Pathway

Luka

Proses penyembuhan

Maturnya jaringan parut

Kekuatan meregang dari scar yang berlebihan

Pertautan yang proyektif dari serat kolagen

Skar Hiperemis

Menebal dan meluas

Keloid
Pre operasi
Kurang Informasi Tentang
Pronosis Penyakit
Gangguan Citra Tubuh

Kurang Pengetahuan

Post operasi

Prosedur insisi Luka terbuka

Nyeri
Terpapar benda asing

Resiko infeksi
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas diri klien
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini : keluhan utama, alasan MRS, dan perjalanan sakit saat
ini, upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
b. Status kesehatan masa lalu : penyakit yang pernah dialami, pernah dirawat,
alergi , riwayat penyakit keluarga, dan diagnosa medis & therapy.
3. Pola Kebutuhan Dasar Manusia
4. Pemeriksaan fisik
Pengkajian terhadap pasien keloid maligna dilakukan berdasarkan riwayat pasien
dan gejalanya. Pasien ditanya khususnya tentang gejala pruritus, nyeri tekan dan
rasa sakit yang bukanmerupakan ciri khas nevus yang benigna. Kepada pasien juga
ditanyakan mengenai perubahan yang terjadi pada nevus yang sudah ada
sebelumnya atau pertumbuhan lesi baru yuang berpigmen. Orang-orang yang
berisiko harus diperiksa dengan cermat.
Kaca pembesar dan pencahayaan yang baik diperlukan dalam melakukan inspeksi
kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan pada nevus. Tanda-tanda yang
menunjukkan perubahan malignan mencakup berikut ini :
a. Warna yang bervariasi
1) Warna yang dapat menunjukan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam
adalah bayangan warna merah, putih dan biru; bayangan wana biru dianggap
lebih menkhawatirkan.
2) Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu di curigai.
3) Sebagian keloid maligna tidak memiliki warna yang bervariasi tetapi
sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu
kebiruan, merah kebiruan).
b. Tepi yang ireguler
Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian tepi nevus harus dicatat.
c. Permukaan yang ireguler
1) Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau
terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik.
2) Sebagian keloid memiliki permukaan yang licin.
 Lokasi keloid yang sering adalah kulit pada bagian punggung, tungkai
(khususnya wanita), antara jari-jari kaki dan pada kaki, muka, kulit kepala,
jari-jari tangan serta bagian dorsal tangan. Pada orang yang berkulit gelap,
keloid paling sering terdapat ditempat yang tidak begitu mengandung
pigmen seperti : telapak tangan, telapak kaki, daerah subungual dan
memebran mukosa. Diameter nevus harus diukur karena umumnya keloid
berukuran lebih dari 6 mm. Lesi satelit (lesi yang terletak didekat nevus)
harus di catat.

B. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan biofisik ditandai dengan penampakan
kulit yang tidak bagus
2. Kurang pengatahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit

Post Operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur insisi)

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

C. Intervensi Keperawatan
Pre Operasi
1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan biofisik ditandai dengan penampakan
kulit yang tidak bagus
Tujuan : Dalam 1x24 jam klien mampu mengataasi ketidaknyamanannya dan
mampu mengatasi kecemasannya. dengan kriteria hasil :
 Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit.
 Mengikuti terapi dan dapat menjelaskan alasan terapi.
 Melaksanakan mandi, pembersihan dan balutan basah sesuai program.
 Menggunakan obat topikal dengan tepat.
 Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.

Intervensi :

a. Kaji adanya gangguan citra diri (menghindari kontak mata,ucapan merendahkan

diri sendiri.
 b. Identifikasi stadium psikososial terhadap perkembangan.
c. Berikan kesempatan pengungkapan perasaan.
d. Nilai rasa keprihatinan dan ketakutan klien, bantu klien yang cemas
mengembangkan kemampuan untuk menilai diri dan mengenali masalahnya.
e. Dukung upaya klien untuk memperbaiki citra diri , spt merias, merapikan.
f. Mendorong sosialisasi dengan orang lain.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi
a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
e. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
f. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
g. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
h. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Post Operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan penyebab fisik ditandai dengan adanya lesi
Tujuan : Dalam 2x24 jam diharapkan nyeri yang ditandai rasa gatal hilang. Dengan
kriteria hasil :
a. Mencapai peredaan gangguan rasa nyeri
 b. Mengutarakan dengan kata-kata bahwa gatal telah reda
c. Memperlihatkan tidak adanya gejala ekskoriasi kulit karena garukan
d. Mematuhi terapi yang diprogramkan
e. Pertahankan keadekuatan hidraasi dan lubrikasi kulit
f. Menunjukkan kulit utuh dan penampilan kulit yang sehat

Intervensi :

a. Temukan penyebab nyeri/gatal

b. Catat hasil observasi secara rinci.
c. Antisipasi reaksi alergi (dapatkan riwayat obat).
d. Pertahankan kelembaban (+/- 60%), gunakan alat pelembab..
e. Pertahankan lingkungan dingin.
f. Gunakan sabun ringan /sabun yang dibuat untuk kulit yang sensitive
g. Lepaskan kelebihan pakaian/peralatan di tempat tidur
h. Cuci linen tempat tidur dan pakaian dengan sabun.
i. Hentikan pemajanan berulang terhadap detergen, pembersih dan pelarut.
j. Kompres hangat/dingin.
k. Mengatasi kekeringan (serosis).
l. Menjaga agar kuku selalu terpangkas (pendek).
m. Menggunakan terapi topikal.
n. Membantu klien menerima terapi yang lama.
o. Nasihati klien untuk menghindari pemakaian salep /lotion yang dibeli tanpa
resep Dokter.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Tujuan: tidak terjadi infeksi pada luka insisi.
Kriteria hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka sesuai waktu.
Intervensi
a. Memonitor vital sign dan kaji adanya peningkatan suhu.
b. Lakukan prinsip steril dalam perawatan luka.
c. Pantau hasil laboratorium pada pemeriksaan leukosit.
d. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai advis dokter.
D. Implementasi
Dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan, melaksanakan setiap tindakan
sesuai dengan prosedur yang ditentukan dan sesuai dengan kondisi klien

E. Evaluasi
Evaluasi di sesuaikan dengan kriteria hasil yang ingin dicapai :
1. Mencapai peredaan gangguan rasa nyeri
2. Memperlihatkan tidak adanya gejala ekskoriasi kulit karena garukan
3. Mematuhi terapi yang diprogramkan
4. Pertahankan keadekuatan hidraasi dan lubrikasi kulit
5. Menunjukkan kulit utuh dan penampilan kulit yang sehat
6. Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit.
7. Mengikuti terapi dan dapat menjelaskan alasan terapi.
8. Menggunakan obat topikal dengan tepat.
9. Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.
 DAFTAR PUSTAKA

Hardman, T.H. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi Dan Klasifikasi 2015-2017. Ed. 10.
Jakarta: EGC

James, Berger, Elston & Neuhaus. 2016. Disease Of The Skin: Clinical Dermatologi. 12th Ed.

Philadephia: Elsevier

Lutfia, Dwi Rahayu. 2011. Buku Ajar Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen.

Jakarta : EGC.

Muttaqin, A & Sari, K. 2013. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integument Jakarta

:Selemba Medika

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis. Jilid

2. Jakarta : EGC