LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

1. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan sensasi/rasa yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan actual maupun potensial. Nyeri biasanya dapat menyebabkan
gangguan pada pemenuhan Activity Daily Live (ADL), istirahat, mobilisasi dan
konsentrasi (Dewi, 2015). Menurut Wilkinson & Ahern (2014) nyeri adalah pengalaman
sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau
diprediksi.
Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
yang bersifat subjektif yang bertujuan untuk melindungi diri. Keluhan nyeri yang
dirasakan biasanya seperti pegal, linu, ngilu, kemeng dan sebagainya (Muttaqin, 2008).
Menurut Asmadi (2008), respon klien terhadap nyeri berbeda-beda tergantung dari
persepsinya seperti berteriak, meringis dan lain.lain.

2. Penyebab Nyeri
Menurut Asmadi (2008), penyebab nyeri berhubungan dengan fisik dan psikis. Secara
fisik seperti trauma, benda tumpul, benda tajam, panas, neoplasma, peradangan,
gangguan sirkulasi darah, dll. Nyeri yang disebabkan faktor psikologis disebabkan oleh
trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.

3. Klasifikasi Nyeri
Menurut Asmadi (2008), nyeri diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan
berdasarkan tempat, sifat, berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan tempatnya
1) Pheriperal pain : nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh seperti kulit,
mukosa.
2) Deep pain : nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau
pada organ-organ visceral.
 3) Refered pain : nyeri yang diakibatkan oleh penyakit organ/struktur dalam tubuh
yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda (bukan daerah asal
nyeri).
4) Central pain : nyeri yang terjadi akibat perangsangan pada system saraf pusat,
spinal cord, batang otak dan lain-lain
b. Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain : nyeri yang muncul sewaktu-waktu kemudian hilang.
2) Steady pain : nyeri yang timbul dan menetap yang dirasakan dalam waktu yang
lama
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya
1) Nyeri ringan : intensitasnya rendah
2) Nyeri sedang : nyeri yang menimbulkan reaksi
3) Nyeri berat : nyeri dengan intensitas yang tinggi
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1) Nyeri akut
Merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Nyeri
biasanya terlokalisir dan terasa tajam seperti ditusuk, disayat, dicubit dan
sebagainya. Pasien biasanya akan tampak cemas, gelisah, terjadi ketegangan otot,
berkeringat, pucat, takikardi, peningkatan respirasi dan tekanan darah, lembap
dan dilatasi pupil (Asmadi, 2008).
2) Nyeri kronis
Merupakan nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan. Nyeri biasanya menyebar
dan terasa tumpul seperti ngilu, linu dan lain-lain. Pasien biasanya akan tampak
menarik diri, depresi, penurunan tekanan darah, bradikardi, kulit kering, panas
dan konstriksi pupil (Asmadi, 2008).

4. Patofisiologi Nyeri
Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf bebas yang
berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang
ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain
misalnya badan Pacini dan Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan
sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin,
bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-
masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel. Nyeri cepat
 (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain)
disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat.
Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu bersinaps di
korda spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri bersinaps di neuron-
neuron tanduk dorsal dari segmen. Namun, sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah
beberapa segmen di korda spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di
korda spinalis, informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke
otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus (Corwin, 2000 : 225).
Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di salurkan ke otak
melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari serat tersebut berakhir di
reticular activating system dan menyiagakan individu terhadap adanya nyeri, tetapi
sebagian besar berjalan ke thalamus. Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim ke korteks
sensorik somatic tempat lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin, 2000 : 225).
Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian oleh serat A
delta, disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus paleospinotalamikus. Serat-serat ini
berjalan ke daerah reticular dibatang otak, dan ke daerah di mesensefalon yang disebut
daerah grisea periakuaduktus. Serat- serat paleospinotalamikus yang berjalan melalui
daerah reticular berlanjut untuk mengaktifkan hipotalamus dan system limbik. Nyeri
yang di bawa dalam traktus paleospinotalamik memiliki lokalisasi yang difus dan
berperan menyebabkan distress emosi yang berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2000 : 225).

5. Manifestasi Klinis
1. Gangguam Tidur
2. Posisi Menghindari Nyeri
3. Gerakan Menghindari Nyeri
4. Pucat
5. Perubahan Nafsu Makan

6. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen

2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
6. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Menurut Engran (1999) dan Potter Perry (2009), nyeri dipengaruhi oleh beberapa
faktor seperti:
a. Usia
Perbedaan perkembangan antara anak-anak dan lansia mempengaruhi
bagaimana mereka bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak biasanya akan mengalami
kesulitan untuk mendeskripsikan nyeri. Sedangkan pada lansia, mereka akan
mengekspresikan dengan kemarahan.
b. Latar belakang budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi respon dan cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima
oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana individu bereaksi terhadap
nyeri.
c. Pengalaman masa lalu
Individu yang memiliki pengalaman nyeri sebelumnya akan mempengaruhi
respon dan cara menilai nyerinya. Individu ini mungkin akan lebih sedikit
mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda sebelum nyeri tersebut
menjadi lebih parah.
d. Dukungan Keluarga
Kehadiran keluarga akan mengurangi rasa kesepian dan ketakutan meskipun
nyeri tetap dirasakan.
e. Pola Koping
Sumber koping yang efektif dalam mengatasi nyeri dapat berupa komunikasi
dengan keluarga, latihan dan relaksasi.
f. Ansietas
Kecemasan dapat mempengaruhi nyeri yang dialami. Semakin cemas
seseorang, maka nyeri yang dirasakan akan semakin buruk. Nyeri juga dapat
mengakibatkan kecemasan pada individu yang mengalaminya.
7. Pathway Nyeri

Takut bergerak perubahan nafsu makan sulit tidur

Hambatan mobilitas fisik krisis situasional Gangguan pola tidur

keterbatasan rentang gerak Resiko ketidakseimbangan

Nutrisi: kurang dari

Deficit self care kebutuhan tubuh

8. Penatalaksanaan Nyeri
a. Farmakologi
1) Non-opioid analgesic : paracetamol, NSAID
2) Weak opioid : codein, tramadol, paracetamol combined with codein atau
tramadol
3) Strong opioid : morphine, diamorphine, pethidine, piritramide, oxycodone
4) Adjuvants : ketamine, clonidine
b. Non farmakologi
1) Distraksi : dengan mengalihkan perhatian klien dari nyeri misalnya dengan
mendengarkan musik, berhayal yang indah (guided imagery), pijitan (massage).
2) Relaksasi : dengan nafas dalam, berzikir, berdoa.

9. Pengkajian Nyeri
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri.
Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri.
Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan
menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan.Ada beberapa skala penilaian nyeri pada

pasien sekarang ini :

a. PQRST
1) P (Provokative) : apa penyebab nyeri, apa yang memperburuk dan memperingan
2) Q (quality): seperti apa nyeri yang dirasakan?, seberapa sering terjadinya?
3) R (Regio) : lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan?, apakah
juga menyebar ke daerah lain?
4) S (severity): keparahan / intensitas nyeri (skala nyeri)
5) T (treatment) : usaha untuk meredakan nyeri
b. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari
senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada pasien dengan
gangguan komunikasi, seperti anak-anak 3 tahun ke atas, orang tua, pasien yang
kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.
c. Verbal Rating Scale (VRS)
Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima
poin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.

d. Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana
pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan angka 0
– 5 atau 0 – 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 5 atau 10
menunjukkan nyeri yang hebat.

e. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) untuk neonates

Menurut Nur (2017), semakin tinggi skor maka semakin tinggi nyeri yang
dialami. Berikut adalah skor penilaian NIPS:
 1) Ekspresi wajah
0 =otot-otot rileks (wajah tenang, ekpresi netral)
1 = meringis (otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang)
2) Menangis
0 = tidak menangis, tenang
1 = mengerang
2 = menangis keras
3) Pola pernafasan
0 = bernafas rileks
1 = perubahan pola pernafasan (tidak teratur, lebih cepat dari biasanya)
4) Lengan
0 = rileks, tidak ada gerakan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali
1 = fleksi/ekstensi (tegang, lengan lurus, kaku)
5) Kaki
0 = rileks
1 = fleksi/ekstensi
6) Keadaan kesadaran
0 = tidur
1 = rewel

10. Analisa Data (contoh)

Problem Etiology Sign and Symptom

Nyeri Trauma - Pasien mengeluh nyeri

- Pasien mengatakan skala
nyeri 5
- Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk
- Pasien mengatakan nyeri
menetap dan muncul
jika bergerak/pindah
posisi dan hilang jika
diam
- Bahu kiri tampak memar
 dan terdapat fraktur
- Pasien tampak menahan
sakit ketika merubah
posisi
Hambatan mobilitas Nyeri - Kesulitan membolak-
balik posisi
- Pasien mengatakan
merasa tidak nyaman
- Keterbatasan rentang
gerak
Deficit self care (mandi, Nyeri, hambatan mobilitas - Pasien mengatakan tidak
berpakaian, eliminasi) mampu ke kamar mandi
- Pasien mengatakan
kesulitan membasuh
tubuh karena bahu kiri
sakit
- Pasien mengatakan tidak
pernah membersihkan
gigi
- Pasien mengatakan
kesulitan mengganti
pakaian sendiri
- Pasien berkemih
menggunakan pispot
- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk
melakukan hygiene
berkemih ke toilet
- Aroma tubuh sedikit
bau, pakaian tampak
kucel dan kotor, gigi
tampak kekuningan
11. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d agens cedera (biologi, kimia, fisik dan psikologis)
b) Defisit self care (mandi, berpakaian, makan, eliminasi) b/d nyeri, ketidaknyamanan,
hambatan mobilitas
c) Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri, intoleransi aktivitas, malnutrisi
d) Gangguan pola tidur b/d nyeri, fisik tidak bugar, kurang pengetahuan tentang strategi
mobilitas
e) Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang asupan
makanan, gangguan biologis, gangguan psikososial

12. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

(SDKI)

Nyeri akut b/d agens cedera  Pain level Pain management

(biologi, kimia, fisik dan  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri
psikologis)  Comfort level secara komprehensif
Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi,
keperawatan selama …., karakteristik, durasi,
DS:
masalah nyeri akut pada frekuensi, kualitas dan
melaporkan nyeri secara pasien … teratasi dengan
faktor presipitasi
verbal kriteria hasil:  Observasi reaksi

 Mampu mengontrol nyeri nonverbal dari

(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan

DO:
mampu menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri
- Sikap/posisi menahan untuk menentukan
tehnik nonfarmakologi
nyeri intervensi
untuk mengurangi nyeri,
- Fokus pada diri sendiri  Monitor vital sign
mencari bantuan)
- Perubahan selera makan sebelum dan sesudah
 Melaporkan bahwa nyeri
- Focus menyempit pemberian analgesik
berkurang dengan
(interaksi dengan orang pertama kali
menggunakan
lain, proses berpikir)  Berikan informasi tentang
manajemen nyeri
- Perubahan aktivitas nyeri seperti penyebab
 Mampu mengenali nyeri
 (takut bergerak, istirahat (skala, intensitas, nyeri, berapa lama nyeri
tidur terganggu) frekuensi dan tanda akan berkurang dan
- Tingkah laku ekspresif nyeri) antisipasi
(contoh : gelisah,  Menyatakan rasa nyaman ketidaknyamanan dari
merintih, menangis, setelah nyeri berkurang prosedur
waspada, iritabel, nafas  Tanda vital dalam  Bantu pasien dan keluarga
panjang/berkeluh kesah) rentang normal untuk mencari dan
- Perubahan pada  Dapat tidur dengan menemukan dukungan
parameter fisiologi nyenyak  Dukung istirahat dan tidur
(tekanan darah, RR, nadi,  Nafsu makan membaik yang adekuat untuk
suhu)  Pengeluaran keringat mengurangi nyeri
berkurang  Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas
dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
 Kolaborasi pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri

Defisit self care (mandi, Perawatan diri: Aktivitas Bantuan perawatan diri
berpakaian, makan, sehari-hari
 Monitor kemampuan
eliminasi) b/d nyeri,
Setelah dilakukan tindakan pasien secara mandiri
ketidaknyamanan, hambatan
keperawatan selama ….,  Monitor kebutuhan
mobilitas
masalah deficit self care pada pasien terkait alat-lat
… teratasi dengan kriteria kebersihan diri, alat
hasil: bantu berpakaian,
DO: - Mampu mandi secara berdandan, eliminasi dan
mandiri makan
- Ketidakmampuan mandi
- Mampu berpakaian  Berikan peralatan
sendiri (membasuh
secara mandiri kebersihan pribadi
tubuh, mengakses kamar
- Mampu makan secara  Berikan bantuan sampai
mandi, mengeringkan
mandiri pasien mampu
tubuh)
- Mampu toileting secara melakukan perawatan
- Ketidakmampuan
mandiri mandiri
berpakaian sendiri
- Mampu menjaga  Dorong pasien
(mengenakan pakaian,
kebersihan diri melakukan aktivitas
melepaskan pakaian)
- Ketidakmampuan makan normal sehari-hari sesuai

mandiri (membuka kemampuan

wadah, memegang alat  Ciptakan rutinitas

makan, menelan, aktivitas perawatan diri

mengambil cangkir)  Ajarkan keluarga untuk

- Ketidakmampuan mendukung kemandirian

eliminasi mandiri dengan membantu

(mencapai toilet, perawatan diri ketika

menyiram toilet, naik pasien tidak bisa

dan duduk di toilet) melakukan sendiri

Hambatan mobilitas fisik Mobility Terapi latihan: ambulasi

b/d nyeri, intoleransi Setelah dilakukan asuhan
- monitor penggunaan alat
aktivitas, malnutrisi keperawatan selama …
bantu jalan
diharapkan klien bisa
- bantu pasien untuk
melakukan berbagai gerakan
berpindah sesuai
DS:
secara mandiri dengan
kebutuhan
Menyatakan kriteria hasil:
- dorong pasien untuk
ketidaknyamanan secara - Mampu melakukan
melakukan perpindahan
verbal perubahan posisi
seperti duduk, miring
- Mampu melakukan
DO: kiri, miring kanan
rentang gerak
- Dispneu setelah
 beraktivitas
- Kesulitan membolak-
balik posisi
- Keterbatasan rentang
gerak
- Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus dan kasar

Gangguan pola tidur b/d  Tidur  Pain management

nyeri, fisik tidak bugar,  Pain control  Peningkatan tidur
kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan - Observasi reaksi
strategi mobilitas keperawatan selama …., nonverbal dari
masalah gangguan pola tidur ketidaknyamanan
pada … teratasi dengan - Monitor pola tidur
kriteria hasil: dam jam tidur pasien
DS: - Dukung istirahat dan
- mampu tidur dengan
- Mengungkapkan tidur yang adekuat
nyenyak
kesulitan tidur secara - untuk mengurangi
tidur 4-6 jam perhari
verbal nyeri
- segar setelah bangun
- Mengungkapkan adanya - Bantu untuk
tidur
nyeri menghilangkan situasi
- Mampu mengontrol nyeri
stress sebelum tidur
(tahu penyebab nyeri,
- Ajarkan tentang
DO: mampu menggunakan
teknik non
tehnik nonfarmakologi
- hambatan bergerak farmakologi: napas
untuk mengurangi nyeri,
antara posisi duduk dan dalam, relaksasi,
mencari bantuan)
telentang distraksi, kompres
- Melaporkan bahwa nyeri
- hambatan perubahan hangat/ dingin
berkurang dengan
posisi - Kolaborasi pemberian
menggunakan
- ekspresi wajar (mata analgetik untuk
manajemen nyeri
sayu, kehitaman, terdapat mengurangi nyeri
kantung mata)
Resiko ketidakseimbangan  Status nutrisi  Terapi nutrisi
nutrisi: kurang dari  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
kebutuhan tubuh b/d kurang Setelah dilakukan tindakan - monitor intake
asupan makanan, gangguan keperawatan selama …., makanan dan
biologis, gangguan masalah risiko minuman sesuai
psikososial ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan
kurang dari kebutuhan tubuh - motivasi klien untuk
pada … teratasi dengan mengkonsumsi
DS:
kriteria hasil: makanan dan
Pasien mengatakan merasa minuman tinggi
- Asupan makanan
mual, malas makan, perut protein, kalori,
meningkat (sedikit tapi
terasa penuh dan cepat kalsium, kalium
sering)
kenyang, lemas sesuai kebutuhan
- Memiliki cukup energy
- Ajarkan tentang
- Mampu mengenali
teknik non
DO: nyeri (skala, intensitas,
farmakologi: napas
frekuensi dan tanda
- Penurunan BB 20% atau dalam, relaksasi,
nyeri)
lebih dari BB ideal distraksi, kompres
- Melaporkan bahwa
- Bising usus hiperaktif hangat/ dingin
nyeri berkurang dengan
- Kram abdomen - Berikan analgetik
menggunakan
- Nyeri abdomen untuk mengurangi
manajemen nyeri
nyeri

DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from

http://www.inna-ppni.or.id

http://www.inna-ppni.or.id Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (I). Jakarta. Retrieved from

http://www.innappni.or.id Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta : Salemba Medika.

A.Potter,dkk.2009.Buku Ajar Fundamental Keperawatan:Konsep proses dan

praktik.jakarta:EGC