LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang
tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3)
bulan (Nanda I 2018).

B. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
 a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber
nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul
lagi.

C. Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman terkait dengan nyeri dapat dibagi
menjadi 2 (dua) yaitu sebagai berikut (PPNI, 2016):
1. Gejala dan tanda mayor:
a. Data subjektif:
1) Mengeluh nyeri
2) Merasa depresi
b. Data objektif:
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif terhadap nyeri
3) Gelisah
4) Tidak mampu menuntaskan aktivitas
2. Gejala dan tanda minor:
a. Data subjektif :
1) Merasa takut mengalami cedera berulang
b. Data objektif :
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Menarik diri
4) Frekuensi nadi meningkat
 5) Sulit tidur
6) Pola tidur berubah
7) Berfokus pada diri sendiri

D. Patofosiologi
Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), yang mana jaringan
tubuh yang cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yang kuat sehingga terjadi edema,
kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan prostaglandins.
Transduksi (transduction) yaitu perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik, yang mana terjadi proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabut saraf A dan C, kemudian dihantarkan
dengan cepat ke substantia gelatinosa di bagian dorsal horn dari spinal cord sehingga
menuju ke otak melalui spinothalamic tracts yang kemudian menjalar ke thalamus dan
pusat-pusat yang lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan
somatosensory cortex.
Persepsi (perseption) yaitu otak menginterpretasi signal, memproses informasi
dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri sehingga individu
mulai menyadari nyeri.
Modulasi (modulation) yaitu saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine
& gamma aminobutyric acid yang mana ini akan menghalangi /menghambat transmisi
nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.
(Noorbaiti, 2019).
E. WOC
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan
pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan
yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit
dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman, karena
dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara
lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa
lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
 S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak nyaman.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
b. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
c. Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis
d. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri
 3. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Keperawatan dan

Rencana Tindakan
DX Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Rasa Setelah dilakukan asuhan 1) Observasi ketidaknyamanan non
Nyaman keperawatan selama …. x verbal
24 jam 2) Gunakan pendekatan yang
berhubungan - Mampu mengontrol kecemasan menenangkan
dengan gejala - Status lingkungan yang nyaman
- Kontrol gejala 3) Ajarkan menggunakan teknik
penyakit distraksi dan relaksasi
- Status Kesehatan Meningkat
4) Berikan informasi terkait
tindakan dan prosedur yang
diberikan
5) Delegative dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri

2 Nyeri Akut NOC : NIC :

- Pain Level - Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan
- Pain Control komprehensif termasuk lokasi,
dengan agen - Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
pencedera fisik
keperawatan selama …. Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria - Observasi reaksi nonverbal dari
hasil: ketidaknyamanan
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu - Bantu pasien dan keluarga untuk
menggunakan tehnik mencari dan menemukan
nonfarmakologi untuk mengurangi dukungan
nyeri, mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat
berkurang dengan menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu
manajemen nyeri ruangan, pencahayaan dan
- Mampu mengenali nyeri (skala, kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri) - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Tanda vital dalam rentang normal menentukan intervensi
Tidak mengalami gangguan tidur
- Ajarkan tentang teknik non
 farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin

- Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

- Tingkatkan istirahat

- Berikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur

- Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik
pertama kali
3 Nyeri Kronis NOC: NIC :
- Comfort level Pain Manajemen
berhubungan
- Pain control - Monitor kepuasan pasien
dengan kondisi - Pain level terhadap manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur
musculoskeletal
keperawatan selama …. nyeri kronis yang adekuat
kronis pasien berkurang dengan kriteria - Kelola anti analgetik ...........
hasil: - Jelaskan pada pasien penyebab
1. Tidak ada gangguan tidur nyeri
2. Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik
konsentrasi nonfarmakologis (relaksasi,
3. Tidak ada gangguan hubungan masase punggung)
interpersonal
4. Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
5. Tidak ada tegangan otot
4 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tind akan asuhan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Fisik berhubungan keperawatan selama diharapkan keluhan fisik lainnya
dengan nyeri gangguan mobilitas fisik dapat 2. Identifikasi toleransi fisik
teratasi, dengan kriteria hasil : melakukan ambulansi
- Pergerakan ekstremitas 3. Fasilitasi aktivitas ambulansi
meningkat dengan alat bantu (misalnya,
- Kekuatan otot meningkat tongkat, kruk)
- Range Of Motion (ROM) 4. Fasilitasi klien melakukan
meningkat mobilisasi
- Nyeri menurun 5. Libatkan keluarga untuk
- Kecemasan menurun membantu klien dalam
- Kaku sendi menurun meningkatkan ambulansi
- Gerakan terbatas menurun 6. Jelaskan tujuan da prosedur
- Kelemahan fisik menurun ambulansi
7. Anjurkan melakukan ambunlasi
dini
8. Ajarkan ambulansi sederhana
yang harus dilakukan (misalnya,
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda)
G. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta :Salemba Medika

Keliat, Budi, Ana., Windarwati, Heni Dwi., Pawirowiyono, Akemat., & Subu, M.Arsyad.
(2015–2017). Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Mubarak, I., Chayatin, N., & Susanto, J. (2015). Standar Asuhan Keperawatan dan
Prosedur Tetap dalam Praktik Keperawatan. Jakarta: salemba Medika

Noorbaiti. 2019. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nyaman (Nyeri) Di Ruang Bedah Al

Hakim RSUD Ratu Zalecha Martapura. Banjarbaru

NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi

2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC
Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta :
Ar-Ruzz Media.