A. Pengertian
Nyeri adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan yang
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau
elektrik pada ujung – ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada
orang lain (Anonim. 2016).
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh (Wartonah. 2003)
C. Klasifikasi Nyeri
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara lain
berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan
respon pasien, umumnya menangis, teriak atau mengusap daerah yang
nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih
dari enam bulan.
3. Nyeri berdasarkan intensitasnya
- Nyeri berat ( 7 – 10 )
- Nyeri sedang ( 3 – 6 )
- Nyeri ringan ( 0 – 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan
tubuh,misalnya pada kulit, mukosa
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
5. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama.
c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi (Carpenito. 2006).
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinis
a. Vakolasi
1. Mengaduh
2. Menangis
3. Sesak nafas
4. Mendengkur
b. Ekspresi Wajah
1. Meringis
2. Mengeletuk gigi
3. Mengernyit dahi
5. Menggigit bibir
c. Gerakan Tubuh
1. Gelisah
2. Imobilisasi
3. Ketegangan otot
4. Peningkatan gerakan jari dan tangan
d. Interaksi Sosial
1. Menghindari percakapan
F. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang
dapat menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang
diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.
c. USG
USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak nyaman
pada bagian perut
d. Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal yang dapat
mengganggu rasa nyaman klien.
G. Penatalaksanaan
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress.
Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak
nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi
terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada
kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa
nyerinya.
b. Teknik imajinasi
c. Teknik Distraksi
e. Immobilisasi
H. Pengkajian Keperawatan
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahaman penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat – obatan
2. Pengakajian riwayat nyeri
- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
· Supervisial : tajam, menusuk, membakar
· Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
· Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
- Waktu terjadinya dan interval
- Respon nyeri
I. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
b.Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c.Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
J. Rencana Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
- Perubahan dalam rasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- Melakukan tindakan nyeri
- Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanan nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan
nyeri dan penerimaan respon klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari
aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan.
- Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
- Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
- Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
- Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya.
Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
- Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak
atau beraktivitas
- Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
- Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau
kondisi penyakit
- Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
- Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
- Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
- Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari
sesuai dengan kebutuhan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang
optimal
- Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Menyangga berat badan
- Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
- Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) :
- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan
pengobatan yang tahan lama
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif
untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,
walker dan kursi roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari
tempat tidur ke kursi roda
- Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
- Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk
meningkatkan mobolitas
- Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
- Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :
- pemeliharaan integritas kulit.
- Terbebas adanya lesi jaringan
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi ( NOC) ;
- Pantau proses penyembuhan luka
- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
- Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas
membran mukosa dan kulit
- Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
- Kaji tanda – tanda vital pasien
- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya
eksudat, warna, dan bau
- Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi,
edema, pruritus dan eksudat
- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi
secara enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi
balutan absorbent
DAFTAR PUSTAKA
Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.
Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba
Medika. Jakarta.
Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.
Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan
kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman
Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan.
Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta:
Mediaction