RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA DERMATITIS

1  . PENGKAJIAN
A.Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. “WS”
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 78 Tahun
Alamat : Dusun Gunung Sari, Desa Sepang
Agama : Hindu
Pekerjaan : Dagang
Suku bangsa : Bali
No. RM :
Diagnosa medic : Dermatitis
Tanggal Pengkajian :

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat Kunjungan : Gatal serta keluar cairan pada luka.
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa ia merasakan gatal pada bagian kaki kanan ,
kemudian digaruk hingga luka.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan gatal sekitar 2 bulan yang lalu.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit dengan keluhan yang sama dan dibawa berobat ke
Puskesmas kemudian sembuh.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama yaitu, bapak
kandungnya.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal sendiri semenjak ditinggal suaminya. Kadang-kadang anak pulang bila
ada acara keluarga.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 140/90 mmHg, Nadi 90x/mnt, suhu 36.20 C,RR 20x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut putih, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.
 c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d.   Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ada serumen.
f.   Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada kaku kuduk.
g.    Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri
gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal
kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : kedua kaki bergerak bebas, terdapat luka bekas garukan pada kaki kanan, tidak
ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka
akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. “ WS “ nafsu makan baik, jenis makanan nasi dan lauk dengan frekuensi 3-4x
sehari.
Minum : Ny. “WS “ minumnya hanya 3 sampai 4 gelas perhari.

3.  Pola Eliminasi
BAK : Tidak ada masalah
BAB : Tidak ada masalah
4.Pola aktifitas dan latihan
Pasien bisa beraktifitas seperti biasa
5.      Pola istirahat tidur
Pasien tidak ada keluhan tentang masalah tidur
6.      Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
 7.      Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8.      Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9.      Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10.  Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka pasien membeli obat di warung terdekat
11.  Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama Hindu, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Sang Hyang Widhi
Wasa.

2 . ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. “WS” Ruangan : Poli Klinik Umum
Umur : 78 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS :Klien mengatakan bahwa ia Kerusakan integritas kulit Adanya luka
merasakan gatal pada bagian kaki
kanan , kemudian digaruk hingga
luka.
DO : Adanya luka pada kaki kanan.
DS : Pasien mengeluh luka sakit dan Resiko infeksi Proses penyakit
terasa panas.
DO : Adanya tanda-tanda infeksi pada
luka.

3  . DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kerusakan Integritas Kulit b/d adanya luka

2.      Resiko infeksi b/d proses penyakit

4.   INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rasional

NOC NIC
1 Kerusakan Setelah dilakukan 1.Lakukan 1,2 Untuk mengetahui
Integritas Kulit b/d asuhan inspeksi lesi perkembangan infeksi
adanya luka keperawatan, kulit setiap hari 3.Untuk mengurangi
klien dapat kembali 2.Pantau adanya keluhan pada daerah
normal dengan tanda-tanda ekstremitas
kriteria hasil: infeksi 4.Mencegah terjadinya
1. Kenyamanan 3.Bantu mobilitas penularan
pada kulit pasien sesuai 5.Mempercepat
meningkat kebutuhan pengeringan luka
2. Derajat 4.Pergunakan
pengelupasan sarung tangan jika
kulit berkurang merawat lesi
        Kemerahan 5.Oleskan/berikan
berkurang salep atau krim
3. Lecet karena yang telah
garukan diresepkan 2 atau
berkurang tiga kali per hari.
4. Penyembuhan
area kulit yang
telah rusak

2 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan tekni 1. Mencegah terjadinya

proses penyakit asuhan aseptic dan infeksi pada daerah
keperawatan antiseptic luka
diharapkan tidak dalam 2. Mengetahui adanya
terjadi infeksi melakukan infeksi pada daerah
dengan kriteria tindakan pada luka
hasil: pasien 3. Agar pasien mandiri
1. Hasil 2.  Observasi dalam melakukan
pengukuran adanya tanda- perawatan luka di
tanda vital tanda infeksi rumah
dalam batas 3. Berikan 4. Mempercepat proses
normal pendidikan penyembuhan
RR :16-20 kesehatan
x/menit kepada klien
N : 70-82 tentang cara
x/menit menjaga kulit
T : 37,5 C agar tetap
TD : 120/85 bersih
 mmHg 4. Kolaborasi
2. Tidak dengan dokter
ditemukan dalam terapi
tanda-tanda obat)
infeksi
(kalor,dolor,
rubor, tumor,
infusiolesa)

5.  IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. “ WS“ Ruangan : Poli Klinik Umum
Umur : 78 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Selasa, 1 1. Melakukan inspeksi lesi DS : Pasien
28/02/201 setiap hari mengatakan akan
7 2. memantau adanya tanda- merawat lukanya
09.10 tanda infeksi dirumah
3. Membantu mobilitas pasien DO : Pasien kooperatif,
sesuai kebutuhan luka masih berwarna
4. menggunakan sarung tangan kemerahan dan tampak
saat merawat lesi. lecet
5. Memberikan salep atau krim
yang telah diresepkan 2 atau
tiga kali per
hari

2 1. Melakukan tekni aseptic dan DS : klien mengatakan

antiseptic dalam melakukan
tindakan pada pasien
2. Mengobservasi adanya
tanda-tanda infeksi
3. Memberikan pendidikan
kesehatan kepada klien
tentang cara menjaga kulit
agar tetap bersih
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam terapi obat
akan melakukan
perawatan dirumah
dengan tekhnik yang
telah diajarkan
DO :Klien kooperattif
dan luka tampak bersih
setelah dirawat

6 .EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Selasa, S : Kien mengatakan akan melakukan perawatan luka
28/02/2017 dirumah
09.20 O : Luka masih tampak kemerahan dan tampak lecet
A : Masalah belum teratasi
P : Ingatkan klien untuk kontrol kembali bila obat habis

2. S : Klien mengatakan akan melakukan perawatan luka

dirumah dengan tekhnik yang telah diajarkan
O : Kien tampak kooperatif, mampu menjelaskan kembali
yang telah diajarkan, luka tampak bersih setelah dirawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Ingatkan klien untuk kontrol kembali bila obat habis