A.

Analisa Data

Hari/ Tgl/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
senin DS:
27/11/2021  Ibu klien mengatakan anaknya batuk Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan nafas
13.15WIB sudah 5 hari tidak sembuh tidak efektif
 Ibu klien mengatakan batuknya (D.0149)
berdahak
 Ibu klien mengatakan selama sakit
anaknya sangat rewel
DO:
 Keadaan Umum: sedang
 Kesadaran: Compos Mentis
 Klien tampak batuk berdahak
 Bunyi nafas Ronkie
 Adanya retraksi dada minimal
 Klien tampak lemah
 Wajah klien tampak pucat
 Klien tampak terpasang nasal kanul 2
ltr
 TD : 90/85 mmHg
 N: 110 x/menit
 RR: 25 x/menit
 Suhu: 37,0 C
 Sat: 96 %
 Hasil Ro. PA : Bronkopnemonia
dextra
 Mendapat azitromicin 1x 50 mg (oral)
 Mendapat terapi nebulizer 3 kali
(Ventolin 2 cc + Nacl 0,9% 1 cc)

Senin DS:
27/12/2021  Ibu klien mengatakan anaknya selama Faktor psikologis Risiko Defisit Nutrisi
13.20 sakit tidak mau minum asi Keengganan untuk (D.0054)
 Ibu klien mengatakan selama di makan: ASI
rumah An. K mengalami muntah 2
kali dalam sehari.
 Ibu klien mengatakan BB lahir 3,5 kg

DO:
 Keadaan umum Compos mentis
 GCS: 15
 TTV: TD = 90/85 mmHg
N = 110x/menit
S = 370C
 RR= 25 x/menit
SAT= 96%
 Terdapat hasil Terlihat hasil Rongsen
Bronkopnemoni dextra
 Klien tampak batuk
 Klien tampak lemah dan batuk
 Klien tampak menangis
 BB klien setelah sakit 4,3 kg
 Klien terpasang selang NGT
 Injeksi rantin 2x5mg

DS:
 Ibu klien mengatakan dirawat diruang
Senin Ketidakadekuatan Resiko infeksi
picu pada tanggal 26 november 2021
27/12/2021 perahanan tubuh primer: (D.0142)
13.10 sekret yang berlebih
DO:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak batuk mengeluarkan
lendir berwarna putih.
 Leukosit : 11,8 ribu/ul
 CRP kuantitatif : 2,35 mg/L
 Terdapat therapy obat injeksi
ceftriaxone 1x 250 mg,
 TD : 90/85 mmHg
N: 110 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 370 C
 Bunyi nafas An. K ronkie.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan d.d ibu
klien mengatakan batuk berdahak, bunyi nafas ronkie, RR: 25 x/menit (D.0149)
2. Resiko defisit nutrisi d.d Faktor psikologis keengganan untuk makan: ASI (ibu
mengatakan selama sakit tidak mau minum asi, ibu klien mengatakan An.K
mengalami muntah 2 kali dalam sehari, klien tampak lemas) (D.0054)
3. Resiko infeksi d.d Ketidakadekuatan perahanan tubuh primer: sekret yang berlebih,
klien tampak batuk berdahak mengeluarkan lender berwarna putih, Leukosit: 11,8
ribu/u, S: 370 C (D.0142)
 C. Intervensi keperawatan

No. SLKI SIKI

Hari/ Tgl/ SDKI
Jam (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia)

1 Senin Bersihan Jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan 1. Latihan Batuk Efektif
(I.01006)
27/12/2021 berhubungan dengan sekresi yang keperawatan selama 3 x 24 jam
13.00 WIB tertahan dibuktikan dengan: diharapkan masalah nyeri bersihan 1. Observasi
jalan nafas dapat menurun.  Identifikasi
Mayor:
Kriteria Hasil: kemampuan batuk
 Ibu klien mengatakan anaknya batuk  Monitor adanya
sudah 5 hari tidak sembuh  Keadaan umum baik retensi sputum
 Ibu klien mengatakan batuknya  Batuk efektif meningkat  Monitor tanda dan
berdahak  Produksi spuktum menurun gejala infeksi saluran napas
 Ibu klien mengatakan selama sakit  Monitor input dan
anaknya sangat rewel
 Ronkie menurun
output cairan ( mis. jumlah
 Dispnea membaik
dan karakteristik)
Minor:  Gelisah membaik 2. Terapeutik
 Keadaan Umum: sedang  Frekuensi nafas membaik  Atur posisi semi-
 Kesadaran: Compos Mentis  Pola nafas membaik Fowler atau Fowler
 Klien tampak batuk berdahak  Pasang perlak dan
 Bunyi nafas Ronkie bengkok di pangkuan
 Adanya retraksi dada minimal pasien
 Klien tampak lemah  Buang sekret pada
 Wajah klien tampak pucat tempat sputum
 Klien tampak terpasang nasal kanul 2 3. Edukasi
ltr  Jelaskan tujuan dan
 TD : 90/85 mmHg prosedur batuk efektif
 N: 110 x/menit  Anjurkan tarik napas
 RR: 25 x/menit dalam melalui hidung
 Suhu: 37,0 C selama 4 detik, ditahan
 Sat: 96 %
 Hasil Ro. PA : Bronkopnemonia
dextra
 Mendapat azitromicin 1x 50 mg
(oral)
 Mendapat terapi nebulizer 3 kali
(Ventolin 2 cc + Nacl 0,9% 1 cc)
4.
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam hingga 3
kali
 Anjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

2. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

1. Observasi
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan
kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga
 trauma cervical)
 Posisikan semi-
Fowler atau Fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan postural
drainase 3 – 5 menit setelah
dilakukan therapy nebulizer
 Penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika
perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk
efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2 Senin Resiko defisit nutrisi d.d Faktor Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Nutrisi (I.
27/12/2021 psikologis keengganan untuk makan: ASI
13.30 di buktikan dengan:
Mayor:
 Ibu klien mengatakan anaknya
selama sakit tidak mau minum asi
 Ibu klien mengatakan selama di
rumah An. K mengalami muntah 2
kali dalam sehari.
 Ibu klien mengatakan BB lahir 3,5
kg
Minor:
 Keadaan umum Compos mentis
 GCS: 14
 Membrane mukosa kering
 TTV: TD = 90/85 mmHg
N = 110x/menit
S = 370C
RR= 25 x/menit
SAT= 96%
 Terdapat hasil Terlihat hasil Rongsen
Bronkopnemoni dextra
 Klien tampak batuk
 Klien tampak lemah dan batuk
 Klien tampak menangis
 BB klien setelah sakit 4,3 kg
 PB klien sekarang 53 cm
 Klien terpasang selang NGT
 Injeksi rantin 2x5mg
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah resiko defisit
nutrisi tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
 Berat badan meningkat
 Panjang badan meningkat
 Membran mukosa lembab
 Bayi cengeng menurun
 Pola makan membaik
03119)
1. Observasi
 Identifikasi status
nutrisi
 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Identifikasi makanan
yang disukai
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan
makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
 Sajikan makanan
secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
 protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
3. Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

3. Senin Resiko infeksi ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan asuhan Pemantauan:
27/12/2021 Ketidakadekuatan perahanan tubuh keperawatan selama 3x24 jam Tindakan:
14.20 WIB primer: sekret yang berlebih . diharapkan masalah resiko infeksi Observasi:
Mayor: tidak terjadi. 1. Monitor tanda dan gejala
 Ibu klien mengatakan dirawat infeksi lokal dan sistemik.
diruang picu pada tanggal 26 Kriteria Hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital
november 2021
 Kadar sel darah putih membaik. Terapetik:
Minor:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak batuk mengeluarkan
lendir berwarna putih.
 Leukosit : 11,8 ribu/ul
 CRP kuantitatif : 2,35 mg/L
 Terdapat therapy obat injeksi
ceftriaxone 1x 250 mg,
 TD : 90/85 mmHg
 N: 110 x/menit
 RR: 25 x/menit
 Suhu: 370 C
 Bunyi nafas An. K ronkie
 Keadaan umum membaik
 Batuk menurun
 Suhu: 36 °C-37,5°C
 Sekret menurun
 Bunyi suara nafas vesikuler
Edukasi:
Kolaborasi:
1. Batasi jumlah pengunjung.
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
3. Pertahankan teknik aseptik
pada pasein beresiko tinggi
1. Jelaska tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cuci tangan dengan
benar
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik ataupun imusisasi
(jika perlu)
D. Implementasi Keperawatan
Hari DX Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Senin 1 13.10 Mengkaji keadaan umum klien Hari: pertama
27/11/2021 WIb RH/ Kes compos mentis, keluarga S:
13.00 klien mengatakan An.k masih  keluarga klien
batuk berdahak, masih rewel. mengatakan An.k
masih batuk
1&3 13.30 Melakukan pemeriksaan tanda- berdahak, masih
WIB tanda vital rewel
RH/ TD : 90/85 mmHg  ibu klien
N: 110 x/menit mengatakan badan
RR: 25 x/menit klien teraba hangat
Suhu: 37° C O:
1  Kesadarn klien
13.45 Mengatur posisi semi fowler compos mentis
WIB RH/ klien tampak tenang dan  klien tampak tenang
tertidur dan tertidur
2  klien tampak
14.00 Mengidentifikasi status nutrisi menggunakan selang
WIB RH/ klien tampak menggunakan NGT
selang NGT, ibu klien An.k  klien tampak tenang,
mengatakan sekarang tidak dan tertidur setelah
muntah di uap
Memonitor tanda dan gejala  TD : 90/85 mmHg
2
infeksi lokal dan sistemik. N: 110 x/menit
14.30
RH/ Ibu klien mengatakan masih RR: 25 x/menit
WIB
batuk berdahak, ibu klien Suhu: 37° C
mengatakan badan klien teraba  Susu sudah
hangat, S: 37°C. diberikan 30 cc,
1
tidak ada muntah
15.30
Memberikan therapi nebulizer  Obat sudah
WIB
Ventolin 2 cc + Nacl 0,9% 1cc diberikan, tidak ada
RH/ obat sudah diberikan, klien tanda alergi
tampak rewel, menangis. kemerahan
1
16.00 A:
Melakukan postural drainase Masalah belum teratasi
WIB
selama 3 menit An. K P:
RH/ klien tampak tenang, dan Intevenvensi dilanjutkan
2
tertidur setelah di uap Discard planning :
16.30
WIb  Pantau keadaan umum
Memberikan minum 30 cc/ NGT dan TTV klien
(Pasi)  Minum obat sesuai
RH/ - susu sudah diberikan 30 cc, instruksi dokter.
tidak ada muntah  Lakukan postural
drainase selama 3-5
Memberikan obat inj. Ceftriaxone menit
2&3 17.00
1x250 mg, inj rantin 1x5 mg (IV)  Pertahankan tindakan
WIB
Rh/ obat sudah diberikan semua ke aseptik
 13.10 pasien, tidak ada tanda-tanda
WIB kemerahan pada badan

Mengkaji keadan umum klien.

Selasa RH/ Ibu klien mengatakan tampak Hari: kedua
28/12/2021 1,3 13.30 terbaring ditempat tidur, S:
13.00 WIB WIB Kesadaran Compos Mentis, klien  Ibu klien
masih batuk, bunyi nafas sedikit mengatakan tampak
ronkie, Leukosit: 11,8 ribu/ul terbaring ditempat
tidur
Melakukan saksen kepada An.K O:
RH/ sekret tampak kental  Kesadaran Compos
1 14.00 berwarna putih Mentis, klien masih
WIB batuk, bunyi nafas
Memonitor berat badan dan sedikit ronkie,
panjang badan An. K Leukosit: 11,8
2 14.45 ribu/ul
RH/ BB: 4,2 kg PB: 53 cm
WIB  Sekret tampak
kental berwarna
Memonitor bunyi napas An.K
putih
1 15.00 RH/ suara nafas An. K ronki
 BB: 4,2 kg PB: 53
WIB cm
Memberikan 02 nasal kanul 2
 klien terpasang 02
ltr/menit
1 15.30
nasal kanul 2
RH/ klien terpasang 02 nasal
WIB ltr/menit, klien
kanul 2 ltr/menit, klien tampak
tampak tenang.
tenang.
 Obat uap An.K
sudah diberikan
Memberikan therapi nebulizer
 Memberikan nasal
Ventolin 2 cc + Nacl 0,9% 1cc
1 16.00 kanul 2 ltr/menit
RH/ obat sudah diberikan, klien
WIB  Mengukur TTV
tampak rewel, menangis.
An. K
Melakukan postural drainase  RH/ TD : 110/85
selama 3 menit An. K mmHg
RH/ klien tampak tenang, dan N: 100 x/menit
1 16.10 RR: 25 x/menit
tertidur setelah di uap
WIB Suhu: 37,5° C
Melakukan pemeriksaan tanda-  Memberikan
tanda vital minum/ Ngt selama
RH/ TD : 110/85 mmHg 35 cc muntah (-)
N: 100 x/menit  Memberikan Obat
1,3 16.30
RR: 25 x/menit kepada pasien, An.
WIB
Suhu: 37,5° C K tidak ada tanda
kemerahan atau
Memberikan minum 35 cc/ NGT alergi.
(Pasi) A:
2 17.00
RH/ - susu sudah diberikan 35 cc, Masalah belum teratasi.
WIB
tidak ada muntah
 P:
Memberikan obat inj. Ceftriaxone Intervensi dilanjutkan
1x250 mg, inj rantin 1x5 mg (IV)
puyer azitromicin 1x50 mg Discad planning:
RH/ Obat sudah diberikan kepada
3 13.00 pasien, tidak ada tanda kemerahan  Pantau keadaan umum dan
WIB atau alergi. TTV klien
 Minum obat sesuai
instruksi dokter.
 Lakukan postural drainase
selama 3-5 menit
 Pertahankan tindakan
aseptik

Memonitor input dan output cairan

(mis. jumlah dan karakteristik)
Rabu RH/ minum klien 70 cc/4 jam, Hari: ketiga
29/11/2021 2 13.00 BAB/BAK: 60 kg S:
13.00 WIB WIB
 Ibu klien
Melakukan pemeriksaan tanda- mengatakan batuk
tanda vital berdahak berkurang,
RH/ TD : 110/85 mmHg ibu klien
N: 100 x/menit mengatakan badan
1&3 15.00 RR: 23 x/menit
WIB klien teraba hangat,
Suhu: 36° C S: 36°C.
Mengatur posisi semi fowler O:
RH/ klien tampak tenang dan  Minum klien 70 cc/4
tertidur jam, BAB/BAK: 60
kg
Mengidentifikasi status nutrisi
 TD : 110/85 mmHg
RH/ klien tampak menggunakan
1,3 15.30 N: 100 x/menit
selang NGT, ibu klien An.k
WIB RR: 23 x/menit
mengatakan sekarang tidak
Suhu: 36° C
muntah
 klien tampak tenang
Memonitor tanda dan gejala dan tertidur
infeksi lokal dan sistemik.  klien tampak
RH/ Ibu klien mengatakan batuk menggunakan selang
3 16.00 berdahak berkurang, ibu klien NGT, ibu klien An.k
WIB mengatakan badan klien teraba mengatakan
hangat, S: 36°C. sekarang tidak
muntah
Memberikan therapi nebulizer  klien tampak tenang,
Ventolin 2 cc + Nacl 0,9% 1cc dan tertidur setelah
RH/ obat sudah diberikan, klien di uap
1 16.30 tampak rewel, menangis.  susu sudah
WIB diberikan 35 cc,
Melakukan postural drainase tidak ada muntah
selama 3 menit An. K  obat sudah diberikan
RH/ klien tampak tenang, dan
 1 16.45 tertidur setelah di uap kepada pasien.
WIB
Memberikan minum 35 cc/ NGT
(Pasi) A:
RH/ - susu sudah diberikan 35 cc, Masalah teratasi. sebagian
tidak ada muntah
2 17.00 P:
WIB Memberikan obat inj. Ceftriaxone Intervensi dilanjutkan
1x250 mg, inj rantin 1x5 mg (IV)
RH/ obat sudah diberikan kepada  Pantau keadaan
pasien. umum dan TTV
2&3 17.15 klien
WIB  Minum obat sesuai
instruksi dokter.
 Lakukan postural
drainase selama 3-5
menit
 Pertahankan
tindakan aseptik
Mengkaji keadan umum klien.
RH/ Ibu klien mengatakan keadaan
An. K sudah membaik, batuknya
sudah berkurang, Kesadaran CM, Hari: ke empat
Kamis 13.10 S:
30/12/2021 1 WIB klien terlihat tertidur. Batuk klien
sudah berkurang.  Ibu klien
13.00 mengatakan keadaan
An. K sudah
Melakukan pemeriksaan tanda- membaik, batuknya
tanda vital sudah berkurang
RH/ TD : 115/80 mmHg O:
N: 98 x/menit  Kesadaran CM,
1&3 15.00 klien terlihat
WIB RR: 21 x/menit
Suhu: 36° C tertidur. Batuk klien
sudah berkurang
Memonitoring BB An. K  TD : 115/80 mmHg
RH/ BB sekarang 4,4 kg N: 98 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36° C
2 15.20
Memberikan therapi nebulizer  obat sudah
WIB
Ventolin 2 cc + Nacl 0,9% 1cc diberikan, klien
RH/ obat sudah diberikan, klien tampak tertidur.
1 15.30 tampak tertidur.  klien tampak
WIB tenang, dan tertidur
Melakukan postural drainase setelah di uap
selama 3 menit An. K  susu sudah
RH/ klien tampak tenang, dan diberikan 35 cc,
1 16.00 tertidur setelah di uap tidak ada muntah
WIB  leukosit An. K 10
Memonitoring hasil laboratorium ribu/uL
RH/ leukosit An. K 10 ribu/uL
 A:
3 16.20 Memberikan minum 35 cc/ NGT Masalah belum teratasi.
WIB (Pasi)
RH/ - susu sudah diberikan 35 cc, P:
2 16.40 tidak ada muntah Intervensi dilanjutkan
WIB Discad planning
Memberikan obat inj. Ceftriaxone  Pantau keadaan
1x250 mg(IV) umum dan TTV
RH/ obat sudah diberikan kepada klien
pasien.  Minum obat sesuai
3 17.00 instruksi dokter.
WIB  Lakukan postural
drainase selama 3-5
menit

E. Evaluasi Akhir

Tanggal Paraf
Jam No. EVALUASI/
Dx SOAP
30/12/2021 17.30 1 S:
WIB  Ibu klien mengtakan An. K batuknya sudah mulai berkurang
 Ibu klien mengatakan An. K sudah tidak rewel

O:
 Kesadaran CM, klien terlihat tertidur. Batuk klien sudah
berkurang
 TD : 115/80 mmHg
N: 98 x/menit
RR: 21 x/menit
Suhu: 36° C
 Klien Tampak Tenang Dan Tertidur
 Suara nafas vesikuler
 Pemberian 02 nasal 1 ltr/menit

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intevenvensi dilanjutkan
Discard planning
 Minum obat sesuai instruksi dokter.
Anjurkan istirahat yang cukup
 Pantau keadaan umum dan TTV klien
 Lakukan postural drainase selama 3-5 menit

30/12/2021 17.30 2 S:
WIB  Ibu klien mengatakan an. K sudah tidak muntah lagi.
  Ibu klien mengatakan keadaan umumnya semakin membaik

O:
 Keadaan umum Compos mentis
 GCS: 15
 TTV: TD = 115/80 mmHg
N = 98 x/menit
S = 360C
RR= 21 x/menit
SAT= 98%
 Klien tampak batuk sudah berkurang
 Klien masih terpasang NGT
 Klien tampak tertidur
 BB klien setelah sakit 4,4 kg
 Inj Ranin 1x5 mg (stop)
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
discadplanning
 Pantau keadaan umum dan tanda vital klien
 Pantau intake dan ouput klien
 Beri minum asi atan susu formula dengan keadaan hangat

30/12/2021 17.45 3 S:
WIB  Ibu klien mengatakan keadaan umumnya semakin membaik
 Ibu klien mengatakan batuknya sudah mulai berkurang
O:
 Klien tampak tenang
 Batuk klien sudah berkurang
 Leukosit : 10 ribu/ul
 CRP kuantitatif : 2,35 mg/L
 Terdapat therapy obat injeksi ceftriaxone 1x 250 mg,
 TD : 115/80 mmHg
N: 98 x/menit
RR: 21 x/menit
Suhu: 360 C
 Bunyi nafas An. K vesikuler.
A:
Masalah teratasi sebagian.

P:
Intervensi dilanjutkan
 Jaga tindakan Aseptik saat sebelum dan sesudah pegang
bayi
 Minum obat sesuai instruksi dokter