ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN POST DEBRIDEMENT ULCUS DEABETICUM

PEDIS SINISTRA H1
DI RUANG ZAM-ZAM 2 RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

KELOMPOK 4

1. DWI SUSILO
2. ADY JOHAN HIDAYAT
3. ANDI CAHYONO
4. HERU SETYO PURNOMO
5. NI”MATUR ROSYIDAH
6. ITA RIDARWATI
7. HERLINAWATI
8. DIAH SARI HERDIATI
9. SITI SUCIATI
10. ENDAH WAHYUNI
11. MUHAMMAD TAQWIM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2022
PENGERTIAN
 Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak
adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin
efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat
yang biasanya disertai juga gangguan metabolism lemak dan protein
 Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit diabetes mellitus
dengan neuropati perifer
 Ulkus diabeticum merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita diabetes.
Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic
melalui pembentukan plak atherosclerosis pada dinding pembuluh darah
Tipe-tipe diabetes

 Tipe I : Diabetes Militus tergantung insulin (Insulin Dependen Diabetes Militus

IDDM).
 Tipe II : Diabetes Militus tidak tergantung insulin (Non-insulin Dependent Diabetes
Militus NIDDM).
 Diabetes Militus Gestasional (Gestasional Diabetes Militus, GDM).
ETIOLOGI
Faktor-faktor penyebab DM tipe I
 Faktor genetik
 Faktor imunologi
 Faktor lingkungan

Faktor- faktor penyebab DM tipe II

 Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resisten insulin
 Usia (cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Ketoasidosis
 Penurunan atau kesalahan dosis insulin
 Penyakit atau infeksi
 Manifestasi diabetes awal yang tak terdiagnosa atau terobati
TANDA DAN GEJALA
Diabetes Tipe I
 Hiperglikemia berpuasa
 Glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
 Keletihan dan kelemahan
 Ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas bau buah, ada perubahan tingkat
kesadaran, koma, kematian)
Diabetes Tipe II
 Lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresi
 Gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang
sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan kabur
 Komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular perifer)
Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah
dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
 Pain (nyeri)
 Paleness (kepucatan)
 Paresthesia (kesemutan)
 Pulselessness (denyut nadi hilang)
 Paralysis (lumpuh).
PATHWAY

Nyeri Resti infeksi

akut gg. Integritas
ansietas kulit
PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di kaki kiri
RPS :
pasien datang ke poliklinik bedah rsi sultan hadlirin jepara pada senin tgl 30/5/22 jam
07.00wib dengan keluhan di kaki kiri terdapat luka sudah 1mggu luka bengkak,teraba
panas,luka merah dan bernanah serta berbau. TTV saat di poli S: 37,6 TD : 120/80 mmhg , N :
80x/menit, RR : 22x/menit, spo2 : 98% ,dari poli bedah pasien di rawat inap di ruang zam-zam
lantaui 2 untuk di rencanakan oprasi debridement ulcus pedis sinistra pada jam 11.00 wib
 ANALISA DATA
NO Hari/ tgl/
jam
Data fokus Problem etiologi

1. Selasa Ds : pasien mengatakan nyeri pada luka setelah oprasi di kaki Nyeri akut Agens cedera fisik
31/5/22 kiri ( prosedur operasi)
Pukul P : nyeri luka post debridement
13.15 Q : nyeri deperti ditusuk-tusuk
R : di bagian kaki sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T ; nyeri dirasakan terus-menerus
Do : pasien terlihat menahan sakit

2. Selasa Ds : pasien mengatakan balutan perban lukanya kotor ,rembes, Resiko infeksi Efek prosedur
31/5/22 kaki terasa nyeri, bengkak ,panas, dan sulit untuk bergerak dan
Pukul berjalan
invasif
14.00
Do: terdapat balutan perban pada luka bekas oprasi
debridement
perban terlihat kotor, rembes terdapat bercak darah dan nanah,
terlihat bengkak dan kemerahan pada sekitar luka
Terlihat Tanda- tanda infeksi :
Dolor (nyeri),Kolor (panas),Rubor (kemerahan ),Tumor
( bengkak),Fungsiolesa ( sulit untuk bergerak)

3. Selasa Ds : pasien mengatakan ada luka oprasi di kaki kiri Gangguan Faktor electric
31/5/22
15.00 Do : terdapat luka post debridement pada luka kiri
integritas kulit
Luka bedarah dan bernanah serta berbau khas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. nyeri akut b.d agens cedera fisik ( prosedur operasi )

 2. resiko infeksi b.d efek prosedur invasif
 3. gangguan itegritas kulit b.d faktor electric
 Intervervensi keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. identifikasi
diharapkan tingkat nyeri pasien menurun dengan kriteria lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensit
agens cedera hasil : as nyeri (PQRST)
fisik ( prosedur 1. Keluhan nyeri cukup menurun 2. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
operasi ) 2. Sikap protectif menurun 3. Ajrkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
D.0077 3. Gelisah menurun nyeri
4. skala nyeri menurun 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik jika diperlukan

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
diharapkan tingkat resiko infeksi menurun dengan kriteria 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
b.d efek hasil : 3. Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang benar
prosedur invasif 1. Kemerahan menurun 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
2. Bengkak menurun antibiotik
3. Nyeri menurun
4. Cairan berbau busuk menurun

3. Gangguan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor karakteristik luka ( drainase, warna, ukuran
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan ,bau)
integritas kulit kriteria hasil : 2. Lakukan perawatan luka
b.dfakjtor electric 1. Kerusakan jaringan menurun 3. Anjurkan pasien utuk mengkonsumsi makanan
2. Kerusakan lapisan kulit menurun tinggi protein
3. Edema pada sisi luka menurun 4. Pertahankan tehnik steril saat melakukan
perawatan luka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari /tgl Dx Implementasi keperawatan Respon
/jam
1. Selasa, 1 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri Ds : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di kaki kiri
31/5/22 (PQRST) P : nyeri luka karena postoperasi ( post debridement)
13.30 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan terus menerus
Do : pasien terlihat menahan rasa sakit

14.00 2. Memberikan lingkungan yang nyaman Ds : pasien mengatakan kurang nyaman karena kurang tenang di
dan tenang dengan membatasi lingkungan kamar rawat inap
penunggu pasien dan meminta Do : pasien terlihat kurang nyaman
penunggu untuk tidak berbicara keras

14.15 3. Mengajarkan manangement nyeri Ds : pasien mengatakan mengerti dengan apa yang diajarkan
dengan tehnik nonfarmakologis dengan perawat
tehnik relaksasi benson Do : pasien terlihat mengikuti apa yang diajarkan perawat

16.00 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam Ds : pasien mengatakan bersedia diberikan obat lewat infus
pemberian analgetik DO : obat injeksi ketorolac 30 mg di berikan lewat intravena

2. selasa, 2 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Ds : pasien mengatakan balukan lukanya basah,rembes dan
312/5/22 sistemik dan lokal bengkak
16.00 Do : balutan perban pada luka bekas oprasi debridement
terlihat kotor, rembes terdapat bercak darah dan nanah, terlihat
bengkak dan kemerahan pada sekitar luka
Terlihat Tanda- tanda infeksi :
Dolor (nyeri),Kolor (panas),Rubor (kemerahan ),Tumor
(bengkak),Fungsiolesa ( sulit untuk bergerak)
16.05
No Hari/ tgl/ DX Implementasi keperawatan Rasional
jam
1. Rabu 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri (PQRST) Ds : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi dikaki kiri
1/6/22 P : nyeri luka karena postoperasi ( post debridement)
14.00 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian kaki kiri
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan hilang timbul
Do : pasien masih terlihat menahan rasa sakit saat nyeri
2. -
15.00 3. Mengevaluasi efektifitas tehnik relaksasi Ds ; pasien mengatakan rasa sakitnya berkurang setelah
benson pada pasien saat nyeri mempraktekkan tehnik yg diajarkan perawat
Do ; pasien terlihat mempraktekkan tehnik relaksasi benson
saat nyeri

16.00 4. Memberikan obat analgetik sesuai advis Ds ; pasien mengatakan bersedia diberikan obat

Do : obat injeksi ketorolac 30 mg di berikan lewat iv

2. rabu , 2 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik Ds : pasien mengatakan balukan lukanya tidak rembes
1/6/22 dan lokal
14.00 Do : balutan perban pada luka bekas oprasi debridement
terdapat bercak darah dan nanah tapi tidak rembes, terlihat
bengkak berkurang dan kemerahan pada sekitar luka
berkurang
Terlihat Tanda- tanda infeksi :
Dolor (nyeri) berkurang, Kolor (panas)berkurang ,Rubor
(kemerahan ),Tumor (bengkak) berkurang ,Fungsiolesa
( sulit untuk bergerak)
No Hari/ tanggal/ DX Implementasi keperawatan Respon
jam
1. Kamis 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri (PQRST) Ds : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi dikaki kiri
2/6/22 P : nyeri luka karena postoperasi ( post debridement)
14.00 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian kaki kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasakan hilang timbul
Do : pasien masih terlihat lebih rileks
2. -
14.10 3. Mengevaluasi efektifitas tehnik Ds ; pasien mengatakan rasa sakitnya berkurang setelah
relaksasi benson pada pasien saat mempraktekkan tehnik yg diajarkan perawat
nyeri Do ; pasien terlihatlebih rileks

16.00 4. Memberikan obat analgetik sesuai Ds ; pasien mengatakan bersedia diberikan obat
advis
Do : obat injeksi ketorolac 30 mg di berikan lewat iv

2. Kamis 2/6/22 2 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Ds : pasien mengatakan balutan lukanya tidak
14.00 sistemik dan lokal rembes ,benkak berkurang dan pasien mulai belajar berjalan

Do : balutan perban pada luka bekas oprasi debridement

terlihat bersih,darah keluar sedikit dan tidak ada nanah,
terlihat bengkak berkurang dan kemerahan pada sekitar luka
berkurang
Terlihat Tanda- tanda infeksi :
Dolor (nyeri) berkurang, Kolor (panas)berkurang ,Rubor
(kemerahan ),Tumor (bengkak) berkurang ,Fungsiolesa
pasien sudah belajar berjalan
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi
/Jam
1. Selasa Nyeri akut b.d agens cedera fisik ( prosedur S : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di kaki kiri
31/5/22 operasi P : nyeri luka karena postoperasi ( post debridement)
17.00 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian kaki kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan terus menerus

O : pasien terlihat menahan rasa sakit

A : maslah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,3,4

2. Selasa resiko infeksi b.d efek prosedur invasif S : pasien mengatakan balukan lukanya basah,rembes dan bengkak
31/5/22
17.00 O : balutan perban pada luka bekas oprasi debridement
terlihat kotor, rembes terdapat bercak darah dan nanah, terlihat
bengkak dan kemerahan pada sekitar luka
Terlihat Tanda- tanda infeksi :
Dolor (nyeri),Kolor (panas),Rubor (kemerahan ),Tumor
(bengkak),Fungsiolesa ( sulit untuk bergerak)

A ; masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,4

3. Selasa gangguan itegritas kulit b.d faktor electric S ; pasien mengatakan lukanya basah
31/5/22
17.00 O : luka terlihat berdarah,bernanah dan berbau khas

A : masalah belum teratasi

NO Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi
/Jam

1. Rabu Nyeri akut b.d agens cedera fisik ( prosedur S : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di kaki kiri
1/6/22 operasi P : nyeri luka karena postoperasi ( post debridement)
17.30 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian kaki kiri
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan hilang timbul

O : pasien terlihat menahan rasa sakit

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,3,4

2. Rabu resiko infeksi b.d efek prosedur invasif S : pasien mengatakan balukan lukanya kotor tapi sudah tidak rembes dan
1/6/22 bengkak berkurang
17.30
O :balutan perban pada luka bekas oprasi debridement terdapat bercak
darah dan nanah tapi tidak rembes, terlihat bengkak berkurang dan
kemerahan pada sekitar luka berkurang
Terlihat Tanda- tanda infeksi :
Dolor (nyeri) berkurang, Kolor (panas)berkurang ,Rubor (kemerahan),
Tumor (bengkak) berkurang ,Fungsiolesa ( sulit untuk bergerak)

A ; masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,4

3. Rabu gangguan itegritas kulit b.d faktor electric S ; pasien mengatakan lukanya basah
1/6/22
17.30 O : ldarah dan nanah pada luka berkurang dan berbau khas
NO HARI/ TGL/ DIAGNOSA EVALUASI
JAM
1. KAMIS Nyeri akut b.d agens cedera fisik ( prosedur S : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di kaki kiri
2/6/22 operasi P : nyeri luka karena postoperasi ( post debridement)
17.00 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian kaki kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasakan hilang timbul

O : pasien terlihat lebih rileks

A : masalah teratasi sebgian
P : lanjutkan intervensi 1,3,4

2. KAMIS resiko infeksi b.d efek prosedur invasif S : pasien mengatakan balukan lukanya bersih tapi sudah
2/6/22 tidak rembes dan bengkak berkurang,nyeri berkurang, panas
17.00 berkurang dan sudah bisa untuk berjalan pelan pelan

O :balutan perban pada luka bekas oprasi debridement

terlihat bersih,tidak rembes, terlihat bengkak berkurang dan
kemerahan pada sekitar luka berkurang
Terlihat Tanda- tanda infeksi : berkurang
Dolor (nyeri) berkurang, Kolor (panas)berkurang ,Rubor
(kemerahan), Tumor (bengkak) berkurang ,Fungsiolesa
( sulit untuk bergerak)

A ; masalah teratasi senagian

P : lanjutkan intervensi 1,2,4

3. KAMIS gangguan itegritas kulit b.d faktor electric S ; pasien mengatakan lukanya basah
2/6/22
TERIMAKASIH