LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

Untuk memenuhi tugas

Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Oleh:
NAMA : ISLAH AMANDA INTAN YUVIANI PUTRI
NIM : P17230201041

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLITAR
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah di responsi dan disetujui pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :
Judul :

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

(Dr. SRI MUGIANTI, S.Kep.Ns. M.Kep) (Nama CI)

NIP. 196609031988032002 NIP
 Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)

BAB I
KONSEP DASAR PEMENUHAN RASA NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN
HIPERTENSI

1.1 Konsep Dasar

1) Pengertian
Nyeri adalah suatu mekanisme pertahanan bagi tubuh yang timbul bila mana
jaringan sedang dirusak yang menyebabkan individu tersebut bereaksi dengan cara
memindahkan stimulus nyeri (Guyton & Hall, 2008 dalam Saifullah, 2015). Nyeri
menurut Rospond (2008) merupakan sensasi yang penting bagi tubuh. Sensasi
penglihatan, pendengaran, bau, rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil stimulasi
reseptor sensorik, provokasi saraf-saraf sensorik nyeri menghasilkan reaksi
ketidaknyamanan, distress, atau menderita. Menurut Handayani (2015) nyeri adalah
kejadian yang tidak menyenangkan, mengubah gaya hidup dan kesejahteraan
individu. (Fahmi, 2019)
Menurut Andarmoyo (2013) nyeri adalah ketidaknyamanan yang dapat
disebabkan oleh efek dari penyakit-penyakit tertentu atau akibat cedera. Sedangkan
menurut Kozier & Erb dalam Nurrahman (2009) mengatakan bahwa nyeri adalah
sensasi yang tidak menyenangkan dan sangat individual yang tidak dapat dibagi
dengan orang lain.

2) Etiologi
Adapun Etiologi Nyeri yaitu :
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau
cidera
2. Iskemik jaringan,
3. Spasmus Otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada
otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang
berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu
yang lama.
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tek anan lokal
dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan (Belakang, 2007).
3) Klasifikasi
Nyeri diklasifikasikan berdasar beberapa hal, antara lain :
1. Berdasarkan waktu durasi nyeri :
 Nyeri akut : nyeri yang berlangsung kurang dari 3 bulan, mendadak
akibat trauma atau inflamasi, tanda respons simpatis.
 Nyeri kronik : nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan, hilang timbul
atau terus menerus, tanda respons parasimpatis.
2. Berdasarkan etiologi :
 Nyeri nosiseptif : rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada
pasca trauma operasi dan luka bakar.
 Nyeri neuropatik: rangsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf,
seperti pada diabetes mellitus, herpes zooster.
3. Berdasarkan intensitas nyeri :
 Skala visual analog score : 1- 10
 Skala wajah Wong Baker: tanpa nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri
berat.
4. Berdasarkan lokasi :
 Nyeri superfisial : nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, terlokasi.
 Nyeri somatik dalam: nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul, kurang
terlokasi.
 Nyeri visceral: nyeri berasal dari organ internal atau organ
pembungkusnya, seperti nyeri kolik gastrointestinal dan kolik ureter.
 Nyeri alih/referensi: masukan dari organ dalam pada tingkat spinal
disalahartikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit pada
segmen spinal yang sama (加藤 et al., 1988)

4) Patofisiologi / Pohon Masalah

Terjadi trauma, tumor, inflamasi, dll maka akan menyebabkan pelepasan
mediator nyeri berupa serotonin dan histamine serta pembentukan bradykinin,
postagrandin, dan leukotriene. Selanjutnya mediator nyeri di bawa oleh serabut saraf
aferen ke spinal cord atau sum-sum tulang belakang yang selanjutnya akan di
teruskan ke pusat nyeri yang ada di otak besar (cerebrum) sehingga terjadilah nyeri.
 Sel
Sel saraf
saraf rusak
rusak

serotonin histamin

merangsang ujung
saraf reseptor nyeri

cerebrum

nyeri

Gangguan rasa Nyeri akut

nyaman

5) Tanda dan Gejala

1. Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat dibagi menjadi 2
(dua) yaitu sebagai berikut :
Gejala dan tanda mayor
 Data subjektif:
- Mengeluh tidak nyaman
 Data objektif
- Gelisah
A. Gejala dan tanda minor
 Data subjektif:
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh kepanasan
- Mengeluh mual
- Mengeluh lelah
  Data objektif:
- Tampak merintih/menangis
- Pola eliminasi berubah
2. Nyeri akut
A. Gejala dan tanda mayor
 Data subjektif :
- Mengeluh nyeri
 Data objektif :
- Tampak meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
B. Gejala dan tanda minor
 Data subjektif : tidak tersedia
 Data objektif :
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu

6) Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak

7) Penatalaksanaan
Menurut Valcarel, penatalaksanaan (tindakan) keperawa-tan gangguan
nyaman nyeri diantaranya ada yang bersifat farmakologi dan ada juga yang bersifat
non farmakologi. Yang bersifat farmakologi yaitu pemberian obat analgesik,
dilakukan guna mengganggu atau memblok transmisi stimulus agar terjadi
perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal terhadap nyeri. Dan yang
bersifat non farmakologi yaitu dengan mengurangi faktor yang dapat menambah
nyeri, misal ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan, dan
kebosanan. Memodifikasi stimulus nyeri menggunakan teknik seperti: teknik
pengalihan, memodifikasi telivisi, berbincang-bincang dengan orang lain,
mendengarkan musik dan teknik relaksasi (Alimul, 2008).
 BAB II
KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN PADA GANGGUAN RASA
NYAMAN (NYERI)

2.1 Pengkajian
A. Identitas pasien berupa nama, tanggal lahir, umur, jenis kelaminan, status,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor RM, diagnose medis.
B. Identitas penanggung jawab berupa nama, tanggal lahir, jenis kelamin, status,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien.
C. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama.
b. Riwayat kesehatan sekarang.
c. Riwayat kesehatan dahulu.
d. Riwayat kesehatan keluarga
D. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum dan kesadaran umum
b. Tanda-tanda vital berupa tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu
c. Pemerikasaan fisik head to toe
E. Data penunjang
F. Progam terapi
G. Data focus

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman b.d. gejala penyakit d.d. mengeluh tidak nyaman, gelisah,
mengeluh sulit tidur, mengeluh mual, lelah di bagian sendi, tampak merintih, dan
pola eliminasi berubah.
2. Nyeri akut b.d. agen encedera fisiologis d.d. mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisah, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan
berubah, dan proses berpokir terganggu.
2.3 Intervensi Keperawatan

No. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Dx Hasil
1. Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan  Identifikasi lokasi,  Untuk
1x24 jam diharapkan karakteristik, durasi, mengetahui lokasi
tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, nyeri
dengan kriterian hasil : intensitas nyeri  Untuk
1. Keluhan nyeri  Identifikasi skala mengetahui skala
menurun nyeri nyeri
2. Meringis  Identifikasi respon  Untuk
menurun nyeri non verbal mengetahui
3. Gelisah menurun  Identifikasi faktor respon nyeri non
4. Mual menurun yang memperberat verbal
5. Pola tidur dan memperingan  Untuk
membaik nyeri mengetahui faktor
 Identifikasi yang
pengetahuan dan mengakibatkan
keyakinan tentang nyeri
nyeri  Untuk
 Identifikasi pengaruh mengetahui
budaya terhadap pengetahuan dan
respon nyeri keyakinan tentang
 Identifikasi pengaruh nyeri
nyeri pada kualitas  Untuk
hidup mengetahui
 Monitor keberhasilan pengaruh budaya
terapi komplementer terhadap nyeri
yang sudah diberikan  Untuk
 Monitor efek mengetahui
samping penggunaan pengaruh nyeri
analgetik terhadap kualitas
Terapeutik hidup
 Berikan teknik  Untuk
nonfarmakologis mengetahui
untuk mengurangi keberhasilan
rasa nyeri (mis. engobatan yang
TENS, hypnosis, telah diberikan
akupresur, terapi  Untuk
musik, biofeedback, mengetahui efek
terapi pijat, aroma samping analgetik
terapi, teknik Terapeutik
imajinasi terbimbing,  Untuk
kompres mengurangi rasa
hangat/dingin, terapi nyeri dengan
bermain) teknik
 Control lingkungan nonfarmakologis
yang memperberat  Untuk mengontrol
rasa nyeri (mis. Suhu lingkungan yang
ruangan, memperberat
pencahayaan, nyeri
kebisingan)  Untuk
 Fasilitasi istirahat memberikan
dan tidur fasilitas pasien
 Pertimbangkan jenis agar dapat
dan sumber nyeri istirahat degan
dalam pemilihan nyaman
strategi meredakan  Untuk
nyeri mengetahui
Edukasi pengobatan yang
 Jelaskan penyebab, cocok terhadap
periode, dan pemicu rasa nyeri
nyeri Edukasi
 Jelaskan strategi  Untuk
meredakan nyeri mengetahui
 Anjurkan periode dan
memonitor nyri pemicu nyeri
secara mandiri  Agar pasien
 Anjurkan mengetahui cara
menggunakan meredakan nyeri
analgetik secara  Agar pasien dapat
 tepat memonitor nyeri
 Ajarkan teknik secara mandiri
nonfarmakologis  Untuk
untuk mengurangi mempercepat
rasa nyeri proses
Kolaborasi penyembuhan
 Kolaborasi nyeri
pemberian  Agar pasien
analgetik, jika mengetahui cara
perlu mengurangi nyeri
dengan teknik
nonfarmakologis
kolaborasi
 Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
nyeri
2 Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan  Identifikasi  Untuk mengetahui
1x24 jam diharapkan karakteristik nyeri adanya reaksi alergi
status kenyamanan (mis. pencetus, pereda, obat yang akan
meningkat dengan kualitas, lokasi, diberikn
kriterian hasil : intensitas, frekuensi, selanjutnya
1. Gelisah menurun durasi)  Untuk mengetahui
2. Keluhan sulit tidur  Identifikasi riwayat keadaan umum
menurun alergi obat pasien dan keluhan
3. Pola tidur membaik  Identifikasi kesesuaian apa yang timbul
jenis analgesik (mis. Terapeutik
narkotika, non  Untuk
narkotika, atau mengetahui
NSAID) dengan keluhan apa yang
tingkat keparahan dirasakan pasien
nyeri saat obat
 Monitor tanda-tanda diberikan
vital sebelum dan Edukasi
sesudah pemberian  Untuk
analgesic memberikan
 Monitor efektifitas pengertian kepada
analgesic pasien fungsi obat
Terapeutik yang diberikan
 Diskusikan jenis Kolaborasi
analgesik yang disukai  Untuk
untuk mencapai mempercepat
analgesia optimal, jika proses
perlu penyembuhan
 Pertimbangkan pasien
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
oploid untuk
mempertahankan
kadar
dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi.
 Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016), Standar Daignosis Keperawatan Indonesia :
definisi dan indikator Diagnostik, Edisi 1.Cetakan III. Jakarta : Dewan
Pengurus PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan tindakan keperawatan, Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: Dewan
Pengurus PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Cetakan II. Jakarta:
Dewan Pengurus PPNI.
Belakang, A. L. (2007). Laporan_Pendahuluan_Kebutuhan_Eliminasi.
Fahmi, R. (2019). Tinjauan Pustaka Nyeri. Universitas Muhammadiyah Malang,
skripsi, 11–37.
Valcárcel, M. (2006). No 主観的健康感を中心とした在宅高齢者における 健
康関連指標に関する共分散構造分析 Title. Biotechnologia Aplicada,
23(3), 202–210.
加藤元久, 上西宏, 河田良, 広瀬敏勝, 堀部廉, 二村敦朗, 国枝篤郎, 山田重
昭, & 田口徹彦. (1988). 6. 化学療法が奏功した進行型の神経芽細胞腫
の 2 例(第 11 回東海小児がん研究会). 日本小児外科学会雑誌, 24(1),
164–165.