SDKI)

B. Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin,
ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
 b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah
0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

C. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat,
sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus
(menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.

D. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
 e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial

E. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun

F. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat 
edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik,
 proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai
nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat
 ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui
spinothalamic tracts  thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk
reticular formation, limbic system, dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu
mulai menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
G. Pathway

Faktor Presipitasi
(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen
pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri
Nyeri

Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

Nyeri di Persepsikan Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan faktor
presipitasi
Nyeri Akut
H. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

I. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung
saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi
yang dihasilkan luka.

J. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI
K. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi
insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa
aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena
penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
 T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan
a. (D.0078)Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.
b. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
c. (D.0056) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d. (D.0055) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

3. Intervensi dan Rasional Keperawatan

Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri
2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Rencana Tindakan : Manajemen Nyeri ( I.08238)
Observasi :
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic

Terapeutik

1) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitas istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meedakan
nyeri

Edukasi :

1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetic secaa tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu

Rencana Tindakan : Manajemen Mual (I.03117)

 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo. 2017. Konsep dan proses Keperawatan Nyeri. Yogjakarta: Arruzz Media.
Budiono, Pertami. (2016). Konsep dasar Keperawatan. Bumi Medika. Jakarta
NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017,
Edisi 10. Jakarta: EGC.