LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

Di Susun Oleh :

NURI SYAMROTUL FUADAH

NIM. 10119084

2B KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

2020
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan oleh stimulus
spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau elektrik pada ujung – ujung syaraf serta dapat
diserahterimakan kepada orang lain.
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu pengalaman emosional
disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun potensial atau kerusakan jaringan secara
menyeluruh.
2. Anatomi Fisiologia.

a. Serabut perifer : Serabut yang mengirimkan implus nyeri ke medulaspinalis.

b. Medula sepinalis : Saraf yang menyalurkan implus nyeri dari serabutsaraf lainnya.
c. Masa abu– abu : Tempat terakhir stimulus nyeri disalurkan.
d. Sel saraf inhibitor : Sel syaraf yang mencegah stimulus nyeri sehinggatidak mencapai
e. cerebral.e.Cerebral : Saraf pusat yang memiliki fungsi mengintervensikan.
3. Penyebab/ Faktor Predisposisi
 Faktor fisiologis
- Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang berfungsi sebagai
regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
 Faktor psikososial
- Kebudayaan
- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
- Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
- Harapan ; adanya orang lain
- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri
- Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit mempengaruhi
persepsi rasa sakit.
 - Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual
4. Klasifikasi
a) Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara laina berkeringat banyak,
tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan respon pasien, umunya menaggis, teriak
atau mengusap daerah yang nyeri.
b) Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih dari enam bulan.
c) Nyeri intensitasnya
- nyeri berat ( 7 – 10 )
- nyeri sedang ( 3 – 6 )
- nyeri ringan ( 0 – 3 )
d) Nyeri berdasarkan tempatnya
1. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan tubuh,misalnya pada kulit,
mukosa
2. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada
organ-organ tubuh visceral.
3. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur
dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan
daerah asal nyeri.
4. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat,
spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
e) Nyeri berdasarkan sifatnya
1. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu lama.
3. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri
tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
5. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri
memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya
samapai didalam massa berwarna abu – abu di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat
berinteraksi dengan inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks
cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang
pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi kebudayaan dalam upaya
mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi atau
stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkan nyeri
6. Konsep rencana asuhan keperawatan
I. Pengkajian Keperawatan
1. Status kesehatan
a) Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Diagnosa medik
b) Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat-obatan
2. Pengakajian riwayat nyeri
- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang meningkatkan atau
mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
 Supervisial : tajam, menusuk, membakar
 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
- Waktu terjadinya dan interval
 - Respon nyeri
II. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan membran
mukosa
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi akibat
penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuscular
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi tubuh,
ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan sirkulasi
dan hambatan mobilitas fisik.
III. Intervensi dan Implementasi
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan membran
mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
- Perubahan dalam rasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- Melakukan tindakan nyeri
- Perasaan senang fisik dan psikologis

Intervensi ( NIC ) :

- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang menyakitkan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri dan
penerimaan respon klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi akibat
penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari aktivitas hidup
sehari-hari yang diperlukan.
- Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
- Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
- Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Tidak letih dan lemas

Intervensi ( NIC ) :

- Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya

- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya. Takikardi, disritmia,
dispnea, pucat, dan frekuensi napas
- Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak atau
beraktivitas
- Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
- Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau kondisi penyakit
- Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang memerlukan
pengurangan aktivitas
- Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
- Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan berenergi tinggi
- Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari sesuai dengan
kebutuhan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuscular
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal
- Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Menyangga berat badan
- Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
- Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
 Intervensi ( NIC ) :

- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan yang

tahan lama
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan menurunkan resiko
kerusakan kulit
- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk, walker dan
kursi roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari tempat tidur ke
kursi roda
- Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
- Instruksikan pasien untuk memperhatikan postur tubuh yang benar
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk meningkatkan mobolitas
- Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
- Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi tubuh,
ruam, lesi, dan purpura.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan personal

Intervensi ( NIC ) :

- Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien tentang tubuh
pasien
- Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai denbgan
kebutuhan
- Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan perasaan
- Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme koping dan
kekuatan personal
 - Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk merencanakan
perawatan pasien atau keluaraga
- Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan kebutuhan
- Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap perubahan tubuh
anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang dekat
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan sirkulasi
dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :
- pemeliharaan integritas kulit.
- Terbebas adanya lesi jaringan
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka

Intervensi ( NOC) ;

- Pantau proses penyembuhan luka

- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
- Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas membran mukosa
dan kulit
- Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
- Kaji tanda – tanda vital pasien
- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya eksudat,
warna, dan bau
- Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi, edema, pruritus
dan eksudat
- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi secara enteral
dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi balutan absorbent
IV. Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan membran
mukosa
Evaluasi :
- Pasien terlihat nyaman
 - Nyeri berkurang dengan skala 0
- Pasien dapat beristirahat dengan tenang
- Memberikan obat analgesik
- TTV normal ( T: 36ᵅ C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi akibat
penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Evaluasi :
- Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam beraktivitas
- Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas
- Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Pasien tidak letih dan lemas
3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuscular
Evaluasi :
- Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Berat badan pasien bertambah
- Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
- Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa pengawasan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi tubuh,
ruam, lesi, dan purpura.
Evaluasi :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien dapat mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan personal
- Pasien terlihat percaya diri terhadap perubahan fungsi tubuh
- Pasien dapat menerima terhadap perubahan fungsi tubuhnya
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan
sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Evaluasi :
- Integritas kulit terlihat normal atau elastis
- Tidak adanya lesi jaringan pada kulit
- Tidak ada ruam
 - Tidak ada eritema disekitar luka

B. REFERENSI
https://www.coursehero.com/file/55025897/LP-NYAMAN-NYERIrtf/
https://id.scribd.com/doc/54701895/LP-NYERI