LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktik

Klinik Keperawatan Keperawatan Dasar Mahasiswa
Keperawatan (D3) Tingkat II Semester III
Dosen Pembimbing : Dyna Apriany S.Kep.Ners.,M.Kep

Disusun oleh:
Alliffhia Amanda Zaqiah
211119042

PROGRAM STUDI D3-KEPERAWATAN

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
Jl. Terusan Jend. Sudirman, Baros, Kec. Cimahi
Tengah, Cimahi, Jawa Barat 40633
2019-2020
 LAPORAN PPENDAHULUAN
(NYERI)

A. Pengertian
Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau
elektrik pada ujung – ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada
orang lain.
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh.

B. ETIOLOGI
 trauma pada jaringan tubuh
 Iskemik jaringan
 Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali dan sering menimbulkan rasa sakit
 Inflamasi pembengkakan jaringan
 Post operasi setelah dilakukan pembedahan

C. MANIFESTASI KLINIK
 Gangguan tidur
 Posisi menghindari nyeri
 Gerakan menghindari nyeri
 Raut wajah kesakitan (meringis, merintih)
 Perubahan nafsu makan
 Tekanan darah meningkat
 Nadi meningkat
 Depresi
 Respirasi meningkat
 D. PENATALAKSANAAN KLINIK
Non Farmakologis
 Distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu, ex : menonton tv,
bermain
 Kompres Dingin
 Kompres Hangat

Farmakologi
 pemberian obat analgetik, ex : aspirin, ibuprofen, sodium, asetaminofet

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan USG
 Rontgen
 Pemeriksaan Laboratorium
 CT Scan

F. KOMPLIKASI
 Edema pulmonal
 Kejang
 Masalah Mobilisasi
 Hipertensi
 Hipovelemik
 Hipertensi

G. Pengkajian Keperawatan
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
 - Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat – obatan
2. Pengakajian riwayat nyeri
- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
 Supervisial : tajam, menusuk, membakar
 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
- Waktu terjadinya dan interval
- Respon nyeri
1. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
 d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
2. Intervensi dan Implementasi
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
- Perubahan dalam rasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- Melakukan tindakan nyeri
- Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan
nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan
nyeri dan penerimaan respon klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari
aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan.
- Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
 - Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
- Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
- Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya.
Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
- Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak
atau beraktivitas
- Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
- Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau
kondisi penyakit
- Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
- Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
- Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
- Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari
sesuai dengan kebutuhan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi
dan kerusakan neuromuskular
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang
optimal
- Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Menyangga berat badan
- Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
- Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
 Intervensi ( NIC ) :
- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan
pengobatan yang tahan lama
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif
untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,
walker dan kursi roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari
tempat tidur ke kursi roda
- Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
- Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk
meningkatkan mobolitas
- Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
- Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan
personal
Intervensi ( NIC ) :
- Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien
tentang tubuh pasien
- Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai
denbgan kebutuhan
 - Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan
perasaan
- Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme
koping cdan kekuatan personal
- Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk
merencanakan perawatan pasien atau keluaraga
- Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap
perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai
kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang
dekat
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :
- pemeliharaan integritas kulit.
- Terbebas adanya lesi jaringan
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi ( NOC) ;
- Pantau proses penyembuhan luka
- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
- Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas
membran mukosa dan kulit
- Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
- Kaji tanda – tanda vital pasien
- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya
eksudat, warna, dan bau
- Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi,
edema, pruritus dan eksudat
- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
 - Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi
secara enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi
balutan absorbent
3. Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Evaluasi :
- Pasien terlihat nyaman
- Nyeri berkurang dengan skala 0
- Pasien dapat beristirahat dengan tenang
- Memberikan obat analgesik
- TTV normal ( T: 36ᵅ C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Evaluasi :
- Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam beraktivitas
- Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas
- Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Pasien tidak letih dan lemas
3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
Evaluasi :
- Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Berat badan pasien bertambah
- Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah – langkah
yang benar
- Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa
pengawasan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
 Evaluasi :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien dapat mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan
personal
- Pasien terlihat percaya diri terhadap perubahan fungsi tubuh
- Pasien dapat menerima terhadap perubahan fungsi tubuhnya
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Evaluasi :
- Integritas kulit terlihat normal atau elastis
- Tidak adanya lesi jaringan pada kulit
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
 DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.
Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba
Medika. Jakarta.
Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.
Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan
kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.