LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. PENGERTIAN
1. Pengertian Aman dan Nyaman
a. Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang
berbahaya. (Lynda Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
b. Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara
holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam
diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna
kehidupan).
4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan
unsur alamiah lainnya.
c. Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang
berbahaya.

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda
dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
(Tetty, 2015).

B. ANATOMI FISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang
secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin
halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

1. Klasifikasi Nyeri
a. Menurut lokasinya:
1) Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
2) Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot,
sendi/tendon, pembuluh darah)

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 3) Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
4) Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral,
otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain.
5) Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma
psikologis.
6) Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
7) Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)

b. Menurut serangannya
1) Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area
dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan
cemas.
2) Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat,
sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus
(menyebar).
c. Menurut sifatnya
1) Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
2) Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
3) Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.

2. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial

3. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, fokus pada diri
sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun

4. Patofisiologi
a. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

  edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.
b. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik,  proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan
dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke
otak melalui spinothalamic tracts  thalamus dan pusat-pusat yang lebih
tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan somatosensory
cortex.
c. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi
dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri 
individu mulai menyadari nyeri.
d. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins),
serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi
/menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan
analgesik & berefek menghilangkan nyeri.

5. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 6. POHON MASALAH BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

er
Mekanik Stimulus Nyeri Kram abdomen,
1. Kerusakan diare, muntah
integumen
2. trauma jaringan
3. perubahan Tumor/kanker Termal Dingin
Spasme otot

Impuls Nyeri Panas

0 : Tidak Nyeri

Saraf Perifer Konsus dorsalis 1-3 : Nyeri Ringan

4-6 : Nyeri Sedang

Medulla spinalis
7-9 : Nyeri Berat Terkontrol

10 : Nyeri Berat Tak Terkontrol

Thalamus

Korteks serebri
Resistensi ketidakseimbangan Skala nyeri
nutrisi
Timbul nyeri
Krisis situasi
Gangguan tidur
Akibat nyeri
Keterbatasan
Ruang
Defisit perawatan
Ketidaknyamanan Gangguan
diri (ADL)
pasca partum mobilitas

Gambar 1 : Pathway gangguan rasa aman dan nyaman

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 7. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Farmakologi
Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu atau
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara
mengurangi kortikal terhadap nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika
dan bukan narkotika.

1) Analgesik Narkotik
Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan
menimbulkan depresi pada fungsi vital,seperti respirasi. Analgesik
narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein.
Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan
karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan
mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat
(Tamsuri, 2007). Namun, penggunaan obat ini menimbulkan efek
menekan pusat pernafasan di medulla batang otak sehingga perlu
pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status pernafasan
jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer & Bare, 2001).

2) Analgesik Non Narkotik

Jenis bukan narkotika yang paling banyak dikenal di masyarakat
adalah aspirin,asetaminofen,dan bahan antiinflamasi nonsteroid.
Golongan aspirin digunakan untuk memblok rangsangan pada sentral
dan perifer,kemungkinan menghambat sintesis prostagladin yang
memiliki khasiat setelah 15 sampai 20 menit dengan efek puncak obat
sekitar 1-2 jam. Aspirin juga menghambat agregasi trombosit dan
antagonis lemah terhadap vitamin K, sehingga dapat meningkatkan
waktu perdarahan dan protombin bila diberikan dalam dosis yang
tinggi.
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan
ibuprofen selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti
inflamasi dan anti piretik. Obat golongan ini menyebabkan penurunan

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 nyeri dengan menghambat produksi prostalglandin dari jaringan yang
mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer & Bare, 2001). Efek
samping yang paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti
adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.
b. Non Farmakologi
1) Relaksasi progresif
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres.
Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa
tidak nyaman atau nyeri, stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter &
Perry, 2006). Pasien dianjurkan untuk menarik napas dalam dan
mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan,
melemaskan otot-otot tangan, kaki, perut, dan punggung, serta
mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi hingga didapat
rasa nyaman, tenang, dan rileks.
2) Stimulasi Kutaneus Plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang
dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan
sebagainya. Placebo umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin
normal, atau air biasa (Tamsuri, 2007).
3) Teknik Distraksi
Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien
akan lupa terhadap nyeri yang dialami ( Priharjo, 1996 ). Teknik ini
dapat dilakukan dengan cara menonton televisi, berbincang-bincang
dengan orang lain dan mendengarkan musik.
4) Stimulasi Kulit
a. Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
b. Menggosok punggung
c. Menggunakan air hangat dan dingin
d. Memijat dengan air mengalir

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 5) Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya
ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan, dan
kebosanan
a. Ketidakpercayaan. Pengakuan perawat akan rasa nyeri yang
diderita pasien dapat mengurangi nyeri. Hal ini dapat dilakukan
melalui pernyataan verbal, mendengarkan dengan penuh perhatian
mengenai keluhan nyeri pasien, dan mengatakan kepada pasien
bahwa perawat mengkaji rasa nyeri pasien agar dapat lebih
memahami tentang nyerinya.
b. Kesalahpahaman. Mengurangi kesalahpahaman pasien tentang
nyerinya akan mengurangi nyeri. Hal ini dilakukan dengan
memberitahu pasien bahwa nyeri yang dialami sangat individual
dan hanya pasien yang tahu secara pasti tentang nyerinya.
c. Ketakutan. Memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi
ketakutan pasien dengan menganjurkan pasien untuk
mengekpresikan bagaimana mereka menangani nyeri.
d. Kelelahan. Kelelahan dapat memperberat nyeri. Untuk
mengatasinya, kembangkan pola aktivitas yang dapat memberikan
istirahat yang cukup
e. Kebosanan. Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri. Untuk
mengurangi nyeri dapat digunakan pengalih perhatian yang bersifat
terapiutik. Beberapa teknik pengalih perhatian adalah bernapas
pelan dan berirama, memijat secara perlahan, menyanyi berirama,
aktif mendengarkan musik, membayangkan hal-hal yang
menyenangkan.

8. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

  Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI

C. ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan
mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan
beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman
seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri): keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.

i. Pengukuran Nyeri
1. Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian
yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.
Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri
yang tidak tertahankan”.
2. Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan
skala 0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.
3. Skala Analog Visual
Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis,
peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri
numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu
selisih antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah diketahui
dibanding skala yang lain.

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H, A.Aziz. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Salemba Medika

Hidayat, AAA., Musifatul Uliyah. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar
Manusia, Jakarta: EGC.
Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC
Lippincott dan Williams&Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Lynda
Juall Carpenito-Moyet Edisi 13. Jakarta: EGC
Nanda International. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA 2012-2014. Jakarta :
EGC
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta :
EGC
Smeltzer, S.C., Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & suddarth, Edisi 8, Jakarta: EGC
Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,
Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI PPNI, (2016), Standar Diagnose Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SLKI PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Wilkinson, Juidith M dan Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan
NANDA Nic Noc Edisi 9. Jakarta : EGC

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 FORMAT PENGKAJIAN KDP

Tanggal Pengkajian : 19-10-2021

Ruang / kelas : DAHLIA

Nomor Register : 18271190

Diagnosa medis : P4A0 Post SC 4 jam a/i B. SC 3x

Tanggal Masuk : 18-10-2021

a. INDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. E
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 34 Th
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Raya Teratai RT 06 RW 03 No. 19 Jati Rahayu
Sumber biaya (pribadi,perusahaan, lain-lain) : KIS
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Pasien

b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri pada luka 4 jam post SC

P : Nyeri pada luka post SC

Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian luka post SC (perut bawah)
S : Skala 6
T : Nyeri sering muncul ± 5 menitan

 Factor pencutes : post SC

 Timbulnya keluhan : ( X ) Mendadak ( ) Bertahap
 Lamanya : nyeri sering muncul ± 5 menit
 Upaya mengatasi : Dengan tidak banyak bergerak

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 2. Riwayat Kesehatan masa lalu.
a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : tidak pernah
c. Riwayat dirawat dirumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama):
Tidak pernah
d. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

III.Pola Kesehatan Sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit
1.Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan : ...... 3kali ½ porsi 4kali 1 porsi
x/hari
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis makanan Nasi Nasi
Makanan tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Makanan disukai Apa saja Apa saja
Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
b.Minum
Frekuensi minum 650ml 8 gelas belimbing
Nafsu minum Berkurang Sangat baik
Jenis minuman Air putih Air putih
Minuman tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Minuman disukai Teh hangat Teh hangat
Minuman pantang Soda Soda
2.Eliminasi
a. BAB
Frekuensi Belum BAB 1 kali
Waktu - Pagi
Warna - Kuning
Bau - Normal
Konsistensi - Padat/lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pemakaian Laxatif/pencahar Tidak Tidak
b. BAK
Frekuensi DC (+) 8kali
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan yang berhubungan Tidak ada Tidak ada
dengan BAK
Saat sakit Sebelum sakit
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi Belum bisa mandi 2kali
Pemakaian Sabun sendiri, di elap oleh Pakai sabun batang
suster dgn sabun cair

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 b.Sikat gigi
Frekuensi Belum bisa sikat 2 kali
Pemakaian pasta gigi gigi sendiri Menggunakan
c. Keramas
Frekuensi Belum bisa keramas 1kali
sendiri
Pemakaian shampo - Menggunakan
4. Pola Tidur
Lama tidur 4jam mlm 9jam mlm
Tidur siang 1jam 2jam
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Menonton Tv
Keluhan/masalah berkaitan Nyeri pada bagian Tidak ada keluhan
dengan tidur (sulit tidur/sering luka SC
bangun/mudah bangun/tidak
puas tidur saat bangun)

1. Pola aktivitas
Lama kegiatan Mandiri Mandiri
Jenis kegiatan Baru bisa 8jam
menggerakan kedua Merapihkan pekerjaan
kaki rumah
Frekuensi kegiatan Sering dilakukan Setaip hari

3. Data Fisik
a. Keadaan kesadaran : GCS: E4V5M6
b. Tingkat kesadaran : CM
c. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah :126/67 mmHg
 Suhu : 36,5 0 C
 Pernapasan : 20x/mnt
 Nadi : 98x/mnt
 Tinggi badan : 155cm
 Berat badan : sebelum lahir 60 kg

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
a. Rambut : hitam, tampak bersih, tidak rontok
b. Muka : bulat
c. Palpebrae : hiperpigmentasi (-), sianosis (-), edema (-)
d. Sclera : Anikterik
e. Konjungtiva : Ananemis
f. Pupil : isokor
g. Hidung : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, nyeri tekan (-)

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 h. Telinga : simetris kanan dan kiri, pendengaran baik, tampak bersih,
nyeri tekan (-)
i. Mulut : sianosis(-) mukosa kering (+) sariawan (-) karies gigi (+)
perdarahan gusi (-)
j. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), hiperpigmentasi (-),
pembesaran tiroid (-), nyeri menelan (-)

2) Badan
a. Thorak :
I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas vesikuler
b. Jantung
I : Simetris kiri dan kanan
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Redup
A: Suara irama jantung teratur
c. Axila : benjolan (-), nyeri tekan (-)
d. Payudara : simetris, areola hiperpigmentasi, puting menonjol, tidak ada
benjolan, ASI (-)
e. Abdomen :
I: Ada luka bekas SC sepanjang kurang lebih 10 cm, luka tidak basah
adanya striae
A: Bising usus normal
P: Terdapat nyeri tekan pada luka post op Sectio Caesarea
P: Tympani

Fundus Uteri
Tinggi : satu jari dibawah pusat
Posisi : Tengah
Kontraksi : Baik

f. Genitalia : terpasang selang DC, urin berwarna kuning 600 ml, tidak
ada edema, lochea rubra (tampak pempes penuh darah), bau
amis darah, konsistensi cair dan gumpalan darah
g. Anus : tidak ada hemorrhoid, tidak ada kelainan
h. Ekstrenitas atas dan bawah : tidak ada kelainan, simetris kanan dan kiri
Reflex patella (+), Varises (-), Odema (-), klien masih berbaring di
tempat tidur, baru bisa menekukan kedua kakinya

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 3) Data penunjang
 Hasil Laboratorium
 Hasil PCR
 CTG

4) Therapy
Anbacim 2x1gr
Kalnex 3x1 ampul
Keterolac 3x30 mg

5) Pemeriksaan Diagnostik
Hasil lab tgl 19/10/2021
Leukosit : 23,7 ribu
HB : 13,2 g/dl
Hematokrit : 38%
Trombosit : 291 ribu

Hasil PCR tanggal 19/10/2021

Negatif

6) Ringkasan Riwayat Keperawatan

7) Masalah Keperawatan Kolabolasi

Nyeri akut obat analgetik
Gangguan mobilitas fisik
Defisit Perawatan Diri

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB PROBLEM

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada D.0077
luka SC
P : Luka jahitan post SC
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian luka post
SC (perut bawah)
S : Skala 6
T : Nyeri sering muncul
 Riw. SC 3x
 Baru 4 jam setelah operasi SC

DO :
 Klien tampak meringis saat
mencoba bergerak
 Klien tampak mencoba
menekukan kedua kakinya
 TTV :
TD : 126/67 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 36,5oC
R : 20 x/mnt

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Efek agen farmakologis Gangguan Mobilitas Fisik
 Klien mengatakan belum bisa (anestesi), program 0054
miring kanan dan kiri, baru bisa pembatasan gerak
menekukan kedua kaki
DO :
 Klien tampak berbaring ditempat
tidur sambil menekukan kedua
kaki
 Klien tampak meringis bila
bergerak

DS: Kelemahan Fisik Defisit Perawatan Diri

 Klien mengatakan baru 4 jam D. 0109
setelah operasi SC
 Belum bisa ganti baju dan ganti
pempes sendiri

DO :
 Klen tampak berbaring lemah
 Pempes sudah penuh darah
 Masih pakai baju operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d efek agen farmakologis (anestesi), program pembatasan
gerak
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 RENCANA SUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny. E (34 tahun)
DIAGNOSA MEDIS : P4A0 P.SC 4 jam a/i B.SC 3x
RUANG : Dahlia
No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. Nyeri akut b.d agen Selama 3x24 jam diharapkan nyeri Observasi :
pencedera fisik ditandai menurun. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan : kualitas, intensitas nyeri
DS Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan nyeri 1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
pada luka SC 2. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
P : nyeri pada luka 3. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
jahitan post SC 4. Frekuensi nadi sedang (60- 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Q : Nyeri tertusuk-tusuk 100x/mnt) tentang nyeri
R : Nyeri dibagian luka 5. Pola napas sedang (16-20x/mnt) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
post SC (perut bawah) 6. Tekanan darah membaik 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
S : Skala 6 (120/80 mmHg) 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
T : Nyeri sering muncul 7. Fungsi berkemih sedang sudah diberikan
±5menitan 8. Pola tidur membaik 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Riw. SC 3x
 Baru 4 jam setelah Terapeutik :
operasi SC 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri (misal tens, hipnosis, akupresur, terapi
DO : musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
 Klien tampak meringis terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
saat mencoba bergerak 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa myeri

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

  Klien tampak mencoba (misal suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
menekukan kedua 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
kakinya 4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
 TTV : pemilihan strategi meredekan nyeri
TD : 126/67 mmHg Edukasi :
N : 98 x/mnt 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
S : 36,5oC 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
R : 20 x/mnt 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Anjurkanteknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
Kaloborasi :
1. Kaloborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitan fisik Setelah dikakukan tindakan Observasi :
berhubungan dengan efek keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
agen farmakologis Mobilitas fisik meningkat. 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
(anestesi), program Kriteria Hasil : Terapeutik :
pembatasan gerak, 1. Nyeri menurun 1. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
dibuktikan ditandai dengan 2. Kelemahan fisik menurun 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
DS : 3. Kekuatan otot meningkat meningkatkan pergerakan
 Klien mengatakan 4. Gerakan terbatas menurun Edukasi :
belum bisa miring 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
kanan dan kiri, baru 2. Anjurkan mobilisasi dini
bisa menekukan kedua 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
kaki (mis. duduk di tempat tidur, pindah dari tempat tidur
DO : ke kursi)
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur sambil
menekukan kedua kaki
 Klien tampak meringis
bila bergerak

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
3. Defisit perawatan diri Setelah dikakukan tindakan Observasi :
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Monitor tingkat kemandirian
kelemahan fisik di tandai Perawatan diri meningkat. 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu dalam melakukan
dengan Kriteria Hasil : kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan.
DS: 1. Kemampuan mandi meningkat 3. Monitor integritas kulit pasien.
 Klien mengatakan baru 2. Kemampuan mengenakan
4 jam setelah operasi pakaian secara mandiri Terapeutik :
SC meningkat 1. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
 Belum bisa ganti baju 3. Mempertahankan kebersihan diri 2. Fasilitasi kemandirian klien
dan ganti pempes meningkat 3. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
sendiri
Edukasi :
DO : 1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
 Klen tampak berbaring sesuai kemampuan
lemah 2. Anjurkan ke toilet secara mandiri
 Pempes sudah penuh
darah
 Masih pakai baju
operasi

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. E
Diagnosis Medis : P4A0 Post SC 4 jam a/i B.SC 3x
Ruang : Dahlia
Tanggal Diagnosa Pelaksanaan Paraf
Keperawatan MHS CI
19/10/21 1 Jam 08.00
Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik dan skala nyeri
RS :
Klien mengatakan nyeri di perut
bawah, seperti tertusuk-tusuk, skala
nyeri 6, nyeri sering muncul
RO :
Klien tampak berbaring lemah,
meringis saat mencoba
menggerkkan kaedua kaki

Jam 09.00
Mengukur TTV
TD : 126/67 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 36,5oC
R : 20 x/mnt

Jam 10.00
Melatih teknik relaksasi nafas dalam
RS :
Klien mengatakan paham dan
mengerti
RO :
Klien tampak mengertidan
melakukan tarik nafas dalam

Jam 11.00
Memberikan obat Injeksi Keterolac
30 mg iv drip
RS:
RO : injeksi keterolac drip 30mg
sudah diberikan

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. E
Diagnosis Medis : P4A0 Post SC 4 jam a/i B.SC 3x
Ruang : Dahlia
Tanggal Diagnosa Pelaksanaan Paraf
Keperawatan MHS CI
19/10/21 Nyer akut S:
 Klien mengatakan nyeri di
perut bawah, seperti
tertusuk-tusuk, skala nyeri 6,
nyeri sering muncul
 Klien mengerti tentang tarik
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri

O:
 Klien tampak berbaring
lemah, meringis saat
mencoba menggerkkan
kaedua kaki
 TD : 126/67 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 36,5oC
R : 20 x/mnt
 Klien tampak mengerti dan
melakukan tarik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
 injeksi keterolac drip 30mg
sudah diberikan

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
 identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik
nonfarmakologis relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri
 berikan analgetik sesuai
kolaborasi

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN NYERI
AKUT POST OP SECTIO CAESAREA DI RUANG DAHLIA
RSUD DR. CHASBULLAH ABDUL MADJID KOTA BEKASI

Disusun Oleh:

KELOMPOK 5
1. DURI PUSPITA SARI (3720210021)
2. HABIBAH NURIYAH (3720210017)
3. LENY ULFIYANI (3720210045)
4. SHEREN ANDINI (3720210027)
5. SUTIAH (3720210001)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
2021

Kelompok 5 KDP FIKes UIA Profesi Ners 2021