LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS DEKUBITUS

OLEH

RAHMAWATI
15701020003

JURSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Konsep Dasar Medis

A. Definisi

Dekubitus adalah kerusakan/kematian sampai jaringan dibawah kulit, bahkan

menembus otot smapai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area

secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,

anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

B. Etiologi

1. Factor intrinsic : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang

menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya, overweight,

anemia, hypoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologic, dan penyakit-penyakit

yang merusak pembuluh dara, keadaan hidrasi cairan tubuh

2. Factor Ekstrensik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor,

atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap

tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

C. Tanda dan Gejala dan stadium

1. Stadium Satu

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan

kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan

temperature kulit (lebih dingin atau lebih hangat)

2. Stadium dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis atau keduanya.

Cirinya dalah lukanya superficial, abrasi, melumpuh, atau membentuk lubang yang

dangkal.

3. Stadium tiga
 Hilangnya lapisan kulit secra lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari

jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada facia. Luka terlihat

seperti lubang yang dalam.

4. Stadium empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosisi

jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta

saluran sinus juga termasuk dalam stadium empat dari luka tekan

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan

2. Albumin serum : protein utama dalam plasma cairan dan serosa lain

E. Penatalaksanaan

1. Observasi keadaan kulit

Pemeriksaan dengan cara inspeksi visual dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan

untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial

atau actual mengalami kerusakan. Bagian yang diberikan perhatian khusus yaitu

pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher,

atau peralatan orthopedic lain. Tanda peringatan dini yang menunjukan kerusakan

jaringan akbita tekanan dalah lecet atau bintil-bitnil pada area yang mengganggu

beban berat tubuh mungkin disertai hyperemia. Permukaan tubuh yang paling

terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan area beresiko tinggi terjadi

dekun=bitus. Observasi ini harus terus dilakukan agar luka decubitus yang sudah

ada tidak semakin para.

2. Mobilisasi

Pasien harus mempunyai tenaga gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri

ke bentuk posisi yang lebihh terlindungi. Kemandirian mobilisasi pasien sering

 merubah posisinyadan melakukan tindakan dapat menghilangkan tekanan yang

dialaminya. Dengan begitu luka decubitus tidak bertambah luas.

3. Status nutrisis

Mempercepat penyembuhan luka decubitus, maka pembetrian nutrisi harus

adekuat.

4. Nyeri

Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka decubitus

5. Infeksi

Dapat diberikan antipiretik dan antibiotic spectrum luas untuk mengatasi ifeksinya.

Bila dapat dikultur, maka antibiotic diberikan sesuai hasil kultur.

F. Komplikasi

1. Sepsis

2. Osteomyelitis

3. Gas gangreng

4. Nekrotik fascialis

5. Kangker sel skuamosa

Konsep Dasar Keperawatan

A. Pengkajian

1. biodata

a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur,jenis

kelamin,alamat,agama,pendidikan,pekerjaan,tanggal pengkajian, doagnosa

medis)

b. Identitas penanggung jawab (nama, alamat, hubungan dengan klien).

2. Riwayat Kesehatan
 a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajin).

b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat yang dirasakan pasien pada saat masuk

rumah sakit).

c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain

yang pernah diderita pasien).

d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit yang

lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik

atau tidak

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran :

Kualitatfi : Compos mentis/ apatis/ somnolen coma/ soporcomatus

Kuantitatif : Skala Koma Gasglow :

- Respon motorik

- Respon Verbal

- Respon Eye

b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah, respirasi, nadi, suhu

c. Pengukuran : BB dan TB

d. Head To Toe :

Kepala : bentuk simetris/tidak , warna rambut baik/tidak

Mata : simteris/tidak, ada refleks pupil/tidak, anemis/tidak

Hidung : simetris/tidak, adanya masa/tidak

Mulut : mukosa lemba/kering

 Leher : adanya peningkatan JVP/tidak, adanya pembekakan kelenjar/tidak

Dada : paru-paru (adanya bunyi vaskuler/tidak), ada suara tambahan/tidak

Perut : adanya nyeri tekan/tidak, bising usus/tidak

Genitalia : tampak bersih/tidak

Ekstremitas : simetris/tidak, edema/tidak.

Anus : adanya duubur/tidak

Kulit : kering/lembab, turgor baik/tidak

4. Pola fungsi kesehatan :

a. Persepsi dan pemeliharan kesehatan : personal hygiene, kebiasaan

BAB,sanitasi,air minum

b. Nutrisi dan metabolisme : anoreksia,mual, muntah, makanan/monuman yang

dimakan

c. Eliminasi :

BAB : Frekuensi, warna, konsistensi

BAK : frekuensi, warna

d. Aktivitas dan latihan : aktivitas sebelum dan sesudah sakit

e. Pola tidur dan istirahat : tidur > 7 jam/< 7 jam sebelum dan sesudah sakit

f. Pola kognitif dan perceptual

g. Persepsi dan konsep diri :

h. Peran dan hubungan dengan sesama

i. Reproduksi dan seksualitas

j. Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

k. Sistem nilai kepercayaan

G. Diagnosa
 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan

keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmanai

2. Resiko infeksi b.d destruksi jaringan (pada luka decubitus)

3. Kerusakan integritas kulit

4. Kerusakan integritas jaringan b.d menurunnya sirkulasi darah ke jaringan factor

mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)

5. Nyeri akut b.d destruksi jairngan

6. Gangguan citra tubuh b.d gejala terkait penyakit (tidak nyaman terhadap luka

dekuubitus)

7. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka decubitus

8. Inkontenensia urinarius fungsional b.d kelemahan struktur panggul, inkontenensia

susu atau konstipasi

Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Kerusakan integritas jaringan: NOC NIC
Kerusakan jaringan membran Tissue integrity : Pressure ulser
mukosa, kornea, integuemen, skin and mocous prevention wound care
atau subkutan Wound healing : :
Batasan Karakteristik primary and - Anjurkan pasien untuk
Kerusakan jaringan (mis. secondary intention menggunakan pakaian
Kornea, membrane Kriteria Hasil yang longgar
mukosa, integument atau Perfusi jaringan - Jaga kulit agar tetap
subkutan) normal bersih dan kering
Kerusakan jaringan Tidak ada tanda- - Moblisasi pasien (ubah
Factor Yang Berhubungan tanda infeksi posisi pasien) setiap
Gangguan srikulasi Ketebalan dan dua jam sekali
Iritan zat kimia terkstur jaringan - Monitor kulit akan
Deficit cairan normal adanya kemerahan
Kelebihan cairan Menunjukan - Oleskan lotion atau
pemahaman dalam baby oil pad adaerah
Hambatan mobilitas fisik
proses perbaikan yang tertekan
Kurang pengetahuan
kulit dan - Monitor aktivitas dan
Factor mekanik (mis. mencegah mobilisasi pasien
Tekanan, koyakan/robekan, terjadinya cedera - Monitor status nutrisi
friksal) berulang pasien
Radiasi Menunjukan - Memandikan pasien
 Suhu ektresm terjadinya proses dengan sabun dan air
penyembuhan luka hangat
- Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman, jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi local formasi
traktus
- Kolaborasi ahli gizi
utnuk diet TKTP
(tinggi kalori tinggi
protein)
- Cegah kontaminasi
feses dan urine
- Lakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
- Hindari kerutan pada
tempat tidur
2. Hambatan mobilitas fisik : Joint movement : Exercise therapy :
Keterbatasan pada pergerakan active ambulation
fisik tubuh atau satu atau Mobility level - Monitoring vital sign
lebih ekstremitas secara Self cara : ADLs sebelum/sesudah
mandiri dan terarah Transfer latihan dan lihat respon
Batasan Karakteristik performance pasien saat latihan
Penururnan reaksi Kriteria Hasil - Konsultasi dengan terai
Kesulitan membolak-balik Klien meningkat fisik tentang rencana
tubuh dalam aktivitas fisik ambulasi sesuai
Melakukan aktivitas lain Mengerti tujuan kebutuhan
sebgai pengganti dari peningkatan - Bantu klien untuk
pergerakan (mis. mobilitas menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
Meningkatkan perhatian Memverbalisasikan
pada aktivitas orang lain, terhdap cidera
perasaan dalam
menegndalikan perilaku, - Ajarkan pasien atau
meningkatkan
focus pada tenaga kesehatan lain
kekuatan dan
ketunadayaan/aktivitas tentang tkenik ambulasi
kemampuan
sebelumsakit) - Kaji kemampuan klien
berpindah
Dyspnea setelah Memeragakan
dalam mobilisasi
beraktivitas - Latih pasien dalam
penggunaan alat
Perubahan cara berjalan memenuhi kebutuhan
Bantu untuk
Gerakan bergetar ADLs secara mandiri
mobilisasi
sesuai kebutuhan
Keterbatasan kemampuan
- Damping dan bantu
melakukann keterampilan
pasien saat mobilisasi
motoric halus
dan bantu penuhi
Keterbatasan kemampuan
kebutuhan ADLs
melakukan motoric kasar
- Berikan alat bantu jika
Keterbatasan rentang klien memerlukan
gerak sendi
- Ajarkan klien
Tremor akibat pergerakan bagaimana merubah
 Ketidakstabbilan postur posisi dan berikan
Pergerakan lambat bantuan jika perlu
Pergerakan tidak
terkoordinasi Communication
Factor yang Berhubungan enhancement : hearing
Ketiadaan orang terdekat deficit
Perubahan konsep diri
Perubahan sistemsaraf Communication
pusat enhancement : visual
deficit
Defek anatomis (mis.
Enxiety reducting
Celah platum, perubahan
Active listening
neuromuscular pada
system penglihatan,
pendenganran dan
apparatus fonatori)
Tumor otak
Harga diri rendah kronik
Perbedaan budaya
Perbedaan yang
berhubungan dengan usia
perkembangan
Gangguan emosi
Kendala lingkungan
Kurang informasi
Hambatan fisik (psikosis,
kurang stimulus)
Harga diri rendah
situasional
Stress
Gaya hidup monoton
Gangguan sensori
konseptual
3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh : - Nutrition status : Nutrition Mnagement :
Asupan nutrisi tidak cukup food and fluid intake - Kajia adanya alergi
untuk memenuhi kebutuhan - Nutritional status : makanan
metabolic nutrition intake - Kolaborasi dengan ahli
weight control gizi untuk menentukan
Batasan karakteristik : jumlah kalori dan
- kram abdomen Kriteria Hasil : nutrisi yang dibutuhkan
- nyeri abdomen pasien.
- menghindari makanan - Adanya peningkatan - Anjurkan pasien untuk
- berat badan 20% atau lebih berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
dibawah berat ideal dengan tinggi badan - Anjurkan pasien untuk
- kerapuhan kapiler - Mampu meningkatkan protein
- kehilangan rambut mengidentifikasi dan vitamin C
berlebihan kebutuhan nutrisi - Berikan substansi gula
- bising usus hiperaktif - Tidak ada tanda mal - Yakinkan diet yang
- kurang makan nutrisi dimakan mengandung
- kurang informasi - Menunjukan tinggi serat untuk
- kurang minat pada peningkatan fungsi mencegah konstipasi
makanan pengecapan dari - Berikan makanan yang
- penurunan berat bada menelan terpilih (sudah
dengan asupan makanan - Tidak terjadi dikonsultasikan dengan
adekuat penurunan berat ahli gizi)
- kesalahan konsepsi badan yang berarti - Ajarkan pasien
- kesalahan informasi bagaimana membuat
- membrane mukosa pucat catatan makanan harian
- tonus otot menururn - Monitor jumlah
- ketidakmampuan memakan nutrisidan kandungan
makanan kalori
- mengeluh gangguan - Berikan informasi
sensasi rasa tentang kebutuhan
- mengeluh asupan makanan nutrisi
kurang dari recommended - Kaji kemampuan pasien
daily allowance untuk mendapatkan
- cepat kenyang setelah nutrisi
makan
- sariawan rongga mulut Nutrition monitoring :
- steatorea
- kelemahan otot pengunyah - BB pasien dalam batas
- kelemahan otot menelan normal
- Monitor adanya
factor-faktor yang penurunan berat badan
berhubungan : - Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
- factor biologis biasa dilakukan
- factor ekonomi - Monitor interaksi anak
- ketidakmampuan untuk dan orang tua selama
mengabsorbsi nutrient makan
- ketidakmampuan untuk - Monitor lingkungan
mencerna makanan selama makan
- Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam,, dan
mudah patah
- Monitor mual muntah
- Monitor kadar albumin,
 total protein, Hb, dan
Ht
- Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
- Hipertonik papilla lidah
dan cavitas oral
- Catat lidah bilah
berwarna magenta atau
scarlet

4 Nyeri Akut NOC : Pain Managemen

Perasaan sensori dan - pain level - lakukan pengkajian
emosional yang tidak - pain control nyeri secara
menyenangkan yang muncul - comfort level komprehensif termasuk
akibat kerusakan jaringan lokasi, karakteristik,
yang actual atau potensial Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,
atau digambarkan dalam hal kualitas dan factor
kerusakan sedemikian rupa - mampu mengontrol - observasi reaksi
Batasan karakteristik : nyeri (tahu nonverbal dari
- Perubahan selera makan penyebab nyeri, ketidaknyamanan
- Perubahan tekanan darah mampu - gunakan teknik
- Perubahan frekuensi menggunakan komunikasi terapeutik
pernapasan teknik non untuk menegtahui
- Laporan isyarat farmakologi untuk pengalaman nyeri
- Diaphoresis mengurangi nyeri, pasien
- Perilaku distraksi (berjalan mencari bantuan) - evaluasi pengalaman
mondar-mandir mencari - melaporkan bahwa nyeri masal lampau
orang lain atau aktivitas nyeri berkurang - evaluasi bersama pasien
lain) dengan dan tim kesehatan lain
- Mengekspresikan perilaku menggunakan tentang
gelisah, merengek , manajemen nyeri ketidakefektifan control
menangis - mampu menegenali nyeri masa lampau
nyeri (skala, - bantu pasien dan
intensitas, frekuensi keluarga mencari dan
dan tanda nyeri) menemukan dukungan
menyatakan rasa - control lingkungan
nyaman setelah nyeri yang dapat
berkurang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- kurangi factor
presipitasi nyeri
- pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi dan non
farmakologi dan inter
personal)
- kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
- ajarkan teknik non
farmakologi
- barikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- tingkatkan istirahat
- evaluasi keefektifan
control nyeri
- kolaborasikan dnegan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri yang
tidak berhasil
- monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

analgetic
administration

- tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
- cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
- cek riwayat alergi
pilih analgetik yang
dibutuhkan
5 Resiko infeksi : NOC : NIC :
Mengalami peningkatan - immune statue Kontral Infeksi
resiko terserang organisme - knowledge : - bersihkan lingkungan
patogenik infection control ris setelah dipakai pasien
Factor-faktor resiko : control lain
- Penyakit kronis : diabetes - pertahankan teknik
mellitus, obesitas kriteria hasil : isolasi
- Pengetahuan yang tidak - batasi pengunjung bila
cukup untuk menghindari - klien bebas dari perlu
pajanan pathogen tanda dan gejala - instruksikan untuk
- Pertahanan tubuh primer infeksi mencuci tangan saat
yang tidak adekuat - mendeskripsikan berkunjung dan setelah
- Gangguan paritalsis proses penularan berkunjung
- Krusakan integritas kulit penyakit, factor yang meninggalkan pasien
(pemasangan kateter mempengaruhi - gunakan sabun
intravena, prosedur penularan serta antimikrobiauntuk cuci
invasive) penatalaksanaanya tangan
- Perubahan sekresi pH - menunjukan - cuci tangan setiap
- Penurunan kerja siliaris kemampuan untuk sebelum dan sesudah
- Pecah ketuban dini mencegah timbulnya tindakan keperawatan
- Pecah ketuban lama infeksi - gunakan baju, sarung
- Merpkok - jumlah leukosit tangan sebagai alat
- Stasis cairan tubuh dalam batas normal pelindung
- Trauma jaringan menunjukan perilaku - pertahankan lingkungan
hidup sehat aseptic selama
Ketidakadekuatan pertahanan pemasangan alat
sekunder - ganti letak IV perifer
dan line central dan
- Penururnan hemoglobin dressing sesuai
- Imunosupresi (imunitas petunjuk umum
didapat tidak adekuat) - gunakan kateter
- Vaksinasi tidak adekuat intermiten untuk
- Pemajanan terhadap menurunkan infeksi
pathogen kandung kencing
- Lingkungan meningkat - tingkatkan intake
- Prosedur invasive nutrisi
malnutrisi - berikan terapi
antibiotic bila perlu
- Monitor tanda dan
gejala infeksi iskemik
dan local
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
 - Pertahankan teknik
asepsis pada pasien
beresiko
- Pertahankan teknik
isolasi
- Berikan perawatan kulit
pada area epiderma
- Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
6 Gangguan citra tubuh NOC NIC
Konfusi dalam gambaran Body image Body Image
mental tentang diri fisik Self esteem enhancement
individu - Kaji secara verbal dan
Batasan karakteristik Kriteria Hasil non verbal respon
Perilaku mengenali tubuh klien terhadap
diri individu Body image positif tubuhnya
Perilaku menghindari tubuh Mampu - Monitor frekuaensi
individu mengidentifikasi mengktitik dirinya
kekuatan personal - Jelaskan
Perilaku memantau tubuh tentang
Mendeskripsikan pengobatan,
individu
secara factual
Respon verbal terhadap perawatan, kemajuan
perubahan fungsi prognosis penyakit
perubahan actual pad atubh
tubuh - Dorong klien
(mis. Penampilan, struktur,
Mempertahankan mengungkapkan
fungsi)
interaksi sosial perasaan
Respon nonverbal terhadap
persepsi perubahan pada - Identifikasi arti
tubuh (mis, penampilan, pengurangan melalui
struktur dan fungsi pemakaian alat bantu
mengungkapkan perasaan - Fasilitas kontak dngan
yang mencerminkan individu lain dalam
perubahan pandangan kelompok kecil
tentang tubuh individu
(penamilan, struktur dan
fungsi)
Mengungkapkan persepsi
yang mencerminkan
perubahan individu dalam
penampilan
Objktif

Perubahan actual pada

fungsi
Perubahperilaku menganali
tubuh dan aktuar struktur
musush pantia dia
Perilaku memantau tubuh
individu
Perubahan dalam
keterlibatan social
Perluasan batasan tubuh
menggabungkan objek
lingkungan
Secara sengaja
menyembunyikan bagian
tubuh
Secara sengaja
menonjolkan bagian tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Tidak melihat bagian tubuh
Tidak menyentuh bagian
tubuh
Trauma pada bagian tubuh
yang tidak berfungsi

Subjektif

Depersonalisasi kehilangan
melalui kata ganti yang
netral
Sepersonalisasi bagian
melalui kata ganti yang
netral
Penekanan pada kekuatan
yang tersisa
Ketakutan terhadap reaksi
orang lain
Focus pada penampilan
masa lalu
Perasaan negatif tentang
 sesuatu
Personalisasi kehilangan
dengan menyebutkannya
Focus pada perubahan
Focus pada kehilangan
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif,Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan

Nanda Nic Noc Jilid 1. Yogyakarta:Mediaction