LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN INTOLERANSI AKTIVITAS, GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR,

DAN OKSIGENASi, PADA “ TN. S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CKD ON HD DI RUANG INTERNA II RSUD
DR. R SOEDJONO SELONG 2023
Dibuat Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Stase Keperwatan Dasar Profesi

Disusun oleh :

Nama : Sahabudin, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAMZAR
LOMBOK TIMUR - NTB
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan profesi ners di ruang interna II

RSUD.Dr. R. Soedjono Selong Lombok Timur-NTB tanggal 3 s/d 04 November
2023 telah di syahkan dan disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Sahabudin, S. Kep)

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

(Ns.Dina Alfana Ikhwani M.Kep) (M.Suhayatna Ilhamdi, S.Kep.,Ns)

Kepala Ruangan

(M.Suhayatna Ilhamdi, S.Kep.,Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN
INTOLERANSI AKTIVITAS, GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR, DAN
OKSIGENASI

A. Intoleransi Aktivitas
1. Pengertian
Menurut (Heriana, 2014) Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan
bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan
hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang
melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan
aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan
musculoskeletal.
Aktivitas sendiri sebagai suatu energi atau keadaan bergerak dimana
manusia memerlukan hal tersebut agar dapat memenuhi kebutuhan hidupnya.
(Asmadi, 2008). Jadi dapat diartikan bahwa gangguan aktivitas merupakan
ketidakmampuan seseorang untuk melakukan kegiatan dalam memenuhi
kebutuhan hidupnya
2. Patofisiologi
Menurut (Hidayat, 2014) proses terjadinya gangguan aktivitas tergantung
dari penyebab gangguan yang terjadi. Ada tiga hal yang dapat menyebabkan
gangguan tersebut, diantaranya adalah :
a. Kerusakan Otot
 Kerusakan otot ini meliputi kerusakan anatomis maupun fisiologis
otot. Otot berperan sebagai sumber daya dan tenaga dalam proses
pergerakan jika terjadi kerusakan pada otot, maka tidak akan terjadi
pergerakan jika otot terganggu. Otot dapat rusak oleh beberapa hal seperti
trauma langsung oleh benda tajam yang merusak kontinuitas otot.
Kerusakan tendon atau ligament, radang dan lainnya.
b. Gangguan pada skelet
Rangka yang menjadi penopang sekaligus poros pergerakan dapat
terganggu pada kondisi tertentu hingga mengganggu pergerakan atau
mobilisasi. Beberapa penyakit dapat mengganggu bentuk, ukuran maupun
fungsi dari sistem rangka diantaranya adalah fraktur, radang sendi,
kekakuan sendi dan lain sebagainya.
c. Gangguan pada sistem persyarafan
Syaraf berperan penting dalam menyampaikan impuls dari dank e
otak. Impuls tersebut merupakan perintah dan koordinasi antara otak dan
anggota gerak. Jadi, jika syaraf terganggu maka akan terjadi gangguan
penyampaian impuls dari dank e organ target. Dengan tidak sampainya
impuls maka akan mengakibatkan gangguan mobilisasi.
3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
a. Gaya hidup. Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan
aktivitas seseorang karena berdampak pada perilaku kebiasaan sehari-hari.
b. Proses penyakit/cedera. Proses penyakit dapat mempengaruhi kemmapuan
aktivitas karena dapat mempengaruhi fungsi system tubuh.
c. Kebudayaan. Kemampuan melakukan aktivitas dapat juga dipengaruhi
kebudayaan, contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh
memiliki kemampuan aktivitas yang kuat, sebaliknya ada orang yang
mengalami gangguan aktivitas (sakit) karena budaya dan adat dilarang
beraktivitas.
d. Tingkat energi. Energi dibutuhkan untuk melakukan aktivitas.
 e. Usia dan status perkembangan. Kemampuan atau kematangan fungsi alat
gerak sejalan dengan perkembangan usia. Intolerensi aktivitas/ penurunan
kekuatan dan stamina, Depresi mood dan cema
4. Jenis Gangguan
a. Gangguan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan
dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri(SDKI,
2016).
b. Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi
untuk melakukan aktivitas sehari-hari(SDKI, 2016).
c. Keletihan Keletihan adalah Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental
yang tidak pulih dengan istirahat(SDKI, 2016).
5. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan meliputi :
1) Riwayat aktivitas dan olah raga
2) Toleransi aktivitas
3) Jenis dan frekuensi olah raga
4) Faktor yang mempengaruhi mobilitas
5) Pengararuh imobilitas
b. Pemeriksaan Fisik : Data Focus
1) Kesejajaran tubuh
Mengidentifikasi perubahan postur tubuh akibat pertumbuhan dan
perkembangan normal. Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi
pasien dari lateral, anterior, dan posterior guna mengamati :
a) bahu dan pinggul sejajar
b) jari - jari kaki mengarah kedepan
c) tulang belakang lurus, tidak melengkung kesisi yang lain
d) Cara berjalan
e) Dilakukan untuk mengidentifikasi mobilitas klien dan risiko
2) cedera akibat jatuh.
 a) Kepela tegak, pandangan lurus, dan tulang belakang lurus
b) Tumit menyentuh tanah terlebih dahulu daripada jari kaki
c) Lengan mengayun kedepan bersamaan dengan ayunan kaki di sisi
yang berlawanan
d) Gaya berjalan halus, terkoordinasi,
3) Penampilan dan pergerakan sendi
Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, serta pengkajian rentang
gerak aktif atau rentang gerak pasif. Hal-hal yang dikaji yaitu :
a) Adanya kemerahan / pembengkakan sendi
b) Deformitas
c) Adanya nyeri tekan
d) Krepitasi
e) Peningkatan temperature di sekitar sendi
f) Perkembangan otot yang terkait dengan masing – masing sendi
g) Derajat gerak sendi
4) Kemampuan dan keterbatasan gerak
Hal-hal yang perlu dikaji antara lain :
a) Bagaimana penyakit klien mempengaruhi kemampuan klien untuk
bergerak
b) Adanya hambatan dalam bergerak ( terpasang infus, gips )
c) Keseimbangan dan koordinasi klien
d) Adanya hipotensi ortostatik
e) Kenyamanan klien
6. Diagnosa
Risiko Intoleransi aktivitas D.0060
Berisiko mengalami ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari-hari
7. Rencana Keperawatan
Manajemen Energi
Observasi:
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 b. Monitor pola dan jam tidur
c. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Terapeutik:
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
8. Daftar Pustaka
Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta:
Salemba Medika.

Hidayat, A. Aziz Alimul dan Musrifatul Uliyah. 2014. Pengantar Kebutuhan

Dasar Manusia. Jakarta : Salemba medika

Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang

selatan : Binarupa aksara

Mubarak, Wahid Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar

Manusia :Teori Dan Aplikasi Dalam Praktek. Jakarta: EGC

NANDA NIC NOC. 2013. Aplikasi Asuahan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis. Yogyakarta: Mediaction Publishing

Rosidawati, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:

Salemba Medika

Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses
dan praktik. Edisi 4 volume 1. Jakarta : EGC.
 Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses
keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

B. Gangguan Istirahat Tidur

1. Pengertian
Istirahat merupakan keadaan yang relaks tanpa adanya tekanan
emosional, bukan hanya dalam keadaan tidak beraktifitas saja akan tetapi
istirahat juga membutuhkan ketenangan. Kata istirahat berarti menyegarkan
diri atau diam setelah melakukan kerja keras, suatu keadaan untuk melepaskan
lelah, bersantai untuk menyegarkan diri, atau suatu keadaan melepaskan diri
dari segala hal yang membosankan, menyulitkan, bahkan menjengkelkan.
Tidur merupakan suatu kondisi tidak sadar dimana individu dapat
dibangunkan oleh stimulus atau sensori yang sesuai (Guyton, 1986). Tidur
merupakan suatu kebutuhan bukan suatu keadaan istirahat yang tidak
bermanfaat, tidur merupakan proses yang diperlukan manusia untuk
pembentukan sel-sel tubuh yang baru, perbaikan sel-sel tubuh yang rusak,
memberi waktu organ tubuh untuk istirahat maupun untuk menjaga
keseimbangan metabolisme dan biokimiawi tubuh (Mass, 2002). Dengan kata
lain, tidur merupakan suatu keadaan tidak sadarkan diri yang relative, bukan
hanya keadaan penuh ketenangan tanpa kegiatan, tetapi lebih kepada suatu
urutan siklus yang berulang. Tidur memiliki ciri, yaitu adanya aktivitas yang
minimum, memiliki kesadaran yang bervariasi, terdapatnya perubahan proses
fisiologis, dan terjadinya penurunan respon terhadap rangsangan dari luar.
Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum
akan menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya
salah satu dari ketiga masalah, seperti : insomnia, gerakan atau sensasi
abnormal dikala tidur dan rasa mengantuk di siang hari.
Fungsi dan tujuan dari tidur secara jelas tidak diketahui akan tetapi
diyakini bahwa tidur dapat digunakan untuk menjaga keseimbangan mental,
emosional dan kesehatan, mengurangi stress pada pulmonary, kardiovascular,
endokrin dan lain-lain. Energi disimpan selama tidur, sehingga energy
 diarahkan kembali pada fungsi cellular yang penting. Tidur dapat pula
dipercaya mengkontribusi pemulihan psikologis dan fisiologis. Tidur
nampaknya diperlukan untuk memperbaiki proses biologis secara rutin.
Selama tidur gelombang rendah yang dalam (NREM tahap 4), tubuh
melepaskan hormon pertumbuhan manusia untuk memperbaiki dan
memperbaharui sel epitel dan sel otak. Teori lain tentang fungsi tidur adalah
tubuh menyimpan energy selama tidur. Otot skelet berelaksasi secara
progresif, dan karena tidak adanya kontraksi maka otot menyimpan energi kimia
untuk proses seluler.
2. Patofisiologi
Fisiologi tidur merupakan pengaturan tidur yang melibatkan hubungan
mekanisme serebral secara bergantian agar mengaktifkan dan menekan pusat
otak untuk dapat tidur dan bangun. Salah satu aktivitas tidur ini diatur oleh
sistem pengaktivasi retikularis. Sistem tersebut mengatur seluruh tingkatan
kegiatan susunan saraf pusat, termasuk pengaturan kewaspadaan dan tidur.
Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan
bagian atas pons. Dalam keadaan sadar, neuron dalam reticular activating
sistem (RAS) akan melepaskan katekolamin seperti norepineprin. Selain itu,
RAS yang dapat memberikan rangsangan visual, pendengaran, nyeri, dan
perabaan juga dapat menerima stimulasi dari korteks serebri termasuk
rangsangan emosi dan proses pikir. Pada saat tidur, terdapat pelepasan serum
serotonin dari sel khusus yang berada di pons dan batang otak tengah, yaitu
bulbar synchronizing regional (BSR), sedangkan saat bangun bergantung
pada keseimbangan impuls yang diterima dipusat otak dan sistem limbic.
Dengan demikian, sistem batang otak yang mengatur siklus atau perubahan
dalam tidur adalah RAS dan BSR.

3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi

a. Status kesehatan
 Seseorang yang kondisi tubuhnya sehat memungkinkan dapat tidur
dengan nyenyak. Tetapi pada orang yang sakit dan rasa nyeri, maka
kebutuhan istirahat dan tidurnya tidak dapat dipenuhi dengan baik
sehingga tidak dapat tidur dengan nyenyak. Banyak penyakit yang dapat
memperbesar kebutuhan tidur, seperti penyakit yang disebabkan oleh
infeksi terutama infeksi limpa. Infeksi limpa berkaitan denga keletihan
sehingga penderitanya membutuhkan banyak tidur untuk mengatasinya.
Banyak juga keadaan sakit yang membuat penderitanya kesulitan tidur
atau bahkan tidak bisa tidur. Misalnya pada klien dengan gangguan pada
sistem pernapasan. Dalam kondisinya yang sesak napas, maka seseorang
tidak mungkin dapat istirahat dan tidur.
b. Lingkungan
Keadaan lingkungan yang nyaman dan aman bagi seseorang dapat
mempercepat proses terjadinya tidur. Sebaliknya, lingkungna yang tidak
aman dan nyaman bagi seseorang dapat menyebabkan hilangnya
ketenangan sehingga mempengaruhi proses tidur.
c. Stress psikologis
Kecemasan merupakan perasaan yang tidak jelas, keprihatinan dan
kekhawatiran karena ancaman pada sistem nilai atau pola keamanan
seseorang (Carpenito, 2000). Cemas dan depresi akan menyebabkan
gangguan pada frekuensi tidur. Hal ini disebabkan karena pada kondisi
cemas akan meningkatkan norepinefrin darah melalui sistem saraf
simpatis. Zat ini akan mengurangi tahap IV NREM dan REM.
d. Obat-obatan
Obat dapat juga memengaruhi proses tidur. Beberapa jenis obat yang
memengaruhi proses tidur, seperti jenis golongan obat diuretic yang dapat
menyebabkan insomnia, antidepresan yang dapat menekan REM, kafein
yang dapat meningkatkan saraf simpatis sehingga menyebabkan kesulitan
untuk tidur, golongan beta blocker dapat berefek pada timbulnya
 insomnia, dan golongan narkotik dapat menekan REM sehingga mudah
mengantuk.
e. Nutrisi
Terpenuhinya kebutuhan nutrisi dapat mempercepat proses tidur.
Konsumsi protein yang tinggi dapat menyebabkan individu tersebut akan
mempercepat proses terjadinya tidur karena dihasilkan tripofan. Tripofan
merupakan asam amino hasil pencernaan protein yang dapat membantu
kemudahan dalam tidur. Demikian sebaliknya, kebutuhan gizi yang
kurang dapat juga memengaruhi proses tidur, bahkan terkadang sulit
untuk tidur
f. Motivasi
Motivasi merupakan suatu dorongan atau keinginan seseorang untuk
tidur, sehingga dapat mempengaruhi proses tidur. Selain itu, adanya
keinginan untuk tidak tidur dapat menimbulkan gangguan proses tidur.

4. Jenis Gangguan
a. Insomnia
Insomnia merupakan suatu keadaan yang menyebabkan individu
tidak mampu mendapatkan tidur yang adekuat, baik secara kualitas
maupun kuantitas sehingga individu tersebut hanya tidur sebentar atau
susah tidur. Insomnia terbagi menjadi tiga jenis, yaitu inisial insomnia.
intermiten insomnia dan terminal insomnia. Inisial insomnia merupakan
ketidakmampuan individu untuk jatuh tidur atau memulai tidur.
Intermitten insomnia merupakan ketidakmampuan tetap tidur karena
selalu terbangun pada malam hari. Sedangkan terminal insomnia
merupakan ketidakmampuan untuk tidur kembali setelah bangun tidur
pada malam hari. Proses gangguan tidur ini kemungkinan besar disebakan
adanya rasa khawatir dan tekanan jiwa.
b. Hipersomia
Hipersomia merupakan gangguan tidur dengan criteria tidur
berlebihan. Pada umumnya, lebih dari sembilan jam pada malam hari,
yang disebabkan oleh kemungkinan masalah psikologis, depresi, cemas,
gangguan sususnan sistem saraf pusat, ginjal, hati, dan gangguan
metabolisme.
c. Parasomia
Parasomia merupakan kumpulan penyakit yang dapat
menyebabkan gangguan pola tidur. Misalnya somnmbulisme yang banyak
terjadi pada anak-anak yaitu pada tahap III dan IV dari tidur NREM.
d. Enuresis
Enuresis merupakan buang air kecil yang tidak sengaja pada waktu
tidur. Enuresis ada dua macam, yaitu enuresis nocturnal dan enuresis
diurnal. Enuresis nocturnal merupakan mengompol pada waktu tidur.
Umumnya, terjadi sebagai gangguan tidur NREM. Enuresis diurnal
merupakan mengompol pada saat bangun tidur.
e. Somnambulisme
Somnambulisme adalah gangguan tingkah laku yang sangat
kompleks mencakup adanya otomatis dan semipurposeful aksi motorik,
seperti membuka pintu, menutup pintu, duduk di tempat tidur, menabrak
kursi, termasuk tingkah laku berjalan dalam beberapa menit kemudian
kembali tidur.
f. Narkolepsi
Narkolepsi merupakan suatu kondisi yang dicirikan oleh keinginan
yang tidak terkendali untuk tidur. Dapat dikatakan bahwa narkolepsi
adalah serangan mengantuk yang mendadak, sehingga ia dapat tertidur
pada saat dimana serangan tidur tersebut datang.
g. Night terrors
 Night terrors merupakan mimpi buruk. Umumnya terjadi pada
anak-anak. Setelah tidur beberapa jam, anak tersebut langsung terjaga dan
berteriak, pucat, dan ketakutan.
h. Mendengkur
Mendengkur disebabkan oleh adanya rintangan terhadap
pengaliran udara di hidung dan mulut. Amandel yang membengkak dan
adenoid dapat menjadi faktor yang turut menyebabkan mendengkur.
Pangkal lidah yang menyumbat saluran napas pada lansia. Otot-otot di
bagian belakang mulut mengendur lalu bergetar jika dilewati udara
pernapasan.
5. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Reg :
Tgl. MRS :
Tgl. Pengkajian :
Dx Medis :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. dgn pasien :
c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien
meminta bantuan pelayanan seperti :
 a) Apa yang dirasakan klien
b) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba
atau perlahan dan sejak kapan dirasakan
c) Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
d) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu
klien
2) Riwayat penyakit sekarang :
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah
berlangsung lama bila dihubungkan dengan usia dan kemungkinan
penyebabnya, namun karena tidak mengganggu aktivitas klien,
kondisi ini tidak dikeluhkan.
3) Riwayat diit
4) Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran pencernaan dapat
mencerminkan gangguan pola tidur. Pola dan kebiasaan makan yang
salah dapat menjadi faktor penyebab, oleh karena itu kondisi ini perlu
dikaji :
a) Penurunan berat badan yang drastis
b) Selera makan yang menurun
c) Pola makan dan minum sehari-hari
d) Kebiasaan mengonsumsi makanan yang dapat mengganggu fungsi
pencernaan
5) Riwayat Tidur :
Data yang perlu dikaji seperti deskripsi masalah tidur klien, pola
tidur biasa, perubahan tidur terakhir, rutinitas menjelang tidur dan
lingkungan tidur, penggunaan obat tidur, pola asupan diet, gejala
yang dialami selama terbangun, penyakit fisik yang terjadi secara
bersamaan, status emosional dan mental saat ini.
 Status Sosial Ekonomi
 Kaji status sosial ekonomi klien dengan menghindarkan pertanyaan
yang mengarah pada jumlah atau nilai pendapatan melainkan lebih
difokuskan pada kualitas pengelolaan suatu nilai tertentu.
Mendiskusikan dan menyimpulkan bersama-sama merupakan
upaya untuk mengurangi kesalahan penafsiran.
6) Riwayat kesehatan keluarga :
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada
tidaknya hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh
klien.
d. Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2) Pola nutrisi dan metabolic
3) Pola cairan dan metabolic
4) Pola istirahat dan tidur
5) Pola aktivitas dan latihan
6) Pola eliminasi
7) Pola persepsi dan kognitif
8) Pola reproduksi dan seksual
9) Pola persepsi dan konsep diri
10) Pola mekanisme koping
11) Pola nilai dan kepercayaan
e. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum pasien
2) Kesadaran
3) Pemeriksaan TTV

Secara umum, teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan dalam

memperoleh berbagai penyimpangan fungsi adalah : Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi dan Perkusi. Pengkajian Psikososial : Mengkaji keterampilan
 koping, dukungan keluarga, teman dan handai taulan serta bagaimana
keyakinan klien tentang sehat dan sakit.

Analisa (pengelompokan data)

DS :

1) Klien mengeluh nyeri

2) Klien mengaku tidak bisa beristirahat dengan baik dan selalu
mengantuk
3) Klien mengeluh sulit tidur dan jika tertidur terbangun lagi beberapa
jam kemudian
DO :

1) Klien tampak pucat

2) Klien tampak lemas
3) Klien tampak bingung
4) Klien sesak nafas
5) Frekuensi pernafasan klien >24 x/menit
6) Frekuensi nadi klien >100 x/menit
f. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
2) Pemeriksaan radiologic

6. Diagnosa
Gangguan pola tidur (D.0055)
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal
7. Rencana Keperawatan
Observasi:
a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
b. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
 c. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. kopi,
teh, alkohol, makanan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum
tidur)
d. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik:
a. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
c. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
d. Tetapkan jadwal tidur rutin
e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat,
pengaturan posisi, terapi akupresur)
f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
c. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
d. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
e. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
(mis. psikologis:gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
f. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
8. Daftar Pustaka
Potter, Patricia A., Perry, Anne G. 2014. Fundamental Keperawatan, Edisi 7
Buku 3. Jakarta: Salemba Medika

NANDA International. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC
 Morhead, Sue, Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth.
2018. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition.
Missouri: Mosby
Dochterman, Joanne Mccloskey, Bulechek, Gloria M. 2018. Nursing
Interventions Classification (NIC), Fourth Edition. Missouri: Mosby
C. Oksigenasi
1. Pengertian
Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk

kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan aktivitas berbagai

organ atau sel (Carpenito, Lynda Juall, 2012). Kebutuhan oksigenasi

merupakan kebutuhan dasarmanusia yang digunakan untuk kelangsungan

metabolismeseltubuhmempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau

sel.

Oksigenasi adalah proses penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau

fisika). Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang

sangat dibutuhkan dalam proses metabolism sel. Sebagai hasilnya,

terbentuklah karbon dioksida, energy, dan air. Akan tetapi, penambahan CO2

yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup

bermakna terhadap aktivitas sel (Guyton & Hall, 2007) dalam (Basuki, 2018).

2. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan
trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk
dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi
maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan
direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran
 mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang
terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain
kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas
miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth,
2002).
3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
a. Tahap Perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang
sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang
kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi
dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang
dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak
diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada
bentuk thorak dan pola napas.
b. Lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin
tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat
dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian
memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman
pernapasan yang meningkat.
c. Gaya Hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan
dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok
dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi
predisposisi penyakit paru.
d. Status Kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat
menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada
 terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-
penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya
terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang
mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi
membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi
transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
e. Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam
pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila
memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju
dan kedalaman pernapasan.
f. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat
mempengarhi pernapasan yaitu :
1) Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
2) Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
3) Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan dari sel
jaringan.
Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia, perubahan pola napas dan
obstruksi sebagian jalan napas. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika
ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan.
Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit, dasar kuku dan
membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam
hemoglobin. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi
serebral. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 - 5
menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Wajah orang hipoksia akut
biasanya terlihat cemas, lelah dan pucat.
g. Perubahan pola nafas
Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama
jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut
 dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena
usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. rthopneo yaitu
ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri
seperti pada penderita asma.
h. Obstruksi jalan napas
Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang
saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Mempertahankan jalan
napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-
kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan
napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).
4. Jenis Gangguan
a. Hipoksia
Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen
dalam tubuh akibat defisiensi oksigen.
b. Perubahan Pola Nafas
1) Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/
menit karena paru-paru terjadi emboli.
2) Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit.
3) Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme
yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga
terjadi jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru.
4) Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal.
5) Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2
dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki
alveoli dalam penggunaan O2.
6) Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan.
7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk
atau berdiri.
8) Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan
pada saluran nafas
 c. Obstruksi Jalan Nafas
Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang
mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara
efektif. Hal ini dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan
akibat infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena penyakit
persarafan.
d. Pertukaran Gas
Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas
baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
5. Pengkajian
a. Identitas pasien dan penanggung jawab
Pada bagian ini berisi nama, jenis kelamin, umur, agama, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan terakhir, alamat, no. RM, dan diagnosa
medis pasien.
b. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat kesehatan pasien
Pada bagian ini berisi tentang riwayat penyakit pasien sekarang (berisi
keluhan utama, kronologi penyakit saat ini, pengaruh penyakit terhadap
pasien, serta harapan pasien dari pelayanan kesehatan), dan riwayat
penyakit masa lalu.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Berisi genogram minimal 3 generasi, dengan siapa klien tinggal, berapa
jumlah anggota keluarga, adakah anggota keluarga yang menderita
penyakit serupa, adakah keluarga yang mempunyai penyakit
menular/menurun, serta efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu
anggota keluarga sakit.
3) Pengkajian biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit)
a) Rasa aman dan nyaman
Pada riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan
rasa aman dan nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka
 klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa
tidak nyaman pada proses respirasi pasien.
b) Aktivitas
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana aktivitas
pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau tidak.
c) Istirahat
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana pola istirahat
pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau tidak.
d) Tidur
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana pola tidur pasien
sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau tidak.

e) Cairan
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana pemenuhan
kebutuhan cairan pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah
terganggu atau tidak.
f) Nutrisi
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana pola
pemenuhan nutrisi pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah
terganggu atau tidak.
g) Eliminasi feses
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana eliminasi
feses pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau tidak.
Berapa kali pasien BAB per hari, terkait pola, frekuensi, waktu dan
karakteristik fesesnya, serta apakah menggunakan alat bantu
defekasi/BAB atau tidak.
h) Eliminasi urine
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana eliminasi
urine pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau tidak.
Berapa kali pasien BAK per hari, terkait pola, frekuensi, waktu dan
 karakteristik urinenya, serta apakah menggunakan alat bantu
miksi/BAK atau tidak.
i) Pernafasan
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana aktivitas
pernafsan pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau
tidak. Adakah gangguan pernafasan, adakah riwayat alergi terhadap
debu, obat-obatan.
j) Kardiovaskuler
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana kinerja
kardiovaskuler pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu
atau tidak.
k) Personal hygiene
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana personal
hygiene pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau
tidak. Berapa kali pasien mandi dalam sehari, sikat gigi, keramas dan
apakah klien memerlukan bantuan dalam melaksanakannya.
l) Seksual
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana aktivitas
seksual pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau
tidak. Adakah kesulitan dalam hubungan sesksual pasien, serta
penyakit yang diderita pasien mengganggu fungsi seksualnya.
m)Psikologi
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana status emosi
pasien, cara mengekspresikan perasaannya, suasana hati pasien,
persaan pasien saat ini dan hal yang dilakukan pasien bila suasana
hatinya sedih, marah, gembira.
n) Konsep diri
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana pandangan
atau konsep diri pasien terhadap dirinya sendiri sebelum dan sesudah
 sakit, apakah terganggu atau tidak. Hal-hal yang disukai pasien, dan
apa saj yang bisa dilakukan pasien saat ini.
o) Hubungan sosial
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana hubungan
sosial pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau tidak.
Siapa teman dekatnya, orang yang dipercaya, kegiatan msyarakat
yang diikuti serta pekerjaan pasien sekarang sesuai sama
kemampuannya atau tidak.
p) Spiritual
Pada riwayat ini berisi tentang bagaimana aktivitas
spiritual pasien sebelum dan sesudah sakit, apakah terganggu atau
tidak. Adakah gangguan untuk menjalankan ibadah dan agama yang
dianut oleh pasien dan keluarganya.
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Pengkajian ini berisi kesadaran, nilai GCS, kondisi pasien secara umum,
TTV, serta keadaan kulit terkait warna, tekstur, adakah kelainan kulit.
2) Pemeriksaan Cepalo Kaudal
Pengkajian ini berisi tentang bentuk, keadaan kulit serta kebersihan dari
kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan gigi pasien.
3) Leher
Pengkajian ini berisi bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar
getah bening, tonsil, JVP, nyeri telan ?
4) Dada
Pengkajian ini berisi hasil observasi yaitu hasil inspeksi, auskultasi,
perkusi dan palpasi dada pasien.
5) Abdomen
Pengkajian ini berisi hasil observasi yaitu hasil inspeksi, auskultasi,
perkusi dan palpasi abdomen pasien.
6) Genetalia, anus, rektum
 Pengkajian ini berisi hasil observasi yaitu hasil inspeksi dan palpasi
genetalia, anus, dan rektum pasien.
7) Ekstremitas
Pengkajian ini berisi hasil observasi pada ekstremitas atas dan bawah
pasien.
d. Pemeriksaan penunjang
1) Radilogi.
2) Laboratorium.
3) CT scan.
Tiap pemeriksaan harus dicantumkan tanggal pemeriksaan, hasil dan
rentang nilai normalnya.
e. Terapi yang diberikan.
Pengkajian ini berisi terapi apa saja yang diberikan selama perawatan di
rumah sakit.
6. Diagnosa
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida
pada membran alveolus-kapiler
7. Rencana Keperawatan
Pemantauan Respirasi
Observasi:
a. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
b. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
c. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
a. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Edukasi
c. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
d. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
e. Terapi Oksigen
 Observasi:
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
d. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik:
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
a. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
b. Kolaborasi
c. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
8. Daftar Pustaka

Asmadi. 2012. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 13.
Jakarta : EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Buku

2. Jakarta : Salemba Medika.

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta : EGC.

Nanda NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis. Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : EGC.

Tarwonto dan Wartonah. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia dan

AsuhanKeperawatan: Konsep, Proses Dan Praktik. Edisi 3. Jakarta :
EGC.