LAPORAN PENDAHULUAN

“GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

PADA NY. C DI RUANG AMANAH”

Disusun Oleh :

Vivi Indah Safitri 3720220046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian Kebutuhan dasar
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala
ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
(SDKI, 2016).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung lebih dari 3 bulan
(SDKI, 2016).

2. Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas
dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara
potensial merusak.
a) Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b) Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c) Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin,
ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme penghantaran impuls nyeri
a) Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
 b) Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah
0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

3. Klasifikasi Nyeri
a) Menurut lokasinya:
1) Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
2) Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
3) Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
4) Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
5) Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
6) Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
7) Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
b) Menurut serangannya
1) Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
2) Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat,
sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus
(menyebar).
c) Menurut sifatnya
1) Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
2) Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
3) Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.

4. Etiologi
a) Lingkungan
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Kelelahan
 e) Budaya
f) Ansietas
g) Gaya koping
h) Pengalaman sebelumnya
i) Dukungan keluarga dan sosial

5. Manifestasi Klinis
a) Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukan kerusakan
3) Gangguan tidur
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
6) Posisi untuk mengurangi nyeri
7) Penurunan Tanda-tanda vital
b) Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cedera
7) Interaksi dengan orang lain menurun

6. Patofisiologi
a) Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat 
edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
b) Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik,
 proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai
nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat
ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui
 spinothalamic tracts  thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk
reticular formation, limbic system, dan somatosensory cortex.
c) Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu
mulai menyadari nyeri.
d) Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
7. Pathway
Faktor Presipitasi

(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen

pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri

Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

 
Nyeri di Persepsikan Gangguan mobilitas fisik


Nyeri Akut


RAS Teraktivasi


REM Menurun


Gangguan pola tidur
8. Komplikasi
a) Edema pulmonal
b) Kejang
c) Masalah mobilisasi
d) Hipertensi
e) Hipertermi
f) Gangguan pola istirahat dan tidur

9. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3) Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
4) Kompres hangat
b) Penatalaksanaan Medis
1) Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
2) Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung
saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi
yang dihasilkan luka.

10. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan dengan skala nyeri
b) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
c) Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
d) Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
e) CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
f) EKG
g) MRI
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Fokus
a) Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi
insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa
aman dan nyaman pasien.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena
penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b) Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c) Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
4) Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
5) Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
6) Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
7) Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
 T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
a) Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
b) Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
c) Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
8) Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir dibawah
Verbal
a) Menangis
b) Beteriak
Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul sesuai Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia tahun 2018 yaitu :
a) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi)
b) Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
c) Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

3. Intervensi Keperawatan
Kemungkinan intervensi keperawatan yang muncul sesuai Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (2018) dan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2019)
yaitu :
a) DX 1 : Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (Prosedur Operasi) (D.0077)
 1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri
pasien menurun
2) Kriteria Hasil : Tingkat nyeri (L.08066)
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Meringis menurun (5)
 Gelisah menurun (5)
3) Intervensi : Manajemen nyeri (I.08238)
 Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (ajarkan
tekhnik relaksasi nafas dalam)
 Atur posisi klien senyaman mungkin
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
b) DX 2 : Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (D. 0054)
1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas
fisik meningkat
2) Kriteria Hasil : Mobilitas fisik (L. 05042)
 Rentang gerak (ROM) meningkat (5)
 Nyeri menurun (5)
 Gerakan terbatas (5)
 Kelemahan fisik (5)
3) Intervensi : Dukungan mobilisasi (I. 05173)
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitasi aktvitas pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
c) DX 3 : Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur (D. 0055)
1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola tidur
membaik
2) Kriteria Hasil : Pola tidur (L. 05045)
  Kemampuan beraktivitas meningkat (5)
 Keluhan sulit tidur menurun (5)
 Keluhan sering terjaga menurun (5)
 Keluhan tidak puas tidur menurun (5)
 Keluhan pola tidur berubah menurun (5)
 Keluhan istirahat tidak cukup menurun (5)
3) Intervensi : Dukungan tidur (I. 05174)
 Identifikasi faktor pengganggu tidur
 Modifikasi lingkungan
 Fasilitasi penghilang stress sebelum tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
 Ajarkan relaksasi cara nonfarmakologi lainnya

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dilakukan
perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan (PPNI, 2018).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari proses keperawatan untuk
mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah
pencapaian tujuan.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
-------. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
SDKI PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. DPP PPNI
SLKI PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI
SIKI PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC