TARGET CAPAIAN KOMPETENSI

IDENTITAS DIRI
NAMA : SAMMY LAZUARDI GINANJAR
NIM : P1337420922004
PRODI : PROFESI NERS
STASE : KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
RUANGAN : IGD RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
TAHUN 2022
Definisi : Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Aktivitas Dampak : (Widuri, 2015)
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dan Istirahat : Ganggguan Mobilitas Fisik Perubahan pada metabolisme tubuh,
dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan
DPP PPNI, 2017) Tanda dan Gejala : fungsi gastrointestinal, perubahan sistem
Referensi : (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
pernafasan, perubahan kardiovaskular,
Tanda dan gejala mayor
Etiologi :
DS Hesti.: mengeluh
2. Riyadi, Sujono., & Widuri, sulitDasar
(2015). Kebutuhan menggerakkan
Manusia Aktivitasekstremitas.
perubahan
1. Andra, Wijaya, S., Putri, Yessie M. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogyakarta: Nuha Medika..
Istirahat Diagnosa Nanda. Yogyakarta: Gosyen
sistem muskuloskeletal, perubahan
Kerusakan integritas struktur tulang, perubahan
Publishing. kulit, perubahan eliminasi (buang air besar dan
DO : kekuatan otot menurun, dan rentang gerak
metabolisme, ketidakbugaran fisik, 3.penurunan
Saputra, L. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang Selatan: BINARUPA AKSARA Publisher.
kecil), dan perubahan perilaku.
menurun.
kendali otot, penurunan massa otot, penurunan
Tanda dan gejala minor
kekuatan otot, keterlambatan perkembangan, Penatalaksanaan : (Saputra, 2013)
DS : nyeri saat bergerak, enggan melakukan
kekakuan sendi, kontraktur, malnutrisi, gangguan 1. Pengaturan posisi tubuh sesuai dengan kebutuhan
pergerakan, dan merasa cemas saat bergerak.
muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, Etiologi pasien (memiringkan pasien, posisi fowler, posisi
DO : sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi,
indeks masa tubuh di atas persentil ke-75 usia, sims, posisi trendelenburg, posisi genupectoral,
gerakan terbatas, dan fisik lemah.
efek agen farmakologi, program pembatasan posisi dorsal recumbent, dan posisi litotomi)
Berdasarkan NANDA – I (2018) tanda dan gejala Gangguan Sistem Persyarafan
gerak, Kerusakan rangka
nyeri, kurang dan otot
terpapar dikarenakan
informasi cidera, radang
tentang sendi, dsb
2. Ambulasi dini dengan cara melatih posisi duduk
gangguan mobilitas fisik yaitu :
aktivitas fisik, kecemasan, gangguan kognitif, di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak
Gangguan sikap berjalan, penurunan keterampilan
keengganan melakukan pergerakan, dan ke kursiPenyampaian
roda, dsb
Nyeri Akut motorik halus, penurunan keterampilan motorik kasar, Gangguan Impuls
gangguan sensori persepsi . (Tim Pokja SDKI 3. Melakukan aktivitas sehari-hari.
penurunan rentang gerak, waktu reaksi memanjang,
DPP PPNI, 2017) 4. Latihan Range of Motion (ROM) aktif atau pasif
kesulitan membolak-balik posisi, ketidaknyamanan,
melakukan aktivitastubuh
Ketidakmampuan lain
untuksebagai
bergerak /pengganti
imobilisasi
Kondisi Klinis Terkait : pergerakan, dispnea setelah beraktivitas, tremor akibat Komplikasi : (Andra Wijaya Putri , 2013)
Stroke, cedera medulla spinalis, trauma, fraktur, bergerak, instabilitas postur, gerakan lambat, gerakan Abnormalitas tonus, orthostatic hypotension, deep
osteoarthritis, ostemalasia, dan keganasan (Tim spastik, serta gerakan tidak terkoordinasi. vein thrombosis, kontraktur,
Otot tidak dipergunakan Kecepatan metabolisme Imobilisasi dalampembekuan
waktu darah
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) dalam tubuh menurun yang mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh 
Kerusakan integritas struktur tulang, gangguan Pemeriksaan : penimbunan cairan daan pembengkaan, embolisme
fungsi kognitif,
Kecepatan gangguan
penghancuran metabolisme,
protein kontraktil otot Diagnostik : X-Ray, CT Scan, MRI, Pemeriksaan paru, decubitus pada pinggul,
Penurunan pantat,
elastisitas kulit,sendi kaki
kontraktur, keterlambatan
(aktin dan perkembangan,
myosin) > pembentukkan  Gangguan metabolisme
Laboratorium : (Hb pada pasien trauma, Ca pada dan tumit, terjadi iskemia serta nekrosis disritmia,
atrofi dan kekakuan,
gangguan penurunanmuskuloskeletal, gangguan
protein kontraktil otot pasien dengan imobilisasi lama, alkali fospat, kreatinin peningkatan tekanan intra cranial,
jaringan kontraktur, gagal
superfisial
neuromuskular, agens farmaseutika, program dan SGOT pada kerusakan otot nafas, hingga kematian.
pembatasan gerak, serta gangguan Fungsional Intoleransi Aktifitas
: kategori tingkat kemampuan
sensoriperseptual. (NANDA,Atrofi2015)
Otot aktifitas, rentang gerak, KARTZ Index, Index ADL Tekanan dan sirkulasi ke
BATHEL, pemeriksaan kekuatan otot jaringan menurun

Gangguan Mobilitas Fisik

Resiko Gangguan Integritas Kulit / Jaringan
Referensi :

1. NANDA International. 2015. NANDA International Inc. Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017 (Budi Anna Keliat, et al, Penerjemah). Jakarta:
EGC.
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Mobilitas Fisik b.d dengan gangguan muskuloskletelal

Gejala dan tanda mayor

Subjektif:
 Mengeluh sulit menggerakan ekstermitas
Objektif:
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
 Nyeri saat bergerak
 Enggan melakukan pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
Objektif :
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan terbatasd.Fisik lemah

Tujuan Intervensi :
Mobilitas Fisik Meningkat dengan kriteria hasil :
 Pergerakan Ekstremitas
 Kekuatan Otot
 Rentang Gerak (ROM)

Intervensi Keperawatan :
Dukungan Ambulasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi tisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dan tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Diagnosa Keperawatan :
Intoleransi aktifitas b.d dengan imobilitas ditandai dengan klian mengeluh lemah dan merasa lelah

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif
 Mengeluh lelah
Objektif
 Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
 Dispnea saat/setelah aktivitas
 Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
 Merasa lemah
Objektif
 Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
 Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
 Gambaran EKG menunjukan iskemia
 Sianosis

Tujuan Intervensi :
Toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil:
 Frekuensi nadi menurun
 Keluhan lelah menurun
 Dispnea setelah aktivitas menurun
 Perasaan lemah menurun

Intervensi Keperawatan :
Manajemen Energi
Observasi
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan integritas kulit / jaringan b.d. penurunan mobilitas ditandai dengan kerusakan jaringan kulit

Gejala dan tanda mayor

Subjektif -
Objektif
 Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Subjektif -
Objektif
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma

Tujuan Intervensi :
Integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil
 Elastisitas
 Hidrasi
 Perfusi Jaringan

Intervensi Keperawatan :
Perawatan Integritas Kulit
Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan buah dan sayur
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif -
Objektif
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif -
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis

Tujuan Intervensi :
Tingkat Nyeri menurun dengan kriteria hasil
 Mampu menuntaskan aktifitas

Intervensi Keperawatan :
Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik