PENGKAJIAN KPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama : Tn.H
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan :?
Status Pernikahan : Kawin
Alamat :?

2. Keluhan Utama

Nyeri Pada kaki kanan

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 30 Oktober 2022 dengan
keluhan sakit pada kaki kanannya sejak 2 hari yang lalu, pasien mengatakan kakinya
bengkak dan sulit untuk digerakan, pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan,
luka pada kaki kanan pasien disebabkan karena tergigit tikus, pada saat di IGD pasien
sulit menggerakan kaki dan kakinya bengkak disertai luka yang mengeluarkan nanah dan
berbau.
Ketika dilakukan pengkajian pasien terlihat baik, pasien hanya berbaring, pasien
mengatakan kakinya bengkak, terdapat luka gigitan pada kaki kanan, luka pada kaki
kanan terlihat kemerahan, TD : 130/90, N : 76, S : 38,6, RR : 24, SPO : 98%.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Saat dikaji : Inpeksi : bentuk dada simetris , tidak ada pernafasan cuping hidung,
terdapat otot bantu bernafas, sesak nafas , RR:24x/menit, hidung terlihat simetris,
tidak terdapat keluhan nyeri dada, tidak ada nyeri tekan, terdengar sonor, veskuler
tidak ada nafas tambahan
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
  Saat dikaji : tidak terlihat pembesaran vena jugularis, bunyi irama jantung lup dup,
TD : 130/90, N : 76
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
c. Sistem pencernaan
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak mual, pasien mengatakan tidak muntah, tidak
terdapat nyeri tekan, bising usus 12x, tidak terdapat pembesaran organ
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
d. Sistem perkemihan
 Saat dikaji :tidak terpasang kateter, warna urine kuning.
 Diagnose keperawatan yang muncul :
e. Sistem endokrin
 Saat dikaji : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, suhu
tubuh : 38,6
 Diagnose keperawatan yang muncul : Hipertermi
f. Sistem integument
 Saat dikaji : keadaan kulit kurang elastis, kulit teraba hangat, terdapat luka pada
kaki kanan pasien, suhu tubuh 38,6, kulit tampak kering, kaki kanan pasien terlihat
bengkak, luka pasien terlihat merah, luka pasien terbuka, luka pasien tampak
bernanah
 Diagnose keperawatan yang muncul : Gangguan integritas kulit/jaringan, Resiko
infeksi
g. Sistem persyarafan
 Saat dikaji : tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS : E : 4, M : 6, V : 4
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
h. Sistem musculoskeletal
 Saat dikaji : rentang gerak normal, aktivitas mandiri
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
i. Sistem imunitas
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat obatan
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya, pasien mengatakan ingin cepat
pulang.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan sebelum sakit sosialisasi dengan tetangga
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Semenjak sakit pasien mengatakan kesulitan dalam beribadah
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. Terdapat luka pada kaki kanan Gangguan integritas Neuropati perifer
pasien kulit/jaringan
2. Kaki kanan pasien terlihat bengkak
3. Luka pasien terlihat merah
4. Luka pasien terbuka
5. Luka pasien tampak bernanah

1. Terdapat luka pada kaki kanan Resiko infeksi Kerusakan

pasien integritas kulit
2. Kaki kanan pasien terlihat bengkak
3. Luka pasien terlihat merah
4. Luka pasien terbuka
5. Luka pasien tampak bernanah

1. Suhu 38,6 Hipertermi Proses infeksi

2. Kulit teraba hangat
3. Terdapat luka pada kaki kanan
pasien

TERAPI
1. IV RL 20 tpm
2. Injeksi keterolac 30mg/8 jam
3. Injeksi ranitidin 50mg/12 jam
4. Injeksi ondansentron 4mg/ 8 jam
5. Injeksi meropenem 125mg/ 8 jam
6. Injeksi paracetamol 1gr/ 8 jam (jika demam)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi dibuktikan dengan suhu 38,6, kulit teraba
hangat, terdapat luka pada kaki kanan pasien.
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer dibuktikan
dengan terdapat luka pada kaki kanan pasien, kaki kanan pasien terlihat bengkak, luka
pasien terlihat merah, luka pasien terbuka, luka pasien tampak bernanah.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit/jaringan dibuktikan dengan
terdapat luka pada kaki kanan pasien, kaki kanan pasien terlihat bengkak, luka pasien
terlihat merah, luka pasien terbuka, luka pasien tampak bernanah.
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Keperawatan
1 Hipertermi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan … O:
proses infeksi menurun dengan kriteria hasil: 1.
dibuktikan dengan suhu N:
38,6, kulit teraba Indikator Awal Akhir 2.
hangat, terdapat luka 2 4 E:
pada kaki kanan pasien. 2 4 3.
2 4 C:-

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan luka (I.14564)

kulit/jaringan selama 3x24 jam diharapkan integritas O :
berhubungan dengan kulit dan jaringan meningkat dengan 1. Monitor karakteristik luka
neuropati perifer kriteria hasil: (warna, ukuran)
dibuktikan dengan 2. Monitor tanda gejala
terdapat luka pada kaki Indikator Awal Akhir infeksi
kanan pasien, kaki Kerusakan 2 4 N:
kanan pasien terlihat lapisan 3. Bersihkan dengan cairan
bengkak, luka pasien jaringan NaCl
terlihat merah, luka Kerusakan 2 4 4. Pertahankan Teknik steril
pasien terbuka, luka lapisan saat melakukakn perawatan
pasien tampak jaringan luka
bernanah. Kemerahan 2 3 E:
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Anjurkan perawatan luka
secara mandiri
C:-
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan infeksi (I.14539)
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan tingkat
kerusakan integritas infeksi menurun dengan kriteria hasil: O:
kulit/jaringan 1. Monitor tanda dan gejala
dibuktikan dengan Indikator Awal Akhir infeksi
terdapat luka pada kaki Demam 2 4 N:
kanan pasien, kaki Kemerahan 2 4 2. Cuci tangan sebelum dan
kanan pasien terlihat Bengkak 2 4 sesudah kontak dengan
bengkak, luka pasien pasien dan lingkungan
terlihat merah, luka pasien
pasien terbuka, luka E:
pasien tampak 3. Jelaskan tanda dan gejala
bernanah. infeksi
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
C:-
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 30 Okt 1 1. S:
1.
O:
2.
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

Indikator A S A P:
2 2 4
2 2 4
2 2 4
Lanjutkan intervensi
3.
2 31 Okt 1 1. S:
1.
O:
2.
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian

Indikator A S A P:
2 3 4
2 2 4
2 3 4
Lanjutkan intervensi
3.
3 26 Okt 1 1. S:
1.
O:
2.
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
 Indikator A S A P:
2 3 4
2 2 4
2 3 4
Lanjutkan intervensi

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 24 Okt 2 1. S:
1.
O:
2.
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

Indikator A S A P:
2 2 4
2 2 4
Lanjutkan intervensi
3.
2 25 Okt 2 2. S:
1.
O:
2.
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

Indikator A S A P:
2 2 4
2 2 4
Lanjutkan intervensi
4.
3 26 Okt 2 1. S:
1.
O:
2.
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

Indikator A S A P:
2 2 4
2 2 4
Lanjutkan intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.H DENGAN GANGGUAN  SYSTEM
INTEGUMEN ETCAUSA SELULITIS PEDIS DI RUANG CEMPAKA RSUD
BANYUMAS

    Disusun Oleh :

Nama  : Kristian Budi Setiawan

NIM  : 2211040119

Kelompok : 28

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022