RESUME LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. R DENGAN RETENSIO PLASENTA

DI IGD RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh:
SAMMY LAZUARDI GINANJAR
P1337420922004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 Tanggal Pengkajian: Sabtu, 08 Oktober 2022 pukul 13.45

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 27 tahun
Alamat : Semarang
No. RM : 579326
Tanggal Masuk : 08 Oktober 2022 pukul 12.05 (Rujukan dari Bidan
Riyanti)
Status Kehamilan : P1A0
Diagnosa Medis : Retensio Plasenta

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri di bagian perut bawah dan jalan lahir serta merasa lemas
dan kelelahan akibat post persalinan spontan namun plasenta belum lahir

C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien merupakan rujukan dari bidan Riyanti, post persalinan normal pervaginam
pukul 10.40, namun setelah dilakukan manajemen aktif kala III (diberikan injeksi
oksitosin 2 kali) plasenta belum dilahirkan hingga lebih dari 30 menit.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada hari Sabtu, 08 Oktober 2022 pukul 12.05 datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Ny. R usia 27 tahun, rujukan dari Bidan Riyanti dengan keluhan
retensio plasenta. Klien post melahirkan normal pervaginam pukul 10.40, setelah
dilakukan manajemen aktif kala III diberikan injeksi oksitosin 2 kali plasenta
tidak kunjung lahir. Terlihat tali pusar menjulur dari jalan lahir, corpus uteri keras
(+), setinggi pusat. KU lemah, pendarahan pervaginam (+) ±100 cc. Klien
langsung dibawa ke ruang PONEK untuk dilakukan tindakan manual plasenta.

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (setelah dilakukan tindakan manual

plasenta)
1. Primary Survey
a. Airway
Paten. Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas klien, sianosis (-),
gurgling (-), snoring (-), jejas di leher (-).
b. Breathing
 Inspeksi : RR 22 x/menit, teratur, tidak terdapat batuk, napas sesak,
tidak terlihat menggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada jejas
 Auskultasi : tidak terkaji
 Palpasi : tidak terkaji
 Perkusi : tidak terkaji
 c. Circulation
TD : 102/64 mmHg, Nadi 103x/menit, Suhu 36,9oC, nadi teraba cukup
kuat, sianosis (-), mukosa pucat, konjungtiva anemis, akral hangat, crt < 2
detik.
d. Disability
KU : lemah, tampak seperti mengantuk, GCS: E4M5V6 (compos mentis),
klien tidak bisa bergerak, jika bergerak tampak kesakitan, skala nyeri ±9
e. Eksposure
Jejas (-), edema (-), memar (-), corpus uteri keras (+), setinggi pusat,
pendarahan pervaginam (+) ±75 cc, laserasi jalan lahir (+) grade III post
manual plasenta

2. Secondary Survey
Sign and symtoms :
KU lemah, tampak seperti mengantuk, corpus uteri keras (+), setinggi pusat,
pendarahan pervaginam (+) ±75 cc, laserasi jalan lahir (+) grade III post
manual plasenta
Alergi :
Keluarga klien mengatakan tidak ada alergi obat
Medication :
Klien post melahirkan normal pervaginam pukul 10.40, telah dilakukan
manajemen aktif kala III diberikan injeksi oksitosin 2 kali
Past medical history :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Kehamilan P1A0.
Last meal eaten :
Klien baru meminum teh manis dan memakan roti karena tampak lemah
akibat pendarahan pervaginam.
Event :
Selama kehamilan, klien tidak rutin melakukan ANC sehingga tidak terdeteksi
letak plasenta abnormal (plasenta terjepit sehingga uterus tidak mampu untuk
melahirkan plasenta secara spontan)

3. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut panjang ikal, rambut berwarna hitam, lesi (-)
b. Hidung
Tidak terdapat polip, terdapat pernapasan cuping hidung
c. Mata
Simestris kanan dan kiri, konjungtiva ananemis, pupil isokor, tidak
terdapat gangguan penglihatan, klien tidak memakai kacamata
 d. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran
e. Mulut dan Tenggorokan
Mukosa kering, gigi bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil
f. Dada
1) Jantung : Tidak Terkaji
2) Paru-Paru : Tidak Terkaji
g. Abdomen
 Inspeksi : post melahirkan spontan, tidak ada luka
 Auskultasi : tidak terkaji
 Perkusi : tidak terkaji
 Palpasi : corpus uteri keras (+), setinggi pusat
h. Genetalia
Laserasi jalan lahir (+) grade III post manual plasenta, pendarahan
pervaginam (+) ±75 cc
i. Ekstremitas
 Atas Kanan dan Kiri : dapat digerakkan, tidak ada lesi, tidak
terdapat edema, CRT < 2 detik
 Bawah Kanan dan Kiri : dapat digerakkan, tidak ada lesi, tidak ada
edema, CRT < 2 detik.
j. Kekuatan otot
Tidak terkaji

4. Kolaborasi Tim Kesehatan

a. Terapi/advis dokter
Nama Obat Dosis Rute
Cefotaxime inj 1 gr 2x1 Intravena
Methyl ergometrin inj Ekstra Intravena
Oxytocin inj 2 x1 Intravena Drip RL
RL 500ml 20 tpm Intravena

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Nama Hasil Nilai Normal
Gula Darah Sewaktu 111 mg/dl 70 – 110
Hemoglobin 9.9 mg/dl 11.7 – 15.5
HBSAg Kualitatif Negatif Negatif
Reagen HIV I Non Reaktif
Reagen HIV II -
Reagen HIV III -
Jumlah Trombosit 198 /uL 150 – 400
 Nama Hasil Nilai Normal

Jumlah Eritrosit 3.62 /uL 4.2 – 5.4

Jumlah Leukosit 22.7 / uL 3.6 - 11.0
F. MASALAH KEPERAWATAN
Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Klien mengeluh nyeri di Retensio Plasenta Nyeri Akut
bagian jalan lahir
DO : laserasi jalan lahir (+) Tindakan Manual Plasenta
grade III post manual plasenta,
klien tampak lemah, tidak bisa
Laserasi jalan lahir
bergerak jika bergerak tampak
meringis kesakitan, skala nyeri
±9 Respon syaraf nyeri

Nyeri
DS : Klien mengatakan terasa Retensio Plasenta Resiko Perdarahan
ada darah keluar melalui jalan
lahir Tindakan Manual Plasenta
DO : laserasi jalan lahir (+)
grade III post manual plasenta,
Laserasi jalan lahir
pendarahan pervaginam (+)
75cc, klien tampak lemah,
kongjuntiva anemis, nilai Hb Pendarahan pervaginam
9.9 mg/dl dan jumlah eritrosit
3.62 / uL (dibawah nilai Resiko perdarahan
normal) TD : 102/64 mmHg,
Nadi 103x/menit,
DS : Klien mengeluh nyeri di Retensio Plasenta Resiko Infeksi
bagian jalan lahir
DO : laserasi jalan lahir (+) Tindakan Manual Plasenta
grade III post manual plasenta,
prosedur hecting (+), Nilai
Laserasi jalan lahir
leukosit 22.7 /uL (diatas nilai
normal)
Prosedur Hecting

Resiko Infeksi

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd agen pecedera fisik (tindakan manual plasenta) ditandai dengan
klien mengeluh nyeri dan tampak meringis
 2. Resiko perdarahan bd tindakan manual plasenta ditandai dengan adanya
pendarahan pervaginam
3. Resiko infeksi bd tindakan invasive (prosedur hecting) ditandai dengan
adanya peningkatan nilai jumlah leukosit
H. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
1 Nyeri akut bd agen Setelah di lakukan Observasi
pecedera fisik (tindakan tindakan keperawatan di  Identifikasi skala nyeri
manual plasenta) ditandai harapkan tingkat nyeri  Identifikasi faktor yang
dengan klien mengeluh menurun dengan kritera memperberat dan
nyeri dan tampak hasil : memperingan nyeri
meringis Keluhan nyeri menurun  Identifikasi pengetahuan dan
menjadi skala ±4 keyakinan tentang nyeri
Tanda-tanda vital  Identifikasi pengaruh
normal budaya terhadap respon
Respon non verbal : nyeri
meringis menurun  Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(relaksasi nafas dalam
benson)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
analgetik, jika perlu
2 Resiko perdarahan bd Setelah dilakukan Observasi
tindakan manual plasenta tindakan keperawatan Monitor tanda dan gejala
ditandai dengan adanya diharapkan tingkat perdarahan
pendarahan pervaginam perdarahan menurun Monitor nilai
dengan kriteria hasil : hematokrit/homoglobin
 Pendarahan sebelum dan setelah
pervaginam menurun kehilangan darah
menjadi 25cc Monitor tanda-tanda vital
 Nilai Hb dan Eritrosit ortostatik
meningkat ke nilai Terapeutik
normal Pertahankan bed rest selama
perdarahan
Batasi tindakan invasif, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
Anjurkan meningkatkan
asupan makan dan vitamin
K
Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
dan mengontrol perdarahan,
jika perlu
Kolaborasi pemberian
prodok darah, jika perlu
Kolaborasi tindakan
kuretase
3 Resiko infeksi bd Setelah dilakukan Observasi
tindakan invasive tindakan keperawatan  Pemantauan tanda vital
(prosedur hecting) diharapkan tingkat  Kaji tanda-tanda infeksi ;
ditandai dengan adanya infeksi menurun dengan suhu tubuh, nyeri dan
peningkatan nilai jumlah kriteria hasil : perdarahan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
leukosit Nilai jumlah leukosit  Lakukan pengkajian
menurun ke batas nilai REEDA pada perineum
normal Terapeutik
Discharge lochea  Mencuci tangan sebelum
normal, tidak berbau dan sesudah setiap
Penyembuhan luka post melakukan kegiatan
hecting normal (tidak perawatan klien.
ada pus, tidak ada  Berikan perawatan pada area
edema, tidak ada luka perineum dengan
kemerahan) tindakan aseptik
Edukasi
 Mengajarkan klien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
 Mengajarkan klien dan
keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
 Mengajarkan klien merawat
luka perineum dengan
tindakan aseptik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antibiotik per oral atau
topikal
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
1. Nyeri akut bd agen Sabtu, 08 Oktober 2022 1. Melakukan identifikasi DS : klien mengatakan paham
pecedera fisik (tindakan 13.15 – 13.30 skala nyeri akan teknik nafas dalam dan
manual plasenta) ditandai 2. Mengajarkan teknik nafas mau melakukannya saat nyeri
dengan klien mengeluh dalam relaksasi benson dirasakan, klien mau istirahat
nyeri dan tampak untuk mengurangi nyeri dan tidak banyak melakukan
meringis yang dirasakan aktifitas
3. Menganjurkan klien untuk DO: klien tampak lebih
tidak bergerak terlalu tenang, klien bergerak pelan-
banyak pelan dan meringis berkurang
4. Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup
5. Menganjurkkan klien untuk
mengkonsumsi makanan
yang bergizi untuk
mempercepat proses
penyembuhan luka
2. Resiko perdarahan bd Sabtu, 08 Oktober 2022 1. Memonitor tanda dan gejala DS : klien mengatakan akan
tindakan manual plasenta 13.30 – 13.45 perdarahan mengkonsumsi makanan
ditandai dengan adanya 2. Memonitor jumlah bergizi untuk menambah darah
pendarahan pervaginam pendarahan pervaginam DO: klien tampak lemah, TD
3. Melakukan pemantauan 105/74 mmHg Nadi 74 x/menit
kala IV Suhu 36,5oC, post tindakan
4. Membantu mengosongkan manual placenta kesan tidak
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
kandung kemih klien lengkap, laserasi jalan lahir
5. Melakukan masase uterus grade III, corpus uteri (+) keras
6. Menganjurkan klien untuk tingggi 1 jari di bawah pusat,
mengkonsumsi makanan post hecting H0, urin jernih
yang banyak megandung ±100cc,
vit. K
3. Resiko infeksi bd Sabtu, 08 Oktober 2022 1. Memonitor tanda dan gejala DS : klien mengatakan akan
tindakan invasive 13.45 – 14.00 infeksi melakukan perawatan
(prosedur hecting) 2. Melakukan pengkajian perineum dengan tindakan
ditandai dengan adanya REEDA pada luka aseptik
peningkatan nilai jumlah perineum DO: klien tampak paham atas
leukosit 3. Mengajarkan vulva hygiene anjuran yang diberikan
4. Menganjurkan klien diet
TKTP (tinggi karbohidrat
tinggi protein)
5. Menganjurkan klien untuk
melakukan perawatan luka
perineum dengan teknik
aseptic
J. EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
1 Sabtu, 08 Oktober Nyeri akut bd agen pecedera fisik (tindakan S klien mengeluh lemas, belum ada tenaga, nyeri di
2022 manual plasenta) ditandai dengan klien bagian jalan lahir
mengeluh nyeri dan tampak meringis O laserasi jalan lahir grade III post manual placenta,
14.00 post hecting H0, perineum kemerahan, edema (+),
discharge darah segar, klien tidak bisa bergerak
karena jika bergerak terasa nyeri, skala nyeri ±7, TD
105/74 mmHg Nadi 74 x/menit
A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi teknik relaksasi nafas benson,
kolaborasi pemberian analgetik dengan dr. SpOG
(rencana rawat inap untuk observasi)
Resiko perdarahan bd tindakan manual S klien mengeluh lemas, belum ada tenaga, nyeri di
plasenta ditandai dengan adanya pendarahan bagian jalan lahir
pervaginam O laserasi jalan lahir grade III post manual placenta,
kesan placenta tidak lengkap, hecting (+),
pendarahan pervaginam ±50cc, corpus uteri (+)
keras, tinggi 1 jari dibawah pusat, TD 105/74 mmHg
Nadi 74 x/menit Suhu 36,5oC, output urin jernih
±100cc
A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi, konsultasi dengan dr. SpOG
untuk rencana lakukan kuretase, (rencana rawat inap
No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
untuk observasi nilai Hb)
Resiko infeksi bd tindakan invasive (prosedur S klien mengeluh lemas, belum ada tenaga, nyeri di
hecting) ditandai dengan adanya peningkatan bagian jalan lahir
nilai jumlah leukosit O laserasi jalan lahir grade III post manual placenta,
post hecting H0, perineum kemerahan, edema (+),
discharge darah segar, TD 105/74 mmHg Nadi 74
x/menit Suhu 36,5oC
A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi, konsultasi dengan dr. SpOG,
pemberian obat antibiotik topikal, ajarkan vulva
hgiene dan perawatan pernieum dengan tindakan
aseptik (rencana rawat inap untuk observasi nilai
leukosit)