LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP NYERI

“Tugas ini diajukan sebagai syarat dalam

Praktik Profesi Ners di Ruang PATTIMURA RSUD KEPANJEN Kab.Malang”

NAMA : ZULKIFLI

NIM : 202010461011034

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020
 A. TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri merupakan keadaan ketika individu
mengalami sensasi ketidaknyaman dalam merespons suatu rangsangan yang tidak
menyenangkan (Lynda Juall, 2012).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Nyeri Kronis adalah
pengalaman sensori dan emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung lebih dari 3 bulan (PPNI, 2016)

2. Etiologi
Faktor resiko
1) Nyeri akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
b. Menunjukan kerusakan
c. Posisi untuk mengurangi nyeri
d. Gerakan untuk melindungi
e. Tingkah laku berhati-hati
f. Muka dengan ekspresi nyeri
g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai)
h. Fokus pada diri sendiri
i. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang, proses
berpilur)
j. Tingkah laku distraksi
k. Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi pupil)
l. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
m. Perubahan nafsu makan
2) Nyeri kronis
a. Perubahan berat badan
b. Melaporkan secara verbal dan nonverbal
c. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
 d. Perubahan pola tidur
e. Kelelahan
f. Atrofi yang melibatkan beberapa otot
g. Takut cedera
h. Interaksi dengan orang lain menurun

Faktor predisposisi

1) Trauma
a) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan
akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam
atau basa kuat
d) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai
reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis

Faktor presipitasi

1) Ligkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi

3. Proses terjadinya
a) Teori pemisahan (Specificity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu
dorsalis yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur
dan menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari
korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
 b) Teori pola (Pathern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan
merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu reson yang merangsang ke
bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan
persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
c) Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam
akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan
mengakibatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya
pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan
hantaran rangsangan akut terhambat. Rangsangan saraf besar dapat langsung
merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan dalam
medula spinalis melaui serat eferen dan reaksinya mempengaruhi aktivitas sel
T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansia
gelatinosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel
T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
d) Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf.
Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan endogen
opials system supresif.

4. Komplikasi
a) Gangguan pola istirahat tidur
b) Syok neurogenik

5. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan darah lengkap
b) CT scan
c) MRI
d) EKG
6. Penatalaksanaan keperawatan
a) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
b) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
c) Beri rasa aman
d) Sentuhan therapeutic
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan
energy antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang sakit berarti ada
ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada pasien,
diharapkan ada transfer energy.
e) Akupressure
Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
f) Guided imagery
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,
tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang terang, serta konsentrasi
dari pasien.
g) Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai
sedang. Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan bola), distraksi audio
(mendengar musik), distraksi sentuhan massage, memegang mainan), distraksi
intelektual (merangkai puzzle).
h) Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
i) Hipnotis
Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
j) Biofeedback
Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang
respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter terhadap
respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren dengan
cara memasang elektroda pada pelipis.

7. Penatalaksanaan medis
a) Pemberian analgesik
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri
dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks serebri.
 Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh obat analgesik yani asam
salisilat (non narkotik), morphin (narkotik), dll.
b) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

8. Asuhan keperawatan
a) Pengkajian
Berdasarkan PQRST
P (Provoking) : faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri.
Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau tertusuk.
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Severity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala)
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-7 : nyeri sedang
8-10 : nyeri berat
T (Time) : waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri, atau frekuensi nyeri.
1) Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur karena nyeri, sering mengubah
posisi dan menghindari tekanan nyeri.
2) Data Objektif
Pasien terlihat meringis, pasien tampak memegangi area yang nyeri, suhu
meningkat.
b) Perencanaan
1) Prioritas
Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan :
Nyeri akut/ kronis berhubungan dengan:
-Gangguan sirkulasi ditandai dengan sianosis, kulit pucat
-Iritasi pada daerah ginjal ditandai dengan nyeri pada perut bagian bawah.
-Eliminasi urin ditandai dengan sakit/ nyeri saat pengeluaran urin.
2) Rencana keperawatan
 a) Tujuan
Rasa nyeri berkurang atau dapat menghilang.
b) Kriteria hasil
-Pasien menunjukan penurunan skala nyeri
-Pasien menggambarkan rasa nyaman dan rileks.

Intervensi Rasional

1. Kaji faktor penyebab, kualitas, lokasi, 1. Menentukan sejauhmana nyeri yang

frekuensi, dan skala nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital, perhatikan
takikardia, hipertensi, dan
peningkatan pernafasan.
3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
4. Beri posisi yang nyaman untuk pasien
5. Beri Health Education (HE) tentang
nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi
analgesik
dirasakan dan untuk memudahkan
member intervensi selanjutnya.
2. Dapat mengidentifikasi rasa sakit dan
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien menjadi rileks,
menurunkan rasa nyeri, serta mampu
mengalihkan perhatian pasien dari
nyeri yang dirasakan
4. Mengurangi rasa sakit, meningkatkan
sirkulasi, posisi semifowler dapat
mengurangi tekanan dorsal.
5. Pasien mengerti tentang nyeri yang
dirasakan dan menghindari hal-hal
yang dapat memperparah nyeri.
6. Menekan susunan saraf pusat pada
thalamus dan korteks serebri sehigga
dapat mengurangi rasa sakit/ nyeri

c) Pelaksanaan

Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan

rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya berdasarkan tindakan yang telah
dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto
dan Wartonah, 2003).

d) Evaluasi
1) Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8 menjadi 5
dari 10 skala yang diberikan.
2) Merasa nyaman dan dapat istirahat
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : EGC.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

PPNI. 2012. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI