LAPORAN PENDAHULUAN

OA GENUE
 1. Pengertian
• Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degenerasi pada sendi
yang melibatkan kartilago, lapisan sendi, ligamen, dan tulang
sehingga menyebabkan nyeri dan kekakuan pada sendi
(CDC,2014).
• Dalam Perhimpunan Reumatologi Indonesia Osteoartritis secara
sederhana didefinisikan sebagai suatu penyakit sendi degeneratif
yang terjadi karena proses inflamasi kronis pada sendi dan tulang
yang ada disekitar sendi tersebut (Hamijoyo, 2007).
• Sjamsuhidajat, dkk (2011) mendefinisikan OA sebagai kelainan
sendi kronik yang disebabkan karena ketidakseimbangan sintesis
dan degradasi pada sendi, matriks ekstraseluler, kondrosit serta
tulang subkondral pada usia tua (Sjamsuhidajat et.al,2011)
 2. Etiologi
• Berdasarkan etiopatogenesisnya OA dibagi menjadi dua,
yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer disebut
juga OA idiopatikyang mana penyebabnya tidak diketahui
dan tidak ada hubunganya dengan penyakit sistemik,
inflamasi ataupun perubahan lokal pada sendi,
sedangkan OA sekundermerupakan OA yang ditengarai
oleh faktor-faktor seperti penggunaan sendi yang
berlebihan dalam aktifitas kerja, olahraga berat, adanya
cedera sebelumnya, penyakit sistemik, inflamasi. OA
primer lebih banyak ditemukan daripada OA sekunder
(Davey, 2006).
 3. Manifestasi Klinis
• OA dapat mengenai sendi-sendi besar maupun kecil.Distribusi OA dapat
mengenai sendi leher, bahu,tangan, kaki, pinggul, lutut.
• 12-Nyeri : Nyeri pada sendi berasal dari inflamasi pada sinovium, tekanan
pada sumsum tulang, fraktur daerah subkondral, tekanan saraf akibat
osteofit, distensi, instabilnya kapsul sendi, serta spasme pada otot atau
ligamen. Nyeri terjadi ketika melakukan aktifitas berat. Pada tahap yang lebih
parah hanya dengan aktifitas minimal sudah dapat membuat perasaan sakit,
hal ini bisaberkurang dengan istirahat.-Kekakuan sendi : kekakuan pada sendi
sering dikeluhkan ketika pagi hariketika setelah duduk yang terlalu lama atau
setelah bangun pagi.-Krepitasi : sensasi suara gemeratak yang sering
ditemukan pada tulang sendi rawan. -Pembengkakan pada tulangbiasa
ditemukan terutama pada tangansebagai nodus Heberden (karena adanya
keterlibatan sendi Distal Interphalangeal(DIP)) atau nodus Bouchard (karena
adanya keterlibatan sendi Proximal Phalangeal(PIP)). Pembengkakan pada
tulang dapat menyebabkan penurunan kemampuan pergerakan sendi yang
progresif. -Deformitas sendi : pasien seringkali menunjukkan sendinya
perlahan-lahan mengalami pembesaran, biasanya terjadi pada sendi tangan
atau lutut(Davey, 2006)
 4.Pemeriksaan Penunjang
• Untuk menentukan diagnostik OA selain melalui
pemeriksaan fisik juga diperlukan pemeriksaan
penunjang seperti radiologis dan pemeriksaan
laboratorium. Foto polos dapat digunakan untuk
membantu penegakan diagnosis OA walaupun
sensivitasnya rendah terutama pada OA tahap awal.
USG juga menjadi pilihan untuk menegakkan
diagnosis OA karena selain murah, mudah diakses
serta lebih aman dibanding sinar-X, CT-scan atau
MRI(Amoakodan Pujalte, 2014).
 5. Klasifikasi
• Menurut Kellgren dan Lawrence osteoartritis dalam
pemeriksaan radiologis diklasifikasikan sebagai berikut:
- Grade 0: Normal, Tidak tampak adanya tanda-tanda OA pada
radiologis.
- Grade 1:Ragu-ragu, tanpa osteofit.
- Grade 2: Ringan, osteofit yang pasti, tidak terdapat ruang
antar sendi.
- Grade 3: Sedang, osteofit sedang, terdapat ruang antar sendi
yang cukup besar.
- Grade 4: Berat atau parah, osteofit besar, terdapat ruang antar
sendi yang lebar dengan sklerosis pada tulang subkondral.
 6. Penatalaksanaan
• Tujuan penatalaksanaan pada OA untuk
mengurangi tanda dan gejala OA,
meningkatkan kualitashidup, meningkatkan
kebebasan dalam pergerakan sendi, serta
memperlambat progresiosteoartritis.
Spektrum terapi yang diberikan meliputi
fisioterapi, pertolongan ortopedi,
farmakoterapi, pembedahan.
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Ny. O dengan Diagnosa
OA GENUE SINISTRA GRADE IV
di Ruang Instalasi Bedah Sentral

RSUD KABUPATEN BEKASI

 ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : An. Mkh
2. No RM : 238995
3. Tanggal Lahir : 08 / 01 /2010

B. PRE OPERASI
1.PENGKAJIAN
a) Keadaan Umum : Stabil
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Reaksi Pupil : +/+
b) Tanda Tanda Vital :
TD: 100/65 mmHg Nadi: 118 x/menit RR: 22 x/menit S: 37 ◦C SpO2 : 98 %
c) TB/BB : 130 cm/ 31 kg
d) Pernafasan : 22 x/menit O2= 3 lpm
e) Penilaian Nyeri : Lokasi : semua lapang perut
Karakteristik : Diremas dan saat di sentuh √
Klasifikasi Nyeri : Nyeri Akut
Intensitas : terus menerus
Skala nyeri : 5 (Nyeri sedang)
Pasien Tampak Meringis
f) Integritas Kulit : Utuh
h) Marker Area Operasi: Ya
i) Hasil Laboratorium:
HB : 14.6 (12.0 – 16.0) g/dl , Leukosit : 7.5 ( 5.0 – 10.0 ) 10.000 ml
LED : H = 12 (<15) mm/jam
PT : L = 10.3 (10.3 – 12.9 ) Detik
APTT : 36.9 ( 28.4 – 38.4 ) Detik
GDS : 95 ( 80 – 170) mg/dl
PCR : Non Reaktif ( 03 oktober 2022 )
Anti HIV : Non Reaktif
HBsAG : Non Reaktif

j) Riwayat Kesehatan :
penyakit yang pernah di alami : tidak ada
Riwayat di rawat di RS : tidak pernah
Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Riwayat transfusi Darah : tidak ada
Kebiasaan : Merokok : tidak , Minum Alkohol : Tidak

k) Keluhan Utama : Nyeri pada lapang perut

l) Riwayat Sosial Budaya : Tidak ada yang bertentangan dengan kesehatan

m) Resiko Jatuh : 20
n) Nilai EWS : Hijau
 CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI
PERSIAPAN KAMAR OPERASI

1.Persiapan Administrasi (SIO,SITA,BPJS) Ada terlampir

2. Verifikasi Pasien ( Identifikasi,gelang identitas, site marking) Ada terlampir

3. Persiapan Fisik pasien ( Puasa makan dan minum terakhir) Mulai jam 08.40
pagi

4. Hasil Pemeriksaan Susp. Ileus

obstruktif

5. Riwayat Penyakit dan Terapi Tidak ada riwayat

penyakit dan obat2
sebelum Operasi
6. Persiapan Tambahan (darah) Ada persiapan
darah 3 labuh
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis
2. Resiko Cidera
3. INTERVENSI

Dx. Keperawatan TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEP

1. DX Kep : Nyeri Kronis Tujuan: a. Ukur Vital Sign

DS:
Pasien mengeluh nyeri
pada semua lapang perut
DO :
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 5
- Lokasi : lapang
perut
- Karakteristik: Diremas-
remas
- Intensitas : Terus
menerus
- Klasifikasi : Nyeri Akut
- Skala nyeri : 5
(Nyeri Sedang)
- Pasien Tampak Meringis
- TD: 100/65 mmHg
- Nadi: 118 x/menit
Setelah dilakukan tindakan b. Kaji skala Nyeri, durasi,
keperawatan selama 20 karakteristik , intensitas
menit diharapkan Nyeri dan lokasi
berkurang c. Atur posisi dengan
nyaman
Kriteria Hasil: d. Ajarkan tehnik relaksasi
a. Ekspresi wajah rileks nafas dalam
b. Sikap Tubuh Rileks e. Kolaborasi pemberian
c. Skala Nyeri < 3 analgetik
e. Evaluasi setelah
pemberian Analgetik
 Dx. Keperawatan TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEP

2. DX Kep : Resiko Cidera Tujuan:

DS: Setelah dilakukan tindakan a. Cek daerah kulit/
Pasien mengatakan tidak keperawatan selama 1x24 persiapan ( pencukuran)
memakai gigi palsu jam diharapkan Cidera tidak b. Cek Site marking area
DO : terjadi operasi
-Site marking √ Kriteria Hasil: c. Pasang Bed Rel
-Cat kuku - a. Ada site marking area c. Lepas perhiasan
-Gigi palsu - operasi d. Lepas Gigi Palsu, cat kuku
-Sign in √ b. Tidak ada perhiasan,
kontak lens, cat kuku, gigi
palsu, mata palsu
 4. IMPLEMENTASI
Tanggal Implementasi
/Jam

27/08/20 Nyeri :
20 hasil
Jam : - Mengukur Vital Sign : TD : 100/65 mmHg, N : 118 x/menit
11.00 S : 36 ◦C RR: 22X/menit
11.02 -Mengatur Posisi yang nyaman
11.03 -Mengkaji Skala Nyeri 4, Lokasi : lapang perut, Karakteristik: Diremas-remas,
Intensitas : Terus menerus, Skala nyeri : 4 (Nyeri Ringan)
11.04 - Kolaborasi pemberian Peracetamol 50 mg
11.05 - Mengevaluasi setelah pemberian Paracetamol
Resiko Cidera :
11.10 -Mengevaluasi daerah kulit dan persiapan
11.12 -Memasang Bed Rel
11.13 -Melepas perhiasan
11.14 -Melepas gigi palsu dan cat kuku
11.16 -Mengevaluasi site marking area operasi

Paraf
5.EVALUASI
Tanggal
/Jam Evaluasi
27/08/202 S : Klien mengeluh nyeri pada lapang perut sedikit berkurang
0 0 : Kesadaran Compos Mentis, akral hangat, Perfusi cukup (CRT < 2 detik),
Jam 11.30 Turgor elastis, Hemodinamik Stabil, Mukosa Lembab
wib TD : 100/65 mmHg, N : 118 x/menit, S: 37 ◦C, RR: 22X/menit
Skala Nyeri 4 (Nyeri ringan) , Lokasi : lapang paru, Karakteristik:
Diremas-remas, Intensitas : terus menerus, Resiko jatuh Ringan, Pasien
tampak meringis
A : 1 Nyeri Kronik
2 Resiko Cidera
P : 1 Manajemen Nyeri
- Mengkaji skala Nyeri, karakteristik, durasi, intensitas dan lokasi
nyeri
- mengatur posisi yang nyaman
2 Manajemen Resiko Cidera
- Memastikan Bed Rel selalu terpasang
- Mengevaluasi site marking area operasi

Paraf
C. INTRA OPERASI
1. PENGKAJIAN
a) Anastesi mulai : 10.00 Wib
b)Jenis anastesi : General Anastesi
c)TTV TD : 100/65 mmHg Nadi: 118 x/menit RR: 22 x/menit S: 37 ◦C
d)Kesadaran : Compos Mentis
e)Pernafasan : Spontan
f) Posisi Kanul : Tangan Kiri
g) Posisi Operasi : Terlentang
h) Posisi Tangan : Lengan terlentang kiri dan Kanan
i) Jenis Operasi : Besar
j) Cateter Urine : Ya, no. 12 dipasang oleh: Rahmat Eka
k) Cairan Infus : RL 500 cc
l) Tranfusi :-
m) IWL : 12.9 cc/jam
n) Antiseptik Kulit : Chlorhexidine , Providone- iodine
o)Time Out : YA
- Jumlah Kassa yang dipakai sebelum
operasi : 20
- Jumlah Kassa yang dipakai sesudah
operasi : 20
- Jumlah jarum sebelum operasi : 6
- Jumlah jarum sesudah operasi : 6
- Bisturi sebelum 1 ukuran 15
- Bisturi setelah 1 ukuran 15
- Bighass Sebelum operasi : 2
- Bighass Setelah operasi : 2
- Jumlah depper sebelum operasi : 2
- Jumlah depper seudah operasi : 2
- Diperiksa oleh Ns. Yeni Purnamasari
Ns. Iqbal awaluddin
- Instrument Lengkap : YA
- Sign Out : YA
- Indikator yang disteriilkan :
Internal Bagus
External Bagus
- Insisi Kulit: area abdomen
- Elektrosurgical: Covidien
Kode: -
Dipasang Oleh : Ns. Rahmat eka
- Pemeriksaaan Kulit sebelum
Operasi: Utuh
- Pemeriksaaan Kulit sesudah
Operasi: Terpasang balutan kasa
pada luka insisi operasi
- Monitor anastesi: YA
- Mesin Anastesi: YA
- Unit Pemanas: TIDAK
- Torniquet: TIDAK
- Pemakaian implan: TIDAK
- Irigasi luka: Nacl
- Tampon: TIDAK
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
1. Apakah identitas pasien sudah benar, 1. Memastikan bahwa semua anggota tim medis Secara verbal perawat memastikan
rencana tindakan sudah jelas & ada sudah memperkenalkan diri: YA 1. Nama tindakan: YA
informed Concent : YA
2. Memastikan dan membaca ulang nama pasien, 2. Kelengkapan alat,jumlah kassa dan
2. Apakah area yang akan dioperasi sudah tindakan medis dan area yang akan di insisi : YA jarum/alat lain: YA
diberi tanda : YA
3. Apakah profilaksis antibiotik sudah diberikan 1 3. Pelabelan spesiment: Tidak ada spesimen
3. Apakah mesin anastesi dan obat obatan jam sebelumnya : Tidak
sudah lengkap: YA 4. Apakah ada maslah dengan peralatan yang
4. Apakah pasien sudah memakai pulse Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk perlu disampaikan: TIDAK
oksimetri : YA dr bedah
4. Apakah tindakan beresiko. Tidak
5. Berapa lama tindakan akan dikerjakan
6. Apakah sudah diantisipasi perdarahan YA

Untuk dr. Anastesi Apakah ada hal khusus Untuk dr,Bedah, dr anastesi, Penata anastesi
untuk pasien: TIDAK dan Perawat:
Apakah ada catatan khusus untuk proses
Untuk Penata anastesi dan perawat pemulihan dan penaganan perawatan pasien
1. Apakah Ada masalah dengan peralatan atau yang
dikhawatirkan: TIDAK
2. Apakah sudah dipastikan kesterilan alat:YA
3. Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah
ada:YA

Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Nama
dr.Anastesi Perawat sirkuler dr. Bedah

Dr. Mega Sp.AN Ns. Iqbal Awaluddin Dr. Alvin, Sp.B

Tgl: 05/ 10/ 2022 Tgl: 04/ 10/ 2022
Tgl: 05/ 10/ 2022 Jam: 08.40 Jam: 10.05
Jam: 08.00 Wib
2.Diagnosa Keperawatan
- Resiko Defisit Volume Cairan
- Resiko Cidera
3. INTERVENSI
Dx. Keperawatan TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEP

DX Kep : Resiko Defisit Tujuan: a. Pertahankan

Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan Keseimbangan Cairan
keperawatan selama 1x1 b. Pantau tanda- tanda
DS: - jam diharapkan Volume awal dehidrasi Tensi, Nadi,
Cairan Terpenuhi Suhu, RR
DO : Perdarahan 20 ml Kriteria Hasil: c. Pantau urine output
IWL : 12.9 ml a. Cairan Masuk dan keluar setiap jam
Urine : 100 ml sesuai d. Catat semua cairan yang
Intake : 300 b. Turgor Elastis masuk dan keluar
BC : 187.1 c. Mukosa Mulut lembab
Turgor kulit : Elastis d. Balance Cairan normal
Membran mukosa : sesuai Usia
Lembab e. Urine out 0.5- 2
ttv : c/jam/kg badan atau sesuai
Td : 110/90 mmhg Usia
N : 80 x/mnt
RR : 16 x/mnt
S : 37.0°C
Lanjutan Intervensi
Dx. Keperawatan
DX Kep : Resiko Cidera
DS: -
DO : integritas kulit Utuh
Kassa 20, Jarum 6,
Pisau 1 ( Bisturi no. 15) a. Integritas kulit utuh
TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEP
Tujuan: a. Pastikan posisi pasien
Setelah dilakukan tindakan yang sesuai tindakan
keperawatan selama 1x 1 operasi
jam diharapkan Resiko b. Cek integritas kulit
Cidera tidak terjadi c. Cek daerah penekanan
Kriteria Hasil: selama operasi
d. Pasang penghantar
b. Pemakaian Instrument, elektroda
jarum, pisau, kasa e. Hitung jumlah kassa,
sebelum dan sesudah jarum, bisturi, depper
operasi lengkap dan instrument baik
f. Lakukan time out
g. Lakukan Sign Out
4. IMPLEMENTASI

Tanggal Implementasi
/Jam
27/ 08/ Resiko Defisit Volume Cairan
2020 hasil

12.10 -Memantau Kepatenan Infus Canul 18 dengan tetesan 16 tpm

12.12 Mengukur Vital Sign Td : 110/90 mmhg, N : 80 x/mnt, RR : 16
x/mnt, S : 37.0°C
12.14 -Mencatat semua Cairan yang masuk dan keluar
Cairan Masuk : 300 ml
Cairan Keluar : 132,9 ml

Paraf
Lanjutan Implementasi

Tanggal Implementasi
/Jam
27/ 08/ Resiko Cidera
2020 hasil

12.10 -Posisi pasien Supine

12.11 -Mengevaluasi keutuhan kulit
12.12 -Mengecek daerah penekanan selama operasi setiap 50 menit
12.13 -Memasang sabuk atau tali pengaman
12.15 -Memasang penghantar elektroda pada daerah paha kanan
12.17 -Menghitung jumlah kassa, jarum, bisturi, depper dan instrument
baik sebelum dan sesudah operasi

Paraf
 5.EVALUASI
Tanggal Evaluasi
/Jam
27/ S:-
08/2020 0 : Kesadaran DPO , akral hangat, Perfusi Cukup, Turgor elastis
13.00 CRT < 2detik, Hemodinamik Stabil, Mukosa Lembab, Terpasang ETT
TD : 120/90 mmHg, N : 105 x/menit, S: 36.7 ◦C, RR: 16X/menit
Pasien dalam pengaruh Obat, Kassa 20, Bisturi 1, jarum 6, Integritas
kulit utuh, Luka operasi Bersih
A : - Resiko Defisit Volume Cairan
- Resiko Cidera
- Resiko penyebaran Infeksi
P : - Manajemen Defisit Volume Cairan
: - Mengukur Vital Sign
- mencatat cairan masuk dan keluar
- Manajemen Resiko Cidera
: - mengevaluasi keutuhan Kulit
- mengecek daerah penekanan selama operasi setiap 50 menit
- Menghitung jumlah kassa, jarum, bisturi, depper dan instrument
baik sebelum dan sesudah operasi
- Melakukan Sign Out
- Manajemen Penyebaran Infeksi
: - mempertahankan sterilitas selama pembedahan
- mencuci luka operasi sampai bersih
- menutup luka operasi dengan kasa steriL
Paraf
C.POST OPERASI
1.PENGKAJIAN
a.Jenis Anastesi : General anastesi
b. Lama Anastesi : 08.15 – 10.10 Lama Pembedahan : 08.40 – 10.00
c.Posisi Selama Pembedahan : Supine
d.Pernafasan : Spontan
e.Kesadaran : Compos Mentis GCS: E 4 V5 M6 : 15 Reaksi Pupil: +/+ , +/+
f.TTV: TD: 131/91
mmHg Nadi: 95 x/menit RR: 20 x/menit
S: 36,7 ◦C BB/TB: 130 cm/ 31 kg SPO2: 99%
g. Penilaian Nyeri : Lokasi : Area luka post OP
Durasi : 2X
Karakteristik: Tertusuk - tusuk
Intensitas : Hilang Timbul
Skala nyeri : 4
h.Sirkulasi : Merah Muda
i.Turgor Kulit : Elastis
j. Mukosa Mulut : Lembab
kExtremitas : Hangat
l.Cairan infus : RL 100 CC
m.Tranfusi : Tidak ada
n.Perdarahan : tidak ad
o.Urine : 50 ml
p.Cateter urine : ya
q. Obat obatan yang diberikan: Paracetamol 50 mg Extra
2.Diagnosa Keperawatan
- Nyeri
- Resiko Kekurangan Volume Ciaran
- Resiko Cidera
3. INTERVENSI
Dx. Keperawatan TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEP

DX Kep : Nyeri Akut Tujuan: a. Ukur vital sign

Setelah dilakukan tindakan b. Berikan posisi nyaman
DS: Pasien mengeluh nyeri keperawatan selama 1x 2 c. Anjurkan untuk teknik
area post OP jam diharapkan Nyeri relaksasi napas dalam
berkurang/ hilang dada
DO : Pasien tampak Kriteria Hasil: d. Kolaborasi pemberian
meringis a. Tanda- tanda vital analgetik
Skala nyeri 4 dalam batas normal e. Evaluasi setelah
Nyeri sedang b. Skala nyeri < 3 pemberian analgetik
c. Ekspresi wajah rileks
d. Pasien mengatakan
tidak ada nyeri
Lanjutan Intervensi

Dx. Keperawatan TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEP

DX Kep : Resiko Kekurangan Tujuan: a. Pantau tanda- tanda

Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan Vital
keperawatan selama 1x 2 b. Ukur urine output setiap
DS: Pasien mengatakan jam diharapkan Cairan jam
haus ingin minum terpenuhi sesuai kebutuhan c. Kolaborasi pemberian
Kriteria Hasil: cairan
DO : perdarahan tidak ada a. Urine 0.5 – 1 cc/ jam d. Observasi selama
urine 50 ml b. Balance cairan normal pemberian cairan
infus Rl : 100 ml c. Turgor kulit elastis e. Catat semua cairan yang
turgor elastis, mukosa d. Mukosa mulut lembab masuk dan keluar
mulut lembab
 Lanjutan Intervensi
Dx. Keperawatan TUJUAN & KRITERIA HASIL
DX Kep : Resiko Cidera Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
DS: Pasien gelisah, merasa keperawatan selama 1x 2
tidak nyaman jam diharapkan Cidera tidak
terjadi
DO : integritas kulit Utuh Kriteria Hasil:
tampak gelisah a. Integritas kulit utuh
b. Pasien tidak gelisah
RENCANA KEP
a. Cek daerah penekanan
selama operasi
b. Cek integritas kulit
c. Pasang sabuk atau tali
pengaman
4. IMPLEMENTASI

Tanggal Implementasi
/Jam
27/ 08/ Nyeri
2020 hasil

13.10 -Mengukur Vital Sign Tensi : 131/ 95 mmHg, Nadi : 95 x/menit,

Suhu : 36,7 ◦C RR: 20 x/ menit
13.11 - Skala Nyeri 4
13.13 -Memberikan posisi yang nyaman
13.15 -Menganjurkan untuk teknik relaksasi napas dalam
13.17 -Mengevaluasi setelah pemberian analgetik

Paraf
Lanjutan Implementasi

Tanggal Implementasi
/Jam
27/ 08/ Resiko kekurangan Volume Cairan
2020 hasil

13.20 -Memantau kepatenan infus tetesan 20 tpm

13.22 -Mengukur tanda- tanda vital Tensi : 131/ 91 mmHg, Nadi : 95
x/menit, Suhu : 36,7 ◦C RR: 20 x/ menit
13.23 -Memberikan cairan RL
13.24 -Mengobservasi selama pemberian cairan
13.25 -Mencatat semua cairan yang masuk dan keluar
Cairan masuk : 100 ml
Cairan Keluar : 50 ml
iwl : 12.9 ml Balance : + 37.1 ml

Paraf
Lanjutan Implementasi

Tanggal Implementasi
/Jam
27/ 08/ Resiko Cidera
2020 hasil

13.30 -Posisi pasien Supine

13.32 -Mengevaluasi keutuhan kulit
13.34 -Mengecek daerah penekanan selama operasi setiap 50 menit
13.35 -Memasang sabuk atau tali pengaman

Paraf
 5.EVALUASI
Tanggal Evaluasi
/Jam
27/ 08/2020 S : Pasien mengeluh nyeri area post OP
Pasien mengeluh tidak nyaman, gelisah, urine lancar
0 : Kesadaran CM , akral hangat, Perfusi Cukup, Turgor elastis
CRT < 2detik, Hemodinamik Stabil, Mukosa Lembab
TD : 131/91 mmHg, N : 95 x/menit, S: 36,7 ◦C, RR: 20X/menit
Skala nyeri 4, Nyeri sedang, pasien tampak gelisah, terpasang Cateter urine ,
Integritas kulit utuh, Luka operasi Bersih
A : - Nyeri
- Resiko Kekurangan Volume Cairan
- Resiko Cidera
P : - Manajemen Nyeri
: - Mengukur Vital Sign
- mengkaji skala nyeri
- mengatur posisi yang nyaman
- Manajemen Volume Cairan
: - mengukur vital sign
- mencatat semua cairan yang masuk dan keluar
- Manajemen Resiko Cidera
: - mengevaluasi keutuhan kulit
- memasang sabuk atau tali pengaman

Paraf
TERIMAKASIH