LOGBOOK POST OREF OPEN FRAKTUR TIBIA FIBULA DEXTRA

RUANG FLAMBOYAN 10 RSUD dr MOEWARDI DI SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Clinical Teacher : Rendi Editya D, S.Kep., Ns, M.Kep

Clinical Instructure : Friza Rahmi Artini, S.Kep.,Ns

Disusun Oleh:
Rosa Sheila Diana Oasis
P27220023316

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 TAHUN 2023

AKTIVITAS 1

Tuliskan ringkasan kasus !

Ibu pasien mengatakan 11 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda
motor, pasien ditabrak dari arah kanan oleh pengendara motor lainnya dengan tungkai
kanan mengenai bagian motor lawan. Pasien jatuh dengan posisi yang tidak diketahui.
Tidak ada riwayat pingsan, muntah dan kejang. Setelah kejadian, pasien mengeluh
nyeri pada tungkai kanan yang memberat jika digerakkan disertai luka terbuka. Pasien
juga mengeluh nyeri kepala. Oleh penolong, pasien dibawa ke RSUD Ponorogo dan
dan dilakukan injeksi analgetik dan pemeriksaan X-Ray. Atas permintaan keluarga,
pasien dibawa ke Rumah Sakit dr. Moewardi Surakarta. . Hasil pemeriksaan TTV
pada saat pengkajian TD : 126/62, RR :22x/menit, HR: 114x/menit, S : 36,5 , GCS :
(4/5/6), BB : 60 kg, TB : 165 cm.
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
P : luka post OP ( post OP Oref Open Fraktur Tibia Fibula 1/3 Dextra)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki kanan
S : Skala nyeri 6
T : terus menerus
 AKTIVITAS 2

Gambarkan dalam bentuk skema clinical pathway kasus

Pathway

Kondisi patologis Trauma langsung Trauma tidak langsung

Fraktur

Pergeseran fragmen tlng Diskontinuitas tulang

Pelepasan histamin Perubahan jaringan sekitar

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri) Pergeseran fragmen tlng Spasme otot

Nyeri Akut Deformitas Peningkatan tekanan kapiler

Ggn fungsi ekstremitas Pelepasan histamin

Ggn mobilitas fisik Protein plasma hilang

Edema

Risiko perfusi perifer tidak

Penekanan pembuluh darah
efektif

Risiko infeksi Mengenai jaringan kutis dan subkutis Laserasi kulit

Perdarahan Gangguan integritas kulit

Kehilangan volume cairan

Risiko syok
AKTIVITAS 3

Identifikasi dan tuliskan focus data yang didapat dari pengkajian!

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan DO:

P : luka post OP ( post OP Oref Open Pasien meringis menahan sakit
Fraktur Tibia Fibula Dextra) TD : 146/92 mmHg
RR : 26 x/menit
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk N : 78 x/menit
R : Nyeri pada kaki kanan S : 36,6ᴼ C
S : Skala nyeri 6 hasil pemeriksaan luka pasien terdapat
T : terus menerus rembesan luka dari balutan, lebar luka sekitar
30 cm, dan berbau.
GCS : (4/5/6), BB : 60 kg, TB : 165 cm.
-

AKTIVITAS 4

Identifikasi jenis pemeriksaan diagnostic data dan data tmbahan yang diperlukan
untuk melengkapi data pengkajian di atas!

a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 September Oktober 2022

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8.7 11,5-14,5 g/dl
Leukosit 14.9 4,0 - 12,0 10^3/ul
Trombosit 548 150,0 – 400,0 10^/ul
Eritrosit 3.59 4,50 – 5,50 10^/ul
Hematrokit 26 35-45 Vol%
 Pemeriksaan
Pemeriksaan Rontgen dilakukan pasa hari sabtu, 28 Oktober 2023
dengan hasil bacaan: Open Fraktur Tibia Fibula Dextra
AKTIVITAS 5

Tuliskan analisis data penunjang / data diagnostic !

No. Data Fokus Problem Etiologi

DX
1. DS: Nyeri akut Agen penedera
Pasien mengatakan nyeri pada fisik
bekas post op pada kaki
kirinya
P : Pasien mengatakan nyeri
pada luka post op pada kaki
kirinya karena terjatuh dari
motor
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
R : Pasien mengatkaan nyeri
pada kaki kirinya
S : skala 6
T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO:
Pasien meringis menahan sakit
TD : 146/92 mmHg
RR : 26 x/menit
N : 78 x/menit
S : 36,6ᴼ C
2. DS: Gangguan Program
Pasien mengatakan tidak bisa mobilitas fisik pembatasan
berjalan gerak
DO:
Pasien mengtakan sakit pada
 kaki kirinya
3. DS: Risiko infeksi Efek prosedur
Pasien mengatakan terdapat bedah
luka post op pada kaki kirinya
DO:
Terdapat luka insisi bedah yng
tertutup dengan kassa

AKTIVITAS 6

Tuliskan diagnosa keperawatan sesuai prioritas !

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( D.0077)

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
(D.0054)
3. Risiko infeksi berhubunga dengan efek prosedur bedah (D.0142)

AKTIVITAS 7

Tuliskan rencana tindakan keperawatan !

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji tipe atau  Menguatkan
b/d agen tindakan keperawatan lokasi nyeri. indikasi
pencedera selama 3X 24 jam klien Perhatikan ketidaknyamana
fisik mampu mengontrol nyeri, intensitas pada n, terjadinya
dengan kriteria hasil : skala 0-10. komplikasi dan
-Laporan nyeri hilang atau Perhatikan respon evaluasi
terkontrol terhadap obat. keevektivan
- skala nyeri turun dari 2. Motivasi intervensi.
skala 6 ke 1 penggunaan  Meningkatkan
-Mampu melakukan tehnik relaksasi,
 tehnik relaksasi menejemen stres, memvokuskan
contoh napas kembali
dalam dan perhatian, dan
visualisasi. dapat
3. Kolaborasi meningkatkan
pemberian obat kemampuan
analgesic koping,
menghilangkan
nyeri.
 Untuk
penghilangan
nyeri/ketidakny
amanan.

2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Dorong  Meningkatkan

mobilitas tindakan keperawatan partisipasi pada kepercayaan diri
fisik b/d pr selama 3X24 jam aktivitas klien dalam
ogram pem diharapkan kemampuan terapeutik. menjalankan
batasan ger mobilisasi klien kembali 2. Instruksikan rencana
ak normal dengan kriteria pasien untuk tindakan yang
hasil : latihan rentang akan
-Klien berpartisipasi gerak pada diintruksikan
dalam mobilitas fisik ekstremitas. perawat.
-Klien mampu melakukan 3. Berikan/bantu  memperlancar
Range Of Motion (ROM) dalam mobilisasi peredaran darah
-Klien mampu mobilisasi dengan kursi pada bagian
dengan menggunakan alat roda, kruk, ektrimitas klien
bantu tongkat.  melatih
4. Instruksikan kemandirian
keamanan dalam
 menggunakan klien
alat mobilitas.  mengetahui
5. Awasi TD saat keadaan umum
beraktivitas.
3. Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan  klienUntuk meli
infeksi b/d tindakan keperawatan gejala infeksi loca hat adanya tand
efek prosed selama 3X24 jam resiko l dan sistemik a-tanda infeksi,
ur invasif infeksi berkurang dengan 2. Lakukan pus, dan jaringa
kriteria hasil : perawatan luka n nefrotik
-Luka bersih dengan teknik  dapat
-Tidak ada pus atau nanah aseptik membunuh
- Luka kering 3. Inspeksi luka, bakteri dan
perhatikan mempercepat
karakteristik peneyembuhan
drainase.  untuk
4. Anjurkan untuk sel mengobservasi
alu memcuci tan keadaan luka
gan dengan benar  untuk mencegah
5. Awasi tanda-tanda terjadinya infeks
vital. i
6. Kalaborasi  mengetahui
Pemberian keadaan umum
antibiotik. pasien.
 Membunuh
bakteri yang
dapat
menyebabkan
infeksi
 AKTIVITAS 8

Tuliskan implementasi tindakan keperawatan !

A. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl No Implementasi Respon Ket

/Jam Dx
Rabu 2 1,2,3 Memonitor TTV DS Rosa
november Pasien mengatakan bersedia
2023 untuk diukur TTV
DO
TD : 125/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 oC
10.00 1,2,3 Memberikan terapi DS Rosa
obat mengatakan bersedia
Injeksi ketorolac 30 DO
mg/8jam dan cefazolin Obat masuk melalui IV
1gram/24 jam

10.30 3 Mengkaji tanda-tanda DS Rosa

infeksi Pasien mengatakan bersedia
 DO
Tampak ada luka bekas operasi
yang tertutup kassa
Rubor (-) kalor (-) dolor (-)
tumor (-)
11.00 1,2,3 Memberikan posisi DS Rosa
yang nyaman Pasien mengatakan bersedia
DO
Pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler
11.10 1,2,3 Melakukan medikasi DS Rosa
luka
Pasien mengatakan bersedia
DO
Luka bersih balutan sudah
diganti
11.25 Melatih gerak secara DS: Rosa
perlahan Pasien mengatakan bersedia
DO:
Pasien mampu menggerakan
kakinya sedikit demi sedikit
11.40 1,2,3 Memberi edukasi DS Rosa
perawatan luka
Pasien mengatakan bersedia
DO
Pasien dapat menjelaskan
kembali cara perawatan luka
12.15 3 Menganjurkan pasien DS Rosa
menjaga kebersihan Pasien mengatakan bersedia
DO
Pasien tampak kooperatif
12.35 1 Mengkaji nyeri secara DS Rosa
komprehensif Pasien mengatakan nyeri di
bagian bekas operasi
 P: pasien mengatakn nyeri
karena adanya luka post OP
pada kaki kirinya
Q:pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri
pada kaki kirinya
S: skala 4
T: pasien mengatakan nyeri
dirasa hilang timbul
DO
Pasien tampak meringis
menahan nyeri
13.00 1 Menganjurkan pasien DS Rosa
untuk melakukan Pasien mau melakukan teknik
teknik relaksasi nafas relaksasi nafas dalam
dalam DO
Pasien memprak-tikkan teknik
relaksasi nafas dalam
AKTIVITAS 9

Tuliskan analisis tindakan kolaboratif !

No Nama Obat Dosis Jalur Fungsi

1. Netilmicyn 150mg/12 IV ib
jam

2. Metamizole 1g/12 IV Metamizole

jam sodium kerap
diresepkan
untuk meredakan
demam atau kejang
otot, ketika obat lain
tidak dapat
memberikan hasil
efektif. Namun,
metamizole sodium
juga dapat
dipergunakan untuk
meredakan nyeri
akibat beberapa
kondisi kesehatan
lainnya, seperti sakit
kepala dan gigi.
3. Ranitidin 50mg/12 IV Indikasi: tukak
jam lambung dan tukak
duodenum, refluks
esofagitis, dispepsia
episodik kronis,
tukak akibat AINS,
tukak duodenum
karena H.pylori,
sindrom Zollinger-
Ellison, kondisi lain
dimana
pengurangan asam
lambung akan
bermanfaat.
AKTIVITAS 10

Tuliskan evaluasi keperawatan !

No dx Tanggal Evaluasi Tanda
Tangan
Rabu 1 S: Pasien mengatakan nyeri bagian bekas operasi Rosa
november
P: pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan yang
2023
terdapat luka post OP
Q: pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk
R: pasien mengatakan nyeri kaki kanan
S: skala 4
T: pasien mengatakan nyeri dirasa hilang timbul
O: Pasien tampak meringis menahan nyeri
TD : 125/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 oC
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Kolaborasi pemberian dalam pemberian
analgetik
Rabu 1 S: Pasien mengatakan tidak bisa menggerakan kakinya Rosa
november
O: Pasien terlihat dapat menggerakan kakinya dan
2023
berani menggeser kakinya
Pasien tampak lemah
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Latihan berjalan menggunakan alat bantu
Rabu 1 S: Pasien mengatakan terdapat luka bekas operasi Rosa
november O: Tampak ada luka bekas operasi yang tertutup kassa
2023
 Rubor (-) kalor (-) dolor (-) tumor (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda- tanda infeksi
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
Nama Mahasiswa Nama Pembimbing Klinik
Rosa Sheila Diana Oasis Friza Rahmi Artini, S.Kep.,Ns
NIM NIP
P27220023316 199211032022212002

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal Tanggal