Oleh :

Karmitasari Y.K.
 Pengkajian keperawatan adalah proses
sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan
komunikasi data tentang klien. (Potter,
Patricia A. 2005:144).
 Fase proses keperawatan : pengumpulan data
dari sumber primer (klien) dan sumber
sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan
analisis data sebagai dasar untuk diagnosa
keperawatan.
 Tujuan Pengkajian : menetapkan data dasar
tentang kebutuhan, masalah kesehatan,
pengalaman yang berkaitan, praktik
kesehatan, nilai dan gaya hidup yang
dilakukan pasien.
 Informasi yang terkandung dalam data dasar:
dasar untuk mengindividualisasikan rencana
asuhan keperawatan, mengembangkan dan
memperbaiki sepanjang waktu asuhan
perawatan untuk klien.
 Sistem muskuluskeletal terdiri dari otot,
tulang, dan persendian.
 Pengkajian dimulai dengan mengamati
ketegapan, gaya jalan, postur, serta posisi
tubuh pasien.
 Sebagian pengkajian dilakukan secara
bersama-sama.
 Tujuan pengkajian sistem muskuloskeletal adalah
memperoleh data dasar tentang otot, tulang,
dan persendian serta mengetahui adanya
keterbatasan atau gangguan pergerakan,
kekuatan, atau adanya gangguan pada bagian-
bagian tertentu.
 Pengumpulan data riwayat kesehatan dimulai
dengan :
1. Pertanyaan umum : apakah pekerjaan px
merupakan pekerjaan berat?
2. Pertanyaan berikutnya lebih diarahkan pada
keluhan-keluhan, misalnya apakah px merasa
kaku atau nyeri pada persendiannya?
 Pengumpulan data kesehatan tentang
muskuloskeletal meliputi :
1. Data pola sehat sakit (riwayat kesehatan
sekarang, dahulu, keluarga, dan
pertimbangan-pertimbangan)
2. Pola pemeliharaan kesehatan
3. Pola peranan-kekerabatan
 Data pola sehat sakit :
1. Riwayat kesehatan sekarang : ajukan
pertanyaan dengan pola PQRST untuk
mengetahui apakah pasien mengalami nyeri,
bengkak, kekakuan sendi, atau keluhan lain.
Tanyakan kegiatan yang memperberat atau
mengurangi keluhan, misalnya apakah
keluhan terasa lebih berat pada saat pasien
berjalan, naik tangga, atau mengangkat
barang, apakah selama dirumah pasien ada
mengkonsumsi obat-obat kortikosteroid.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu : apakah pasien
pernah mengalami cidera pada tulang,
persendian, atau otot serta tindakan
termasuk operasi yang pernah dialami.
3. Riwayat keluarga : apakah ada anggota
keluarga pasien yang menderita osteoporosis,
artritis, dan tuberkulosis.
4. Data yang berkaitan dengan perkembangan :
dikumpulkan khususnya pada pasien anak-
anak, wanita hamil dan lansia.
 Pada anak-anak : ajukan pada orang tua
pertanyaan yang berkaitan dengan
muskuluskeletal anak (seperti tengkurang,
duduk, merangkak, berjalan).
 Pada wanita hamil : ajukan pertanyaan
apakah pasien mengalami nyeri pinggang dan
nyeri atau lemah pada kedua lengan.
 Pada pasien lansia : ajukan pertanyaan
tentang apakah pasien pernah atau sering
jatuh, baru saja mengalami patah tulang,
sulit bergerak, dan bagaimana pola
aktivitasnya sehari-hari.
 Data pola pemeliharaan kesehatan :
mengajukan pertanyaan tentang kebiasaan
sehari-hari yang dilakukan pasien, kebiasaan
tidur, latihan, serta pola makanannya.
 Data pola peranan kekerabatan dikumpulkan
dengan mengajukan pertanyaan apakah
masalah muskuloskeletal yang dialami pasien
mempengaruhi hobi, kesenangan, hubungan
sosial, stres dan hubungan suami istri.
 Pengkajian pada otot :
1. Lakukan inspeksi ukuran otot, bandingkan
sisi pada lengan dan paha.
2. Bila didapatkan perbedaan pada kedua sisi,
ukur keduanya dengan menggunakan
meteran.
3. Amati otot dan tendon untuk mengetahui
kemungkinan mengalami kontraktur yang
ditunjukkan dengan malposisi suatu bagian
tubuh.
4. Amati otot untuk mengetahui kemungkinan
terjadi kontraksi abnormal dan tremor.
5. Lakukan palpasi otot pada saat istirahat untuk
mengetahui tonus otot.
6. Lakukan palpasi otot pada saat pasien bergerak
secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya
kelemahan (flaksiditas), kontraksi tiba-tiba
secara involunter (spastisitas), dan kehalusan
gerakan.
7. Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh pasien
menarik atau mendorong tangan pemeriksa
serta bandingkan kekuatan otot anggota gerak
kanan dan anggota gerak kiri. Kekuatan otot
juga dapat diuji dengan cara meminta pasien
menggerakkan anggota tubuh secara bervariasi.
Normalnya, pasien dapat menggerakkan anggota
tubuh ke arah horizontal terhadap gravitasi.
8. Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan
cara memberi tahanan secara resisten.
Secara normal kekuatan otot dinilai dalam 5
tingkatan gradasi :
Skala Ciri
0 Paralisis total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 Gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan
3 Gerakan normal menentang gravitasi
Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
4
tahanan
Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan
5
penuh
 Pengkajian pada tulang :
1. Amati kenormalan susunan tulang dan
deformitas
2. Lakukan palpasi tulang untuk mengetahui
adanya edema atau nyeri tekan.
3. Amati keadaan tulang untuk mengetahui
adanya pembengkakan
 Pengkajian persendian
1. Inspeksi persendian untuk mengetahui
adanya gangguan persendian.
2. Lakukan palpasi persendian untuk
mengetahui adanya nyeri tekan, gerakan,
bengkak, krepitasi.
 Diagnosa keperatan adalah pernyataan yang
menguraikan respons aktual atau potensial
klien terhadap masalah kesehatan yang
perawat mempunyai izin dan berkompeten
untuk mengatasinya.
 Data pengkajian keperawatan harus
mendukung label diagnostik dan faktor yang
berhubungan harus mendukung etiologi.
 Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis :
Diagnosa keperawatan berfokus pada dan
mendifinisikan kebutuhan keperawatan dari
klien.
 Diagnosa medis secara menonjol
mengidentifikasi status penyakit spesifik.

Contoh diagnosa Keperawatan :

 Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen
tulang, edema, cedera jaringan lunak,
pemasangan traksi, stress/ansietas.
 Perencanaan adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tujuan yang berpusat
pada klien dan hasil yang diperkirakan
ditetapkan dan intervensi keperawatan
dipilih untuk mencapai tujuan tersebut.
 Contoh intervensi :
1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit
dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi.
Rasional : Mengurangi nyeri.
2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena.
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena,
mengurangi edema/nyeri.
3. Lakukan tindakan untuk meningkatkan
kenyamanan (masase, perubahan posisi).
Rasional : Meningkatkan sirkulasi umum,
menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan
otot.
4. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri
(latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas
dipersional)
Rasional : Mengalihkan perhatian terhadap nyeri,
meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang
mungkin berlangsung lama.
5. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan nyeri melalui mekanisme
penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral
maupun perifer.
6. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal
dan non verval, perubahan tanda-tanda vital)
Rasional : Menilai perkembangan masalah klien.
 Implementasi menuangkan rencana asuhan
kedalam tindakan.
 Selama implementasi perawat, perawat
mengkaji kembali klien, memodifikasi kembali
rencana asuhan.
 Contoh implementasi :
1. Jam.07.15 : Memasang bantal di bawah kaki
kiri pasien
2. Jam 07.45 : Membantu pasien mandi dan
reposisi
3. Jam 08.00 : Memberitahu pasien untuk menarik
napas dalam ketika muncul nyeri.
4. Jam 08.00 : Memberikan injeksi remopain 10
mg secara IV dan Narobin 0,2% 5 ml/jam 2x1
gr IV.
5. Jam 11.00 : evaluasi nyeri vas 3-4, TD
130/70, Nadi 100x/mnt,RR: 21x/mnt
21x/mnt.
 Langkah evaluasi dari proses keperawatan
mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kearah
pencapaian tujuan.
 Contoh evaluasi :
Tanggal 1 Desember 2010:
S: Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah
operasi
O: VAS 3-4, TD: 120/70 mmHg, N: 112X/mnt, RR:
24x/mnt
A: Masalah gangguan kenyamanan nyeri belum
teratasi
P:Intervensi: 2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
 Dokumentasi adalah segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang.
 Semua catatan secara mendasar mengandung
informasi berikut :
1. Identifikasi klien dan data denografi klien
2. Surat ijin untuk pengobatan dan prosedur.
3. Riwayat keperawatan saat masuk
4. Diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan.
5. Rencana asuhan keperawatan.
6. Catatan tentang tindakan asuhan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan teraupetik
10. Catatan perkembangan medis
11. Laporan tentang pemeriksaan fisik
12. Laporan tentang pemeriksaan diagnostik
13. Ringkasan tentang prosedur operatif
14. Rencana pemulangan dan ringkasan
tentang pemulangan.