PROGRAM STUDI PENDIDIKAN STUDI NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH

RESUME

Nama Mahasiswa : Siti Hosimah

Tanggal Pengkajian : 23 November 2021

Ruang praktek : Seruni

Diagnosa Medis : Cardiovaskuler (chf)

A. Pengkajian
Nama Klien : Ny. N
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 62 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : S1
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : kariawan swasta
Alamat : Jati Bening
Sumber biaya (pribadi, perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber informasi : (pasien / keluarga) : pasien & keluarga
1. Keluhan Utama
- Klen mengeluh sesak nafas, sakit perut dan bengkak pada perut hingga kaki
keluhan yang di rasakan sejak 1 bulan yang lalu, keluhan dirasakan
semenjak kliem minum obat tradisional, sesak nafas yang dirasakan pasien
semakin berat bila digunakan berjalan atau aktivitas dan pada saat malam
hari jika sesak timbul klien istirahat tidur.klien juga merasakan berdebar-
debar (palpasi) dan merasa gelisah.
2. Riwayat penyakit Sekarang
- klien mengatakan nyeri yang dirasakan datang dengan tiba-tiba dan terasa
Berat bila melakukan aktivitas
- klien merasa sesak setelah aktivitas, mengeluh susah bejalan, merasalah
lemah terutama saat beraktivitas
 - klien sangat kesulitan berpindah tempat (dari tempat tidur ke kursi roda)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- klien mengatakan sudah di rawat di rumah sakit pada tahun 2019 dengan
penyakit yang sama, klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran :Komposmentis, GCS :15
b. Tanda-tanda Vital : TD 160 /90 ; N :100, S :36 RR :24x/menit
2. Pemeriksaan Fisik Head To toe (Inspeksi, Palpasi, perkusi, Auskultasi)
1) Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit elastis, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
2) Kuku : Bentuk simetris, tidak ada clubbing finger, warna
kemerahan, CRT <3 detik
3) Kepala,Rambut: warna putih, beruban, lurus, rontok, berketombe,
Kulit kepala berminyak
4) Dahi : tidak ada edema, tidak ada tanda dehidrasi
5) Palpebrae : normal,tidak ada hordeolum, tidak ada nyeri tekan
6) Sclera : anikterik
7) Konjungtiva : tidak anemis
8) Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya +/+
9) Hidung : bentuk hidung simetris, septum tidak terjadi deviasi, tidak
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada
lesi, tidak ada secret
10) Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan,
tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
11) Mulut : Mukusa bibir kering, kesulitan bicara / afasia
12) Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
13) Badan
a. Thorak : simetris, retraksi dinding dada (-), suara paru
vesikuler, bunyi jantung mumur
b. Abdomen : bentuk abdomen datar, tidak luka simetris, tidak ada lesi,
 bising usus normal 15 x / mnt, tidak ada nyeri tekan
c. Genitalia : tampak bersih
d. Anus : tidak ada keluhan
e. Ekstremitas atas dan bawah : kedua kaki tidak dapat digerakkan,
penurunan masa otot

kekuatan otot 4 4
4 4

1) Data penunjang
1. Therapi
 Lasix mg 40 1x sehari
 Ascardia 80mg 1x sehari
 Simvatatin 20mg 1x sehari
 Captopryl 25mg 3x sehari
 Atonvastati 20mg 1x sehari

2. Hasil Laboraturium

Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Rutin
Leukosit 7,9 ribu/uL 5 - 10
Hemoglobin 15,4 g/dL 12 - 14
Hematokrit 44,4 % 37 - 47
Trombosit 214 ribu/uL 150 - 400

Fungsi Ginjal
Ureum 19 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 0,85 mg/dL 0,5 – 1,5
eGFR 104 mL/mnt/1. 90 – 120
73

Diabetes
GDS 87 mg/dL 60
 B. Dianosa Keperawan
3. Penurunan curah jantung (D00029)
4. Ketidak efektifan pola nafas (D00032)

C. Intervensi dan Implementasi

No Intervensi Implementasi

1 Observasi
1. Memunitor TTV
 Identifikasi tanda/gejala primer
TD : 160/90mmHg
Penurunan curah jantung (meliputi
N :100x/ menit
dispenea, kelelahan, adema
S :36ºC
ortopnea paroxysmal nocturnal
RR :24
dyspenea, peningkatan CPV)
x/ menit
 Identifikasi tanda /gejala
sekunder penurunan curah jantung 2. Memonitor kualitas dari nadi

(meliputi peningkatan berat badan, Dengan kualitas nadi stabil

hepatomegali ditensi vena 3. Memonitor frekuensi pernafasan dari 24x

jugularis, palpitasi, ronkhi basah, /menit inreguler

oliguria, batuk, kulit pucat) 4. Memonitor suara paru

 Monitor tekanan darah Dengan hasil

(termasuk tekanan darah ortostatik, Suara auskulttasi paru ronkhi

jika perlu) 5. Memonitor suhu, warna, dan kelembapan

 Monitor intake dan output cairan kulit.

 Monitor berat badan setiap hari

pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi
nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapoan
 Monitor aritmia (kelainan irama
 dan frekwensi)
 Monitor nilai laboratorium
jantung (mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung

1. Periksa tekanan darah dan

frekwensi nadisebelum dan
sesudah aktifitasTerapeutik
 Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung
yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,
kolestrol, dan makanan tinggi
lemak)
 Gunakan stocking elastis
atau pneumatik intermiten,
sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk modifikasi
hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres, jika
perlu
 Berikan dukungan
emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi
oksigen >94%
2. Edukasi
 Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
  Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
2 1. Monitor jumlah pernafasan
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Jelaskan pada pasien untuk
mengurangi aktivitas
4. Anjurkan pasien untuk
posisi fowler agar leher
tidak tertekuk
5. Ajarkan teknik bernafas
dan relaksasi yang benar
1. Memonitor jumlah pernafasan setiap
setengah jam sekali
2. Mengkaji faktor yang menyebabkan
tidak efektifnya pola nafas seperti
terlalu banyak melakukan aktivitas.
3. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan
darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan
frekuensi nafas)
4. Menganjurkan kepada klien untuk
mengurangi aktivitas.
5. Mengajarkan klien untuk meninggikan
kepala dengan menggunakan bantal agar
leher tidak tertekuk
6. Mengajarkan klien teknik bernafas yang
benar dengan cara menarik nafas dari
hidung tahan selama 1-1,5 detik
kemudian buang perlahan dari mulut,
dan ajarkan teknik relaksasi dengan cara
tarik nafas dalam dari hidung dan buang
perlahan dari mulut
EVALUASI 1 EVALUASI 2

S.
S:
- Klien mengatakan masih nyeri dan dada
klien mengatakan nafas terasa sesak
masih berdebar- debar
dan berat saat berbaring
O:
O:
TD :160/90
klien tampak kesulitan dalam
N :100
bernafas, tanda-tanda vital:
S :36,℃
TD: 160/90 mmHg
RR :24X/menit
N : 100x/menit
Klien tampak kelelahan setelah berjalan
RR: 24x/menit
sedikit
S: 36,℃
A: Maslah penurunan curah jantung belum
A:
teratasi
Masalah pola nafas belum teratasi
P:
P:
Intervensi dilanjutkan
Intervensi dilanjutkan
-Evaluasi adanya nyeri dada
- monitor jumlah pernafasan,
-catat adanya tanda dan gejala penurunan
-mengukur TTV,
cardiac output
-mengajarkan klien untuk meninggikan
-memunitor status pernafasan yang
kepala agar tidak tertekuk saat tidur
menandakan gagal jantung
-mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi.
-memonitor adanya perubahan tekanan
Darah.