LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT NY.

S DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN ETCAUSA HEPATOMEGALI

Disusun Oleh:

Nama : Kristian Budi Setiawan

NIM : 2211040109

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
I. Konsep nyeri akut
I.1 Definisi
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan
adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari
rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan
tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di rumah
sakit(Perry & Potter, 2009). Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu,
bergantung pada persepsinya.Walaupun demikian, ada satu kesamaan
mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai
suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun
emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan
atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang
akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain
(Perry & Potter, 2009).
Menurut PPNI (2016) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
I.2 Fisiologi system
Fisiologi nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis
kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang
merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi,
transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat
diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex
cerebri).
Transduksi merupakan proses dimana stimulus noksius diubah ke
impuls elektrikal pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli)
seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik
 yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer atau organ-organ tubuh
(reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni).
Transmisi merupakan proses penyaluran impuls melalui saraf sensori
sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C
dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami
modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus
dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama
membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta
berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain
itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan
saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls
disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan
sebagai persepsi nyeri.
Modulasi Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan
saraf pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara
sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input
nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses
ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin,
endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada
kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu
dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk
analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri
sangat subjektif pada setiap orang.
I.3 Factor – factor yang mempengaruhi perubahan fungsi system
1) Trauma
a) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
 c) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau basa kuat
d) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot
dan luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis

Faktor presipitasi

1) Ligkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
Emosi
I.4 Macam – macam gangguan yang mungkin terjadi pada system
Gangguan pola istirahat tidur
Syok neurogenik
II. Rencana asuhan dengan nyeri akut
II.1Pengkajian Riwayat keperawatan
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan
memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan
diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang
cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien
terhadap terapi yang di berikan.
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama
nyeri akut adalah:
1.      Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
2.      Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi
nyeri.
3.      Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
4. Kaji nyeri yang berhubungan dengan:
1. P = Problem : pencetus nyeri
Faktor – faktor yang merangsang nyeri
1) Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?
2) Apa yang mengurangi nyeri ?
2. Q = Quality : kualitas nyeri
1) Nyeri dirasakan seperti apa?
2) Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat,
berdenyut sperti diiris, atau tercekik?
3. R = Region : lokasi nyeri
1) Dimana nyeri tersebut?
2) Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?
4. S = Squerity = intensitas nyeri
1) Apakah nyeri ringan sedang atau berat?
2) Seberapa berat nyeri yang dirasakan?
5. T = Time : waktu
1) Berapa lama nyeri dirasakan?
2) Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?
II.1.1 Riwayat keperawatan
Riwayat keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang
tingkat kesejahteraan klien saat ini dan masa lalu, riwayat
keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial budaya
kesehatan spiritual dan reaksi mental serta emosi terhadap
penyakit.
II.1.2 Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a. Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut beruban atau
tidak, adakah benjolan dan lesi, bentuk wajah simetris.
b. Palpasi : Adakah nyeri tekan disekitar luka.
2) Mata
 a. Inspeksi : Mata simetris, pupil isokor, sclera normal,
konjungtiva pucat, pergerakan bola mata normal, alis mata.
3) Hidung
Inspeksi : Kesimetrisan, fungsi penciuman, adakah secret,
adakah pernafasan cuping hidung, nafas spontan.
4) Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi : Bukosa bibir, lidah kotor atau tidak, karies gigi,
nafsu makan, adakah nyeri telan, gusi berdarah atau tidak.
5) Leher
a. Inspeksi : Adakah benjolan, adakah lesi.
b. Palpasi : Adakah pembesaran kelenjar tiroid.
6) Thorak, paru, dan jantung
a. Inspeksi : Bentuk dada, pergerakan dinding dada, adakah
keluhan sesak, adakah tarikan interkoste, batuk (+/-),
adakah nyeri saat bernafas, pola nafas.
b. Palpasi : Adakah nyeri tekan pada daerah dada.
II.1.3 Pemeriksaan penunjang
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat
mengikuti instruksi yang diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi
yang diberikan.
 4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak
mampu berkomunikasi dan klien merespon dengan cara
memukul.
II.2Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1 Nyeri Akut
II.2.1 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang 3 bulan.
II.2.2 Batasan karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
c) Gelisah
d) Frekuensi nadi meningkat
e) Sulit tidur

Gejala dan Minor

Subjektif :
(tidak tersedia)

Objektif :
a) Tekanan darah meningkat
b) pola napas berubah
c) nafsu makan berubah
 d) proses berpikir terganggu
e) Menarik diri
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Diaforesis
II.2.3 Faktor yang berhubungan
a) Kondisi pembedahan
b) Cedera traumatis
c) Infeksi
d) Sindrom koroner akut
e) Glaukoma

Diagnosa 2 Pola Napas tidak efektif

II.2.4 Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat
II.2.5 Batasan karakteristik
Subjek :
a) Dispnea
Objek :
a) Penggunaan otot bantu pernapasan.
b) Fase ekspirasi memanjang.
c) Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi
kussmaul cheyne-stokes).
II.2.6 Faktor yang berhubungan
a) Depresi system saraf pusat
b) Cedera kepala
c) Trauma thoraks
 d) Gullian barre syndrome
e) Multiple sclerosis
f) Myasthenia gravis
g) Stroke
h) Kuadriplrgia
i) Intoksikasi alkohol
II.3perencanaan
Diagnosa 1 Nyeri akut
II.3.1 Tujuan dan karakter hasil
a) Keluhan nyeri
b) Anoreksia
c) Frekuensi Nadi
d) Pola napas
II.3.2 Inervensi
a) Observasi
1) Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
b) Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis
2) Kontrol lingkungan
3) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
c) Edukasi
1) Jelaskan penyebab nyeri, periode dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredekan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
 Diagnosa 2 Pola napas tidak efektif
II.3.3 Tujuan dan karakteristik
a) Ventilasi semenit
b) Frekuensi napas
II.3.4 Intervensi dan rasional
a) Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas
Monitor saturasi oksigen
b) Terapeutik
Dokumentasi hasil pemantauan
c) Edukasi
Jelas tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
d) Kolaborasi
-

III. Dafatar Pustaka

Barus, E. B. (2022). Comparison of Rose Essential Oil and Lavender
Inhalation on the Intensity of Labor Pain. Jambura Journal of Health
Sciences and Research, 4, 52–59.
https://doi.org/10.35971/jjhsr.v4i0.12554
Aspitasari, A., & Taharuddin, T. (2020). Analisis Pengaruh Terapi Non-
Farmakologi terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien dengan Kasus
Gastritis di Instalasi Gawat Darurat: Literatur Review.
Doenges, M.E. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3.
Jakarta : EGC