TUGAS RESUME DIAGNOSA KEPERAWATAN LANSIA

DISUSUN OLEH

GIANG FAHRUR RAMADHAN

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

TAHUN 2023
 RINGKASAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. HAMBATAN MOBILITAS FISIK

DX KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK

DEFINISI Hambatan dalam gerakan fisik atau
satu atau lebih extremitas secara
mandiri dan terarah
BATASAN KARAKTERISTIK Data Mayor :
- Mengeluh sulit menggerakan
ekstremitas
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM)
menurun
Data Minor :
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan
pergerakan
- Merasa cemas saat bergerak
- Sendi kaku
- Geakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

FAKTOR YANG - Kerusakan integritas struktur

BERHUBUNGAN tulang
- Perubahan metabolisme
- Ketidakbugaran fisik
- Penurunan kendali otot
- Penurunan massa otot
- Penurunan kekuatan otot
 - Kekakuan sendi
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuromuskular
- Nyeri
- Gangguan kognitif
ALTERNATIF DX (SARAN Gunakan hambatan mobilitas fisik
PENGGUNAAN) untuk menggambarkan individu
dengan keterbatasan kemampuan
melakukan pergerakan fisik secara
mandiri, seperti penurunan
kemampuan untuk menggerakan
lengan atau tungkai atau kelemahan
otot umum, atau saat intervensi
keperawatan akan berfokus pada
perbaikan mobilitas dan fungsi
pencegahan deteriorasi lebih lanjut.
Contohnya, suatu diagnosis yang
sesuai dengan hambatan mobilitas
fisik yang berhubungan dengan
ketidakefektifan pelaksanaan nyeri
kronis sekunder akibat arthtritis
reumatoid.
Jangan menggunakan diagnosis ini
untuk menggambarkan imobilitas
sementara yang tidak dapat diubah
oleh perawat (mis., traksi, tirah
baring yang dianjurkan) atau
paralisis permanen. Dalam hal ini
atau situasi lain, hambatan mobilitas
fisik efektif digunakan sebagai
etiologi masalah keperawatan.
Contoh bentuk ini, yaitu kerusakan
 integritas jaringan (ulkus dekubitus)
yang berhubungan dengan
hambatan mobilitas fisik +4. Jika
tepat, gunakan diagnosis yang lebih
spesifik, seperti hambatan mobilitas
di tempat tidur, hambatan
kemampuan berpindah, hambatan
berkursi roda, atau hambatan
berjalan.
Alternatif Dx:
- Risiko cidera
- Defisit perawatan diri
- Hambatan berjalan
NURSING OUTCOME (NOC) Tujuan Jangka Panjang: setelah
dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan hambatan mobilitas fisik
dapat teratasi.
Tujuan Jangka Pendek: setelah
dilakukan tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan mobilitas fisik
meningkat.
Kriteria Hasil:
- Pergerakan ekstremitas
meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- ROM meningkat
- Nyeri menurun
- Kaku sendi menurun
INETERVENSI (NIC) - Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
 melakukan pergerakan
- Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
- Fasilititasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
- Kolaborasi dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai kebutuhan
Referensi

Amin,Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasarkan Diagnosa

Medis&Nanda Nic-Noc. Jilid 3. Yogyakarta: Medication.
Halaman 267- 268
NANDA-I. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. 2018-2020.
Halaman 417.
Judith M. Wilkinson. 2016. Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta:
EGC. Halaman 267-270.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI. Hal 30
PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
Hal 65
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI. Hal 124
B. Gangguan Pola Tidur

Dx keperawatan Gangguan Pola Tidur

definisi Interupsi jumlah waktu dan kualitas
tidur akibat faktor eksternal
Batasan Karakteristik Data Mayor:
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh sering terjaga
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mengeluh pola tidur
berubah
- Mengeluh istirahat tidak
cukup
Data Minor:
- Mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun

Pengkajian - Kaji adanya deprivasi tidur

dan insomnia, seperti
konfusi akut, agitasi,
ansietas, gangguan
perseptual, reaksi lambat,
dan iritabilitas
- Identfikasi faktor
lingkungan (mis. Bising,
cahaya) yang dapat
mengganggu tidur
- Peningkatan tidur (NIC):
 Tentukan efek
medikasi pasien
pada pola tidur
  Tentukan pola tidur
atau aktivitas pasien
 Pantau atau catat pola tidur
pasien dan jumlah waktu
tidur

Faktor yang Berhubungan - Gangguan karena cara tidur

pasangan tidur
- Kendala lingkungan
- Kurang privasi
- Pola tidur kurang
menyehatkan

Alternatif Dx (Saran Penggunaan) Gangguan pola tidur dipakai ketika

terjadi gangguan tidur sementara,
seperti yang biasa terjadi saat
hospitalisasi. Ini merupakan
diagnosis umum. Faktor etiologi
diperlukan untuk membuat
diagnosis cukup spesifik untuk
mengarahka intervensi keperawatan
(misalnya gangguan pola tidur
berhubungan dengan sering
terbangun akibat bayi di malam
hari). Ketika gangguan tidur terjadi
lama atau ketika gejala cukup berat
hingga mengganggu gaya hidup
pasien, diagnosis yang dipakai
adalah insomnia atau deprivasi
tidur.
Alternatif Dx:
- Keletihan
- Insomnia
 - Deprivasi tidur

Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang: setelah

dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan gangguan pola tidur
teratasi.
Tujuan Jangka Pendek: setelah
dilakukan tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan dapat pola
tidur membaik.
Kriteria Hasil:
- Keluhan sulit tidur menurun
- Keluhan sering terjaga
menurun
- Keluhan tidak puas tidur
menurun
- Keluhan pola tidur berubah
menurun
- Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
- Kemampuan beraktivitas
meningkat

Intervensi (NIC) - Identifikasi pola aktivitas

dan tidur
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu
tidur
- Identifikasi obat tidur yang
 dikonsumsi
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
- Fasilitasi menghilagkan
stress sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/ atau tindakan
untuk menunjang siklus
tidur terjaga
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
mengganggu waktu tidur
- Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

Referensi
 NANDA-I. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. 2018-2020.
Halaman 214.
Judith M. Wilkinson. 2016. Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta:
EGC. Halaman 404-405.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI. Hal 48
PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SlKI):
Definisi dan Kriteria Hasil. Jakarta: DPP PPNI. Hal 96
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI. Hal 126

C. Gangguan Memori

Dx Keperawatan Gangguan Memori

Definisi Ketidakmampuan mengingat beberapa
informasi atau keterampilan sikap
Batasan Karakteristik Data Mayor:
- Melaporkan pernah mengalami
pengalaman lupa
- Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
- Tidak mampu mengingat informasi
faktual
- Tidak mampu mengingat perilaku
tertentu yang pernah dilakukan
- Tidak mampu mengingat peristiwa
- Tidak mampu melakukan
kemampuan yang pernah dipeljari
sebelumnya
Data Minor:
- Lupa melakukan perilaku pada waktu
yang telah dijadwalkan
 - Mudah merasa lupa
Pengkajian - Kaji depresi, ansietas, dan
peningkatan stresor yang mungkin
menjadi penyebab kehilangan
memori
- Kaji fungsi neurologis untuk
menentukan apakah pasien hanya
mengalami kehilangan memori atau
juga memiliki masalah, seperti
demensia yang perlu diatangani lebih
lanjut
- Kaji tingkat dan sifat kehilangan
memori
- Kaji riwayat dan penggunaan alkohol
saat ini
- Kaji obat atau ibat terlarang yang
dikonsumsi klien yang mungkin
mempengarui memori
- Pelatihan memori
Faktor yang - Anemia
Berhubungan - Penurunan curah jantung
- Gangguan lingkungan yang
berlebihan
- Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
- Hipoksia
- Gangguan neurologis
Alternatif Dx (Saran Gunakan diagnosis ini hanya jika
Penggunaan) memungkinkan untuk meningkatkan memori
pasien. Jika kerusakannya permanen,
pertimbangkan untuk menggunakannya
sebagai etiologi diagnosa lain.
 Alternatif Dx:
- Konfusi kronis
- Sindrom gangguan intepretasi
lingkungan
Nursing Outcome Tujuan Jangka Panjang: setelah dilakukan
(NOC) tindakan keperawatan diharapkan gangguan
memori teratasi.
Tujuan Jangka Pendek: setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
memori klien membaik.
Kriteria Hasil:
- Verbalisasi kemapuan mempelajari
hal baru meningkat
- Verbalisasi kemampuan mengingat
informasi faktual meningkat
- Verbalisasi kemampuan mengingat
perilaku tertentu yang pernah
dilakukan meningkat
- Verbalisasi kemampuan mengingat
peristiwa meningkat
- Melakukan kemampuan yang
dipelajari meningkat
- Verbalisasi pengalaman lupa
menurun
- Verbalisasi lupa jadwal menurun
- Verbalisasi mudah lupa menurun
Intervensi (NIC) - Identifikasi masalah memori yang
dialami
- Identifikasi kesalahan terhadap
orientasi
- Monitor perilaku dan perubahan
 memori selama terapi
- Rencanakan metode mengajar sesuai
kemampuan pasien
- Stimulasi memori dengan mengulang
pikiran yang terakhir kali di ucapkan,
jika perlu
- Koreksi kesalahan orientasi
- Fasilitasi mengingat kemabli
pengalaman masa lalu
- Fasilitasi tugas pembelajaran
- Fasilitasi kemampuan konsentrasi
- Stimulasi menggunakan memori
pada peristiwa yang baru terjadi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
latihan
- Ajarkan teknik memori yang tepat
- Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
Referensi:
NANDA-I. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. 2018-2020.
Halaman 259.
Judith M. Wilkinson. 2016. Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta:
EGC. Halaman 262-264.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI. Hal
143-144
PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SlKI):
Definisi dan Kriteria Hasil. Jakarta: DPP PPNI. Hal 64
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI. Hal 140
D. Resiko jatuh

Dx Keperawatan Resiko jatuh

Definisi Peningkatan rentan jatuh, yang dapat
menyebabkan bahaya fisik dan gangguan
kesehatan.
Batasan Karakteristik - Tidak ada pagar pada tangga
- Tidak teralis pada jendela
- Kurang pengawasan
- Kurangnya restrain pada mobil
- Lingkungan yang berkelompok
- Pemajanan pada kondisi cuaca tidak
aman
- Kurang material
- Anti slip dikamar mandi
- Kurang pencahayaan
- Ruang yang tidak dikenal
- Penggunaan restrain
- Penggunaan karpet yang tidak rata
atau terlipat
Pengkajian - Identifikasi faktor yang
mempengaruhi kebutuhan keamanan,
sebagai contoh, perubahan status
mental, tingkat intoksidasu, keletihan,
usia kematangan, medikasi, dan
defisit motorik atau sensorik (mis.,
gaya berjalan, keseimbangan).
- Lakukan pengkajian risiko jatuh pada
setiap pasien yang masuk rumah
sakit.
 - Pencegahan jatuh (NIC):
 Identifikasi karaketristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
(mis., lantai yang licin dan
tangga tanpa pengaman).
 Pantau cara berjalan,
keseimbangan, dan tingkat
keletihan pada saat ambulasi.
Faktor yang - Sakit akut
Berhubungan - Gangguan fungsi kognitif
- Anemia
- Arthitis
- Gangguan pada kaki
- Ganggua mendengar
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan visual
- Prostesis ekstemitas bawah
- Neoplasma
- Neuropati
- Hipotensi orthostatik
- Periode pemulihan pasca operasi
- Defisit proprioseptif
- Penggunaan alat bantu
- Penyakit vaskular
Alternatif Dx (Saran Apabila terdapat faktor resiko spesifik untuk
Penggunaan) jatuh, gunakan diagnosis ini bukan diagnosis
yang lebih umum, seperti risiko cidera atau
risiko trauma. Jika beresiko untuk
mengalami kecelakaan selain jatuh,
penggunaan diangnosis yang lebih umum
 mungkin lebih baik.
Alternatif Dx:
- Risiko cidera
- Risiko trauma
Nursing Outcome Tujuan Jangka Panjang: setelah dilakukan
(NOC) tindakan keperawatan diharapkan resiko
jatuh dapat teratasi.
Tujuan Jangka Pendek: setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
klien tidak mengalami jatuh.
Kriteria Hasil:
- Jatuh dari tempat tidur menurun
- Jatuh saat berdiri menurun
- Jatuh saat duduk menurun
- Jatuh saat berjalan menurun
- Jatuh saat dipindakhkan menurun
- Jatuh saat naik tangga menurun
- Jatuh saat dikamar mandi menurun
Intervensi (NIC) - Identifikasi faktor resiko jatuh
- Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
- Monitor kemampuan berpindah
- Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Anjurkan memakai alas kaki yang
tidak licin
- Gunakan alat bantu berjalan
- Kolaborasi program latihan rutin fisik
berjalan
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
untuk meminimalkan efek samping
 dari obat yang berkontribusi dalam
jatuh (hipotensi orhostatik)

Referensi:
Amin,Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasarkan Diagnosa
Medis&Nanda Nic-Noc. Jilid 3. Yogyakarta: Medication.
Halaman 311- 314.
NANDA-I. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. 2018-2020.
Halaman 390.
Judith M. Wilkinson. 2016. Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta:
EGC. Halaman 160-161.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI. Hal
279
PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SlKI):
Definisi dan Kriteria Hasil. Jakarta: DPP PPNI. Hal 140
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI. Hal 306

E. Defisit nutrisi

Dx Keperawatan Defisit nutrisi / Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi Defisit nutrisi / Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Batasan karakteristik - Keram dan nyeri abdomen
- Gangguan sensasi rasa
- BB 20% atau lebih dibawah
rentang BB ideal
 - Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Enggan makan
- Asupan makanan kurang dari
RDA
- Bising usus hiperaktif
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Tonus otot menurun
- Kesalahan informasi dan persepsi
- Membran mukosa pucat
- Ketidakmampuan memakan
makanan
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk menelan

Pengkajian - Mini Nutritional Assesment

(MNA)
- Kaji kemampuan klien untuk
memenuhi nutrisi
- Kaji makanan kesukaan klien
- Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
- Timbang pasien pada interval yang
tepat
- Kaji kemampuan menelan pasien
Faktor yang berhubungan Asupan diet kurang, penyakit kronis,
kesulitan mengunyah dan menelan,
faktor ekonomi, hilang nafsu makan,
mual dan muntah, gangguan

Alternatif Dx (Saran Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC)
Intervensi (NIC)
psikologis, akses terhadap makanan
terbatas
Kerusakan gigi, mual, defisit
perawatan diri makan, gangguan
menelan
Tujuan jangka panjang : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3 x
24 jam, status nutrisi klien membaik.
Tujuan jangka pendek (SMART):
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam, gangguan
nutrisi dapat diatasi.
Kriteria hasil :
1. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
2. Kekuatan otot pengunyah dan otot
menelan meningkat
3. IMT membaik
4. Frekuensi dan nafsu makan
membaik
5. Bising usus normal
Mandiri:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Manajemen nutrisi
4. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Kolaborasi:
5. Pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik)
 6. Rujuk ke dokter untuk
menentukan penyebab gangguan
nutrisi

Referensi

NANDA, 2018-2020, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Hal.153

SIKI,2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. hal. 200

SLKI. 2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Hal.121

Wilkinson, J.M, 2016, Diagnosis Keperawatan. hal 82-287

Lampiran 1: Format Log Book Harian

FORMAT LOG BOOK PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : GILANG FAHRUR RAMADHAN

NIM : 1490122291

Tanggal Praktik : 22 FEB – 2 MAR

Kelas : ALIH JENJANG KELAS D

Hari/Tanggal Waktu Kegiatan yang dilakukan TTD Mhs TTD Klien Kelolaan TTD Pembimbing /
Preceptor Lahan
Praktik

22 Feb 23 15.00 Melakukkan kegiatan pra profesi Stase Keperawatan Gerontik

22 Feb 23 18.00 Membuat tugas resume diagnosa keperawatan lansia 5

diagnosa medis

23 feb 23 08.00 Melakukkan kegiatan anamnesa klien lansia kelolaan di

sekitar rumah
Melakukkan pengkajian CGA
Mengetahui
Pembimbing
Akademik

…………………………………………………..