LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN AMAN NYAMAN: NYERI

Nama : Adelina Sia

NPM : 23203042

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG
Tahun 2023/2024
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Konsep Kebutuhan Nyeri

1. Definisi Kebutuhan Nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya.
2. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas
yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan
mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau
rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamin, bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulus yang lain dapat berupa termal, listrik,
atau mekanis.
Selanjutnya, stimulus yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa
impuls–impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis tersebut yang
bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan serabut lamban (serabut C). Impuls-impuls
yang ditransmisikan ke serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan
ke serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root)
serta sinaps pada dorsal horn.Dorsal horn terjadi atas beberapa lapisan atau laminae
yang saling bertautan. Di antara lapisan dua dan tiga terbentuk substantia gelatinosa
yang merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyebrangi sumsum
tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asenden yang paling
utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau spinothalamus dan spinoreticular
tract (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri.
Dari proses transimisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur
opiate dan jalur nonopite. Jalur opiate desendens dari thalamus yang melalui otak
tengah dan medula ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi
dengan nociceptor impuls supersif. Serotinin merupakan neurotransmiter dalam implus
supresif sistem supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan
oleh serabut A. Jalur nonopiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan
respons terhadap naloxone yang kurang banyak di ketahui mekanismenya.
 Tabel Respons Fisiologis Tubuh Terhadap Nyeri
Reaksi Efek
Simpatis  Memungkinkan penyediaan oksigen
 Dilatasi lumen bronkus, peningkatan yang lebih banyak
frekuensi nafas  Memungkinkan transpor oksigen lebih
 Denyut jantung meningkat besar kedalam jaringan tubuh(sel).
 Vasokontriksi perifer  Meningkatkan tekanan darah dengan
 Peningkatan glukosa darah memindahkan suplai darah dari perifer
 Diaforosis ke organ viseral,otot dan otak.
 Tegangan otot meningkat  Memungkinkan penyediaan energi
 Dilatasi pupil tambahan bagi tubuh
 Penurunan motilitas usus  Mengendalikan suhu tubuh selama stress
 Menyiapkan otot untuk mengadakan
aksi
 Menghasilkan kemampuan melihat yang
lebih baik
 Menyalurkan energi untuk aktivitas
tubuh yang lebih penting

Parasimpatis  disebabkan suplai darah yang menjauhi

 Pucat perifer karena kelemahan
 Kelelahan otot  pengaruh stimulasi nervus vagal karena
 Tekanan darah dan nadi menurun mekanisme pertahanan yang gagal untuk
 Frekuensi nafas cepat, tak teratur memperpanjang perlawanan tubuh
 Mual dan muntah terhadap stres (nyeri)
 Kelemahan  kembalinya fungsi gastrointestinal
akibat pengeluaran energi yang berlebihan

3. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah :
a. Arti Nyeri. Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian
arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain.
Keadaan ini di pengaruhi oleh berbgai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar
belakang sosila budaya, lingkungan, dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya
pada korteks (pada fungsi elevasi kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang
dapat memicu stimulus nociceptor.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungan dengan intensitas nyeri yang dapat
memengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor yang dapat memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alkohol, obat-
obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat,
dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang
terhadap nyeri, seperti katakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
 merupakn bentuk respons nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial,
kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
 Faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi tentang nyeri pada seorang individu
meliputi:
a. Usia;
b. Jenis kelamin;
c. Budaya;
d. Pengetahuan tentang nyeri dan penyebabnya;
e. Makna nyeri;
f. Perhatian klien;
g. Tingkat kecemasan;
h. Tingkat stress;
i. Tingkat energy;
j. Pengalaman sebelumnya;
k. Pola koping; dan
l. Dukungan keluarga dan social.
 Faktor-faktor yang meningkatkan toleransi terhadap nyeri adalah sebagai berikut:
a. Alcohol;
b. Obat-obatan;
c. Hypnosis;
d. Panas;
e. Gesekan / garukan;
f. Pengalihan perhatian; dan
g. Kepercayaan yang kuat.
 Faktor-faktor yang menurunkan toleransi terhadap nyeri antara lain:
a. Kelelahan;
b. Marah;
c. Kebosanan, depresi;
d. Kecemasan;
e. Nyeri kronis; dan
f. Sakit / penderitaan.
4. Macam - Macam Gangguan yang Mungkin Terjadi
a. Fraktur pada muskuluskeletal;
b. Peradangan pada system pencernaan; dan
c. Luka post operasi.
B. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Nyeri
1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
b. Kaji masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit dahulu, satus kesehatan
keluarga, dan status perkembangan.
2. Pemeriksaan Fisik : Data Fokus
a. Pendekatan klinis terhadap nyeri klien
 A: Ask (tanyakan nyeri secara teratur)
 A: Assess (kaji nyeri secara sistematis).
 B: Behavior (percaya apa yang dilaporkan klien dan keluarga serta apa yang
mereka lakukan untuk menghilangkan nyeri).
  C: Choose (pilih cara pengontrolan nyeri yang cocok untuk klien).
 Nonfarmakologi
Penatalaksanaan nonfarmakologis terdiri dari berbagai tindakan penanganan
nyeri berdasarkan stimulasi fisik maupun perilaku kognitif. Penanganan fisik
meliputi stimulasi kulit, stimulasi elekrik saraf kulit transkutan (TENS,
Transcutaneous Electric Nerve Stimulation), akupuntur, dan pemberian placebo.
Intervensi perilaku kognitif meliputi tindakan distraksi, teknik relaksasi, imajinasi
terbimbing, umpan-balik biologis, hypnosis, dan sentuhan terapeutik.
Stimulasi kulit dapat member efek penurunan nyeri yang efektif. Tindakan ini
mengalihkan perhatian sehingga klien berfokus pada stimulus taktil dan mengabaikan
sensasi nyeri, yang pada akhirnya dapat menurunkan persepsi nyeri. Yang termasuk
teknik stimulasi kulit meliputi :
 Masase;
 Kompres panas dan dingin;
 Akupuntur; dan
 Stimulasi kontralateral.
 Farmakologi
Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu atau memblok
tranmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal
terhadap nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika. Jenis narkotika digunakan untuk
menurunkan tekanan darah dan menimbulkan depresi pada fungsi vital, seperti
respirasi. Jenis bukan narokotika yang paling banyak dikenal di masyarakat adalah
aspirin, asetamenofen, dan bahan antiinflamasi nonsteroid. Golongan aspirin
(asetysalicylic acid) digunakan untuk memblok rangsangan pada sentral dan perifer,
kemungkinan menghambat sintesis prostagladin yang memiliki khasiat setelah 15-20
menit dengan efek puncak obat sekitar 1-2 jam. Aspirin juga menghambat agregasi
trombosit dan antagonis lemah terhadap vitamin K, sehingga dapat meningkatkan
waktu perdarahan dan protombin bila diberikan dalam dosis yang tinggi. Golongan
asetaminofen sama seperti aspirin, akan tetapi tidak menimbulkan perubahan kadar
protombin dan jenis nonsteroid anti inflamatory drug (NSAID), juga dapat
menghambat prostaglandin dan dosis rendah dapat berfungsi sebagai analgesik.
Kelompok obat ini meliputi ibupofren, mefenamic acid, fenoprofen, naprofen,
zomepirac, dan lain-lain.
Jenis Obat Analgesik Narkotika
Nama Nama Dosis Cara Serangan Puncak Lama
Generik Dagang Pemberian Khasiat

Morphin - 5-20 mg per Sc, im 5-10 menit 60 menit 4-6 jam

sulfat 3-4 jam
Codein - 15-60 mg Sc, po 5-30 menit 5-30 3-4 jam
sulfat per menit
3-4 jam
Hydrom Dilaudid 2-4 mg per Iv, im, sc, 5-15 menit 1 jam 4-6 jam
arphone 4- po
hydroclo 6 jam
ride
Meperidi Demeral 50-150 mg Iv, im, sc, 10-15 menit 30-60 2-4 jam
ne per 3-4 jam po menit
Methado Dolophi 2,5-10 mg Im, sc, po 10 menit 1-2 jam 4-6 jam
ne ne per 3-4 jam
Pentazoc Talwin 50-100 mg po
ine per 3-4 jam

Keterangan:
SC = subcutan
Im = intramuskular
Iv = intravena
Po = per oral
b. Karakteristik
 P: Provokatif / paliatif (apa penyebab, apa yang memunculkannya, apa yang
menguraninya ? )
 Q: Qualitas (bagaimana rasanya ? )
- Remuk / sensasi pukul;
- Berdenyut;
- Tajam / tumpul;
- Terbakar; dan atau
- Tidak dapat dijelaskan.
 R: Regio / radiasi (dibagian mana nyeri terjadi?, apakah menyebar?)
 S: Severiti (bagaimana intensitas nyeri dengan menggunakan skala
nyeri?,bagaimana pengaruh nyeri terhadap aktivitas?)
Skala Penilaian Numerik 0-10
- 0-3 tidak nyeri / nyeri ringan;
- 4-7 nyeri sedang; dan atau
- 8-10 sangat nyeri / nyeri berat.
Skala Penilaian Numerik 0-5
- 0: tidak ada nyeri;
- 1: nyeri ringan;
- 2: nyeri sedang;
- 3: nyeri berat;
- 4: nyeri sangat berat; dan atau - 5: nyeri yang paling buruk.
  T: Time (kaoan mulai terjadi nyeri?, berapa lama nyeri terjadi?, apakah
awitanya tiba-tiba atau bertahap?,seberapa sering hal itu terjadi?).

c. Ekspresi Nyeri Klien

Laporan klien tentang nyeri yang dirasakan merupakan indicator tunggal yang
paling dapat dipercaya tentang keberadaan dan intensitas nyeri dan apapun yang
berhubungan dengan ketidaknyamanan.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila adanyeri tekan abdomen;
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal;
c. Pemeriksaaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainya; dan
d. CT SCAN (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak.
4. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa I : Nyeri akut
a. Definisi
Nyeri akut adalah keadaan ketika individu mengalami atau melaporkan adanya
rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenagkan selama
enam bulan atau kurang.
b. Batasan Karakteristik
Subjektif :
 Komunikasi verbal atau nonverbal tentang nyeri.
Objektif :
 Perilaku sangat berhati-hati,melindungi organ yang sakit.
 Memusatkan diri.
 Posisi antalgic untuk menghindari nyeri.
 Muka topeng.
 Mempersempit fokus (perubahan persepsi, menarik diri dari hubungan social,
gangguan proses berpikir).
 Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir, mencari orang lain,
gelisah).
 Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, menangis).
 Perubahan tondus otot.
 Respon autonom: diaphoresis, peningkatan TD dan nadi, dilatasi pupil,
perubahan frekuensi pernafasan (biasanya tidak terlihat pada nyeri kronis /
stabil).
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

c. Faktor yang berhubungan

 Yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
 Yang berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan
 
Yang berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara

Yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot skunder
terhadap
 Gangguan muskuluskeletal :
- Fraktur
- Artritis
- Kontraktur
- Gangguan medulla spinalis
- Spasme
 Gangguan visceral :
- Jantung
- Hepatik
- Paru
- Ginjal
- Usus
- Kanker
 Gangguan vascular
- Vasospasme
- Flebitis
- Oklusi
- Vasodilatasi
 Yang berhubungan inflamasi pada :
- Saraf
- Sendi
- Tendon
- Otot
- Bursae
- struktur yukstoartikuler
 Yang berhubungan dengan keletihan,malaise dan pruritus skunder terhadap : -
Penyakit cacar,rubella
- Pankreatitis
- hepatitis
  Yang berhubungan dengan pengaruh kanker pada (sebutkan organnya).
 Yang berhubungan dengan kram abdomen,diare dan muntah skunder terhadap :
- Gastroenteritis
- Ulkus gastrium
 Yang berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot skunder terhadap
- Batu ginjal
- Infeksi gastrointestinal
Diagnosan 2 : Nyeri Kronis
a. Definisi
Ketidaknyamaan fisik dan emosi yang berlangsung lebih dari satu tahun
b. Batasan karakteristik
Subjektif :
 Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada sejak lebih dari satu tahun
Objektif :
 Mood cemas atau depresi.
 Perilaku mencari perhatian berkaitan dengan nyeri.
 Kebutuhan untuk pengurangan nyeri segera.
 Ketergantungan.
 Perbedaan antara kadar rasa tidak nyaman yang dilaporkan dan kadar yang
diharapkan berdasar pada temuan-temuan fisik.
 Pengungkapan kehilangan harapan atau keputusasaan.
 Insomnia.
 Persepsi dan kesaran terhadap sekitar menyempit.
 Perilaku yang terkait dengan nyeri, seperti menangis, merintih, atau ekspresi wajah
nyeri.
 Disfungsi fisik.
 Berfokus pada diri.
 Laporan verbal tentang nyeri.
c. . Faktor yang Berhubungan
 Yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan.
 Yang berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan.
 Yang berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara.
 Yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot skunder terhadap.
 Gangguan muskuluskeletal:
- Fraktur
- Artritis
- Kontraktur
- Gangguan medulla spinalis
 - Spasme
 Gangguan visceral:
- Jantung
- Hepatik
- Paru
- Ginjal
- Usus
- Kanker
 Gangguan vascular:
- Vasospasme
- Flebitis
- Oklusi
- Vasodilatasi
 Yang berhubungan inflamasi pada
- Saraf
- Sendi
- Tendon
- Otot
- Bursae
- Struktur yukstoartikuler
 Yang berhubungan dengan keletihan,malaise dan pruritus skunder terhadap - Penyakit
cacar,rubella
- Pankreatitis
- hepatitis
 Yang berhubungan dengan pengaruh kanker pada
(sebutkan organnya)
 Yang berhubungan dengan kram abdomen,diare dan muntah skunder terhadap
- Gastroenteritis
- Ulkus gastrium
 Yang berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot skunder terhadap
- Batu ginjal
 - Infeksi gastrointestinal
5. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan Observasi
selama ……x 24 jam  Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri akut karakteristik, durasi,
Dapat teratasi. Dengan frekuensi
kriteria hasil : kualitas,intensitas nyeri
Tingkat Nyeri  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi faktor yang
menurun dari skala 1 memperberat dan
menjadi skala 5 mempringan nyeri
 Meringis menurun dari  Monitor efek samping
skala 1 menjadi 5 penggunaan analgetik
 Sikap protektif Terapeutik
menurun dari skala 1  Berikan teknik
menjadi 5 nonfarmakologi untuk
 Gelisah menurun dari mengurangi rasa nyeri
skala 1 menjadi 5  Fasilitasi istirahat dan
 Kesulitan tidur tidur
menurun dari skala 1 Edukasi
menjadi 5  Jelaskan penyebab,
 Frekuensi nadi periode, dan pemicu nyeri
membaik dari 1  Jelaskan strategi
menjadi 5 meredakan nyeri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu

2. Nyeri Kronik Setelah dilakukan Terapi Relaksasi

tindakan keperawatan Observasi
selama ……x 24 jam  Identifikasi peurunan
diharapkan nyeri tingkat energi,
Kronik Dapat teratasi. ketidakmampuan
Dengan kriteria hasil : berkonsentrasi, atau
Kontrol Nyeri gejala lain yang
 Kemampuan mengganggu kemampun
mengenali nyeri kognitif
meningkat dari skala1  Identifikasi teknik
menjadi 5 relaksasi yang pernah
 Kemampuan efektif digunakan
menggunakan teknik  Identifikasi kesediaan,
 non-farmakologis kemampuan, dan
meningkat dari skala 1 penggunaan teknik
menjadi 5 sebelumnya
 Keluhan nyeri  Monitor respon terhadap
menurun dari sekala 1 terapi relaksasi
menjadi 5 Terapeutik
 Berikan infomasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jik perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
(mis. Musik, meditasi,
nafas dalam, relaksasi
otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
rileksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis.
Napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing)

DAFTAR PUSTAKA
Gloria M., Butcher Howard K., Dochterman Joanne M., Wagner Cheryl M. (2016).Nursing
Interventions Classification edisi 6. Terjemahan oleh Intansari Nurjannah, Roxsana Devi
Tumanggor. Indonesia: Elsevier
Hidayat, A. A. A.(2008). Pengantar kebutuhan dasar manusia- aplikasi konsep dan proses
keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L., Swanson Elizabeth.(2016). Nursing
Outcomes Classification edisi 5. Terjemahan oleh Intansari Nurjannah, Roxsana Devi
Tumanggor. Indonesia: Elsevier
Nurarif,. A,. H. & Hardhi, K. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis nanda nic-noc. Jogjakarta: Mediaction.
Syaifuddin Haji.(2017).Anatomi Fisiologi.Jakarta:EGC.
Taylor,. C,. M. (2010). Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2016).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta
Selatan: DPP
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: DPP
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
DPP