ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

DASAR AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT PADA TN. S

DI RUANG SAWIT RSUP. Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :
WAHDANIAR
70900122033

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

(Nursiah Rama, S.Kep., Ns ) (Musdalifah, S.Kep., Ns., M.Kes., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2023
1
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Kebutuhan

1.1 Definisi Aktivitas dan Latihan

Definisi aktivitas adalah suatu aksi energetik atau keadaan bergerak.

Kehilangan kemampuan bergerak walaupun pada waktu yang singkat

memerlukan tindakan-tindakan tertentu yang tepat baik oleh pasien maupun

perawat. Aktivitas ialah sebuah energi atau keadaan bergerak yang dibutuhkan

manusia untuk dapat memenuhi kebutuhan hidupnya. Salah satu tanda orang

yang sehat yakni adanya kemampuan seseorang melaksanakan aktivitas seperti

berdiri, berjalan dan bekerja. Aktivitas fisik yang kurang memadai dapat

menyebabkan berbagai gangguan pada musculoskeletal seperti atrofi otot, sendi

menjadi kaku serta penyebab ketidakefektifan fungsi organ internal lain (Tarwoto

& Wartonah, 2010).

Menjaga keseimbangan pergerakan, banyak aspek-aspek pergerakan yang

perlu diketahui oleh perawat dalam keperawatan antara lain : gerakan setiap

persendian, postur tubuh, Latihan, dan kemampuan seseorang dalam melakukan

aktivitas (Tarwoto & Wartonah, 2010). Pada kondisi sakit, orang memerlukan

waktu yang lama di tempat tidur sehingga mereka mempunyai masalah dalam

menjaga aktivitas/gerakan. Perawat perlu membantu pasien untuk menjaga

kemampuan bergerak serta untuk mencegah penyulit-penyulit yang dapat timbul

akibat keadaan kurang bergerak (imobil). Banyak aspek-aspek pergerakan yang

perlu diketahui oleh perawat untuk menjaga keseimbangan pergerakan dalam

2
keperawatan antara lain : gerakan setiap persendian, postur tubuh, Latihan, dan

kemampuan seseorang dalam melakukan suatu aktivitas. (Risnah et al., 2022)

Latihan ialah suatu gerakan tubuh secara aktif yang dibutuhkan untuk

menjaga kinerja otot dan mempertahankan postur tubuh. Latihan dapat

memelihara pergerakan dan fungsi sendi sehingga kondisinya dapat setara

dengan kekuatan dan fleksibilitas otot.

1.2 Fisiologi Aktivitas dan Latihan (Musculoskeletal)

Sistem musculoskeletal terdiri dari muskulus, tendon, ligament, tulang,

kartilago, persendian, dan bursa. Semua struktus ini bekerja bersama-sama untuk

menghasilkan gerakan. Ada tiga jenis otot utama pada manusia, yaitu: otot polos,

otot rangka, dan otot jantung. Otot rangka yang paling berpengaruh untuk

aktivitas atau pergerakan (Mubarak dkk, 2017).

Otot rangka, terdiri dari serabut-serabut yang tersusun dalam berkas yang

disebut fasikel, semakin besar otot semakin besar otot semakin banyak

serabutnya.

1. Otot biseps lengan pada lengan atas adalah otot besar dan tersusun dari

260.000 serabut.

2. Otot kecil, seperti stapedius dalam telinga tengah, hanya terdiri dari 1.500

serabut

Mekanisme interaksi aktin dan myosin pada sistem musculoskeletal yaitu:

Molekul aktin tersusun dari tiga protein, yaitu:

1. F-aktin fibrosa terbentuk dari dua rantai globular G-aktin yang berpilin satu

sama lain.

3
2. Molekul tropomyosin membentuk filamen yang memanjang melebihi subunit

aktin dan melapisi sisi yang berkaitan dengan crossbridge myosin.

3. Molekul troponin berkaitan dengan molekul tropomyosin dan menstabilkan

posisi penghalang pada molekul tropomyosin.

4. Molekul myosin terbentuk dari dua rantai protein berat yang identic dan dua

pasang rantai ringan.

Kesimpulannya, apabila aktin berikatan dengan kepala myosin maka terjadi

kontraksi otot.

Sistem rangka manusia merupakan rangka dalam atau endosketeleton.

Sistem rangka yang tersusun dari beragam jenis tulang tidak dapat bergerak

secara aktif. Akan tetapi, aktivitas otot yang melekat pada tulang menyebabkan

tulang tersebut ikut bergerak. Oleh sebab itu, rangka (tulang) dikenal sebagai alat

gerak pasif, sedangkan otot dikenal dengan alat gerak aktif.

Klasifikasi tulang menurut bentuk dan lokasinya.

1. Menurut bentuknya:

a. Tulang Panjang (humerus, radius, femur, dan tibia).

b. Tulang pendek (karpal dan tarsal).

c. Tulang piph (scapula, tulang rusuk, tulang tengkorak).

d. Tulang sesamoid (patella)

2. Menurut lokasinya:

a. Tulang aksial (tulang wajah, kranial, hyoid, vertebra, tulang rusuk, dan

sternum).

b. Tulang apendikular (klavikula, scapula, humerus, radius, ulna,

metacarpal, tulang pelvis, femur, patella, fibula, dan metatarsal)

4
 c. Kartilago merupakan jaringan ikat yang tersusun pada subtansi yang kuat

dan berfungsi untuk menyokong pada beberapa bagian tubuh, seperti

saluran pendengaran, dan bagian invertebrate. Persendian merupakan

pertemuan antara dua atau lebih dan setiap persendian mempunyai

rentang gerak yang bervaskularisasi. Bursa merupakan kantong cairan

synovial yang terletak pada lokasi gesekan di sekitar persendian antara

tendon, ligament dan tulang. Fungsinya untuk mengurangi tekanan pada

struktur yang saling bersinggungan.

Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem musculoskeletal

dan sistem persarafan.

1. Sistem musculoskeletal berfungsi sebagai:

a. Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh.

b. Melindungi bagian tubuh tertentu seperti hati, ginjal, otak dan paru-paru.

c. Tempat melekatnya otot dan tendon.

d. Sumber mineral seperti garam dan posfat.

e. Tempat produksinya sel darah.

2. Sistem otot berfungsi sebagai :

a. Pergerakan.

b. Membentuk postur.

c. Produksi panas karena adanya kontraksi dan relaksasi.

1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi sistem musculoskeletal

a. Tingkat perkembangan tubuh

5
 Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuromuskuler dan

tubuh secara proposional, postur, muskuler dan tubuh secara proposional,

postur, pergerakan dan refleks akan berfungsi secara optimal.

b. Kesehatan fisik

Penyakit, cacat tubuh dan immobilisasi akan mempengaruhi pergerakan

tubuh.

c. Keadaan nutrisi

Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan obesitas dapat

menyebabkan pergerakan pergerakan mwnjadi kurang bebas.

d. Emosi

Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktivitas tubuh seseorang.

Keresahan dan kesusahan dapat menghilangkan semangat yang kemudian

sering dimanifestasikan dengan kurangnya aktivitas.

e. Kelemahan neuromuskel dan skeletal

Adanya abnormal postur seperti scoliosis, lordosis dan kiposis dapat

berpengaruh terhadap pergerakan.

f. Pekerjaan

Seseorang yang bekerja di kantor kurang melakukan aktivitas bila

dibandingkan dengan petani atau buruh.

g. Status Kesehatan

h. Gaya hidup

i. Perilaku dan nilai

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi aktivitas dan istirahat, antara

lain:

6
 1. Jenis kelamin, status nutrisi, kondisi psikologis.

2. Gaya hidup. Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan

aktivitas seseorang karena berdampak pada perilaku kebiasaan sehari-hari.

3. Proses penyakit/cedera. Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan

aktivitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh.

4. Tingkat energi. Energi dibutuhkan untuk melakukan aktivitas.

5. Usia dan status perkembangan. Kemampuan atau kematangan fungsi alat

gerak sejalan dengan perkembangan usia. Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina, depresi, mood dan cemas.

Kategori tingkat kemampuan aktvitas lainnya adalah sebagai berikut:

Tingkat aktivitas/mobilisasi Kategori
Mampu merawat diri sendiri secara
Tingkat 0
penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan orang
Tingkat 3
lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem musculoskeletal

Musculoskeletal disorders adalah kondidi dimana kondisi dimana bagian

daei sistem otot dan tulang mengalami masalah. Penyakit ini terjadi akibat bagian

tubuh meregang terlalu jauh, mengalami tubrukan secara langsung, ataupun

karena kegiatan lainnya yang mengakibatkan kesalahan pada sistem otot dan

tulang. Penyakit otot dan tulang lebih dikenal dengan musculoskeletal disorders

(MSDs) merupakan penyakit akibat kerja. Muskuloskeletas disordes dapat terjadi

7
 pada low back region, intervertebral discs, necl, elbow, maupun shoulder (Suriya

& Zuriati, 2019).

1.5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk seseorang dengan gangguan mobilitas fisik yakni:

1. Pengaturan posisi tubuh sesuai kebutuhan pasien.

2. Lakukan aktivitas rutin untuk meningkatkan fungsi kardiovaskular, daya

tahan, kekuatan, dan mobilitas sendi.

3. Ambulasi dini, dapat membantu meningkatkan daya tahan dan kekuatan otot

sekaligus meningkatkan kinerja sistem kardiovaskular.

4. Latihan rentang gerak atau Range of Motion/ROM. (Saputra, 2013)

8
1.6 Penyimpangan KDM

9
B. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

b. Riwayat aktivitas dan olahraga.

c. Toleransi aktivitas.

d. Jenis dan frekuensi olahraga.

e. Faktor yang mempengaruhi mobilitas.

f. Pengaruh imobilitas.

2. Pemeriksaan Fisik : Data Fokus

a. Kesejajaran tubuh

Mengidentifikasi perubahan postur tubuh akibat pertumbuhan dan

perkembangan normal. Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi

pasien dari lateral, anterior, dan posterior guna mengamati :

1) Bahu dan pinggul sejajar

2) Jari-jari kaki mengarah ke depan

3) Tulang belakang lurus, tidak melengkung ke sisi yang lain

b. Cara berjalan

Dilakukan untuk mengidentifikasi mobilitas klien dan risiko cedera

akibat jatuh.

10
 1) Kepala tegak, pandangan lurus, dan tulang belakang lurus.

2) Tumit menyentuh tanah terlebih dahulu daripada jari kaki.

3) Gaya berjalan halus, terkoordinasi.

c. Penampilan dan pergerakan sendi

Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, serta pengkajian rentang

gerak aktif atau rentang gerak pasif. Hal-hal yang dikaji yaitu :

1) Adanya kemerahan/pembengkakan sendi.

2) Deformitas

3) Adanya nyeri tekan

4) Krepitasi

5) Peningkatan temperatur di sekitar sendi.

6) Perkembangan otot yang terkait dengan masing-masing sendi.

7) Derajat gerak sendi.

d. Kemampuan dan keterbatasan gerak

Hal-hal yang perlu dikaji antara lain :

1) Bagaimana penyakit klien mempengaruhi kemampuan klien

untuk bergerak. Adanya hambatan dalam bergerak (terpasang

infus, gips)

2) Keseimbangan dan koordinasi klien

3) Adanya hipotensi ortostatik

4) Kenyamanan klien

5) Kekuatan dan massa otot

11
 Mengkaji kekuatan dan kemampuan klien untuk bergerak,

langkah ini diambil untuk menurunkan risiko tegang otot dan cedera

tubuh baik pada klien maupun perawat.

Tingkat kekuatan otot :

Kekuatan
Skala Ciri-ciri
(%)
0 0 Parlisis total
Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya
1 10
kontraksi
Gerakan otot penuh menentang grativasi,
2 25
dengan sokongan
3 50 Gerakan normal menentang gravitasi
Gerakan normal penuh menentang
4 75
gravitasi dengan sedikit tahanan
Gerakan normal penuh menentang
5 100
gravitasi dengan tahanan penuh
Tabel 1 Tingkat Kekuatan Otot (MMS)

3. Pemeriksaan penunjang :

a. Pemeriksaan Diagnostik

1) Foto rontgen

Untuk menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan

perubahan hubungan tulang.

2) CT scan tulang

Mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang di daerah

yang sulit untuk dievaluasi (misalnya : asetabulum)

3) MRI

Untuk melihat abnormalitas (tumor, penyempitan jalur jaringan

lunak melalui tulang).

4) Pemeriksaan Laboratorium

12
 a) Pemeriksaan darah dan urin : memberikan informasi

mengenai masalah musculoskeletal primer atau

komplikasi yang terjadi (infeksi)

b) Pemeriksaan HB : (biasanya lebih rendah bila terjadi

perdarahan akibat trauma).

b. Masalah Keperawatan

Tim Pokja PPNI (2017a) dalam buku SDKI menjelaskan masalah-

masalah keperawatan yang bisa muncul pada individu dengan gangguan

aktivitas dan istirahat yakni :

1. Masalah 1 : Gangguan Mobilitas Fisik

a. Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri.
b. Penyebab :
1) Kerusakan struktur tulang.
2) Perubahan metabolism
3) Ketidakbugaran fisik
4) Penurunan kendali otot
5) Penurunan masa otot
6) Keterlambatan perkembangan
7) Kekakuan sendi
8) Kontraktur
9) Malnutrisi
10) Nyeri
11) Kecemasan gangguan sensori persepsi
2. Masalah 2 : Intoleransi Aktivitas

13
 a. Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Penyebab
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
3. Masalah 3 : Keletihan
a. Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih
dengan istirahat.
b. Penyebab
1) Gangguan tidur
2) Gaya hidup monoton
3) Kondisi fisiologis
4) Program perawatan/pengobatan jangka Panjang
5) Peristiwa hidup negative
6) Depresi
4. Masalah 4 : Disorganisasi Perilaku Bayi
a. Definisi
Disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap
lingkungan.
b. Penyebab
1) Keterbatasan lingkungan fisik
2) Ketidaktepatan sensori
3) Kelebihan simulasi sensorik
4) Imaturitas sistem sensoris
5) Prematuritas
14
 6) Prosedur invasive
7) Malnutrisi
8) Gangguan motorik
9) Kelainan kongenital
10) Kelainan genetic
11) Terpapar teratogenik
5. Masalah 5: Gangguan Pola Tidur
a. Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal.
b. Penyebab
1) Hambatan lingkungan
2) Kurang control tidur
3) Kurang privasi
4) Restraint fisik
5) Ketiadaan teman tidur
6) Tidak familiar dengan peralatan tidur
6. Masalah 6 : Kesiapan Peningkatan Tidur
a. Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodic yang
memungkinkan istirahat adekuat, mempertahankan gaya hidup
yang diinginkan dan dapat ditingkatkan
c. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik
Dukungan mobilisasi
a. Tujuan dan Kriteria Hasil
1) Tujuan : Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
berpindah

15
 2) Kriteria Hasil : Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu
atau lebih ekstremitas secara mandiri, dengan kriteria hasil:
a) Pergerakan ekstremitas meningkat
b) Kekuatan otot meningkat
c) Rentang Gerak meningkat
d) Nyeri menurun
e) Kecemasan menurun
f) Kaku sendi menurun
b. Intervensi Keperawatan
i. Observasi:
a) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
c) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
d) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
ii. Terapeutik:
a) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
b) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
c) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
2) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
c) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur)
2. Intoleransi Aktivitas
Manajemen Energi
a. Tujuan dan kriteria hasil (PPNI, 2019)

16
 1) Tujuan : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi
untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan.
2) Kriteria hasil : Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria
hasil :
a) Keluhan lelah menurun
b) Dispnea saat aktivitas menurun
c) Frekuensi nadi membaik
d) Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
e) Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
b. Intervensi keperawatan
1) Observasi :
a) Identifikasi gangguan tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
c) Monitor pola dan jam tidur
d) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
2) Terapeutik:
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
b) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3) Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
17
 c) Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
3. Keletihan
Edukasi Aktivitas/Istirahat
a. Tujuan dan kriteria hasil (PPNI, 2019)
1) Tujuan : Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
2) Kriteria hasil : Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan tingkat keletihan menurun dengan kriteria hasil :
a) Verbalisasi kepulihan energi meningkat
b) Tenaga meningkat
c) Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
d) Verbalisasi lelah menurun
e) Lesu menurun
f) Pola istirahat membaik
b. Intervensi keperawatan
1) Observasi:
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2) Terapeutik:
a) Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan
istirahat
b) Jadwalkan pemberian Pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
c) Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya
3) Edukasi

18
 a) Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik / olahraga
secara rutin
b) Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas lainnya
c) Anjurkan Menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
d) Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
e) Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas
4. Disorganisasi Perilaku Bayi
Perawatan Bayi
a. Tujuan dan kriteria hasil (PPNI, 2019)
1) Tujuan : Mengidentifikasi dan merawat kesehatan bayi
2) Kriteria hasil : Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan organisasi perilaku bayi meningkat dengan
kriteria hasil:
a) Gerakan pada ekstremitas meningkat
b) Kemampuan jari-jari menggenggam meningkat
c) Gerakan terkoordinasi meningkat
d) Respon normal terhadap stimulus sensorik meningkat
b. Intervensi keperawatan
1) Observasi:
a) Monitor tanda-tanda vital bayi
2) Terapeutik:
a) Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 C
b) Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali
dalam sehari
c) Rawat tali pusat secara terbuka
d) Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi
air matang

19
 e) Kenakan popok bayi di bawah umbilicus jika tali pusat
belum terlepas
f) Lakukan pemijatan bayi
3) Edukasi
a) Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
b) Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
c) Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI
pada bayi >6 bulan.
5. Gangguan Pola Tidur
Dukungan Tidur
a. Tujuan dan kriteria hasil (PPNI, 2019)
1) Tujuan : memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur.
2) Kriteria hasil : Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan pola tidur membaik dengan kriteria hasil :
a) Kemampuan beraktivitas meningkat
b) Keluhan sulit tidur menurun
c) Keluhan sering terjaga menurun
d) Keluhan tidak puas tidur menurun
e) Keluhan pola tidur berubah menurun
f) Keluhan istirahat tidak cukup menurun
b. Intervensi keperawatan
1) Observasi
a) Identifikasi pola aktifitas dan tidur
b) Identifikasi faktor pengganggu tidur
c) Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
tidur
d) Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
2) Terapeutik
a) Modifikasi lingkungan
20
 b) Batasi waktu tidur siang
c) Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
d) Tetapkan jadwal tidur rutin
e) Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
f) Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan
untuk menunjang siklus tidur terjaga.
3) Edukasi
a) Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
b) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
c) Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
d) Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
6. Kesiapan Peningkatan Tidur
Dukungan Tidur
a. Tujuan dan kriteria hasil (PPNI, 2019)
1) Tujuan : memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur.
2) Kriteria hasil : Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan pola tidur membaik dengan kriteria hasil :
g) Kemampuan beraktivitas meningkat
h) Keluhan sulit tidur menurun
i) Keluhan sering terjaga menurun
j) Keluhan tidak puas tidur menurun
k) Keluhan pola tidur berubah menurun
l) Keluhan istirahat tidak cukup menurun
b. Intervensi keperawatan
1) Observasi
a) Identifikasi pola aktifitas dan tidur
b) Identifikasi faktor pengganggu tidur
21
 c) Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
tidur
d) Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
2) Terapeutik
a) Modifikasi lingkungan
b) Batasi waktu tidur siang
c) Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
d) Tetapkan jadwal tidur rutin
e) Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
f) Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan
untuk menunjang siklus tidur terjaga.
3) Edukasi
a) Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
b) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
c) Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
d) Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara

22
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Wahdaniar

NIM : 70900122033

1. PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL
A. IDENTITAS
Nama : Tn. S Ruang Rawat : Sawit Belakang
Umur : 45 Thn No. Rekam Medik : 01005142
Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 12 Februari 2023
Pekerjaan : Petani Tgl/Jam Pengambilan Data : 20 Maret 2023
Suku : Makassar Diagnosa Masuk: SOL Medulla Spinalis
Agama : Islam Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√ ) Brankar
Status perkawinan : Kawin Kiriman dari Poliklinik : RS Bantaeng
Alamat : Desa Tanete, Malakaji Pindahan Dari :

23
 Sumber Informasi : Klien Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab: semua
perawat disawit belakang
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama : klien mengeluh lemah pada kedua kaki
Keluhan saat ini : Klien mengatakan lemah pada kedua kakinya dan tidak bisa jalan sejak 1 bulan yang
lalu dan nyeri pada punggung bawah menjalar ke kedua kaki
( ) Tidak pernah opname (√ ) Pernah Opname dengan sakit : SOL Medulla Spinalis Di RS : RS
Bantaeng
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak (√ ) Ya : Yaitu : -.
BB Sebelum Sakit : 65 Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : -
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( √ ) Tidak ( ) Ya Pasca Operaasi :
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 35,50 C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyari : 3 (NRS)

- Gambaran nyeri : klien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk

- Lokasi Nyeri : klien mengatakan nyeri pada bagian panggul Frekuwensi : klien mengatakan sakit yang
dirasa hilang timbul
- Durasi : 1-3 menit

- Respon Emosional : klien tampak meringis Penyempintan Fokus :

- Cara Pengatasi Nyari : klien mengatakan bahwa ketika nyeri klien dipijat bagian punggung dan kedua
kakinya
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Nyeri

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 170 Cm BB : 60 kg - Kebiasaan madi : klien mengatakan sering
- Kebiasaan makan : klien mengatakan sebelum sakit dimandikan dengan waslap setiap hari oleh

24
 klien makan teratur 3X/hari
- Keluahan saat ini : klien mengatakan selama sakit,
klien makan 3x sehari tapi tidak dihabiskan
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan
dengan
- Di sembuhkan dengan :-
- Pembesaran tiroid: tidak terlihat dan tidak teraba
pembesaran tiroid
- Hernia/Massa : tidak terdapat massa
- Holitosisi :-
- Kondisi gigi/gusi : kondisi gigi lengkap tidak
terdapat lesi pada gusi
- Penampilan lidah : tampak merah mudah
- Makan per NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl) : klien tidak terpasang NGT
- Porsi makan yang di habiskan : klien mengatakan
klien tidak dapat menghabiskan 1 porsi makanan
- Lain-lain:-
Masalah keperawatan :
 Tidak ada masalah keperawatan
CAIRAN
- Kebisaan minum : klien mengatakan dapat
menghabiskan kurang lebih 4-6 gelas air perhari .
Jenis : air mineral
- Turgor kulit : turgor kulit tampak elastis
- Punggung kuku : tangan dan kaki berwarna kuning
Pengisian kapiler : <2 detik
25
istrinya
- Cuci rambut : klien mengatakan belum pernah
mencuci rambut selama berada dirumah sakit
- Kebiasaan gosok gigi : istri klien membersihkan
gigi 1 kali sehari
- Kebersihan badan : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan rambut : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kuku : (√) Pendek ( ) panjang
( √ )Bersih ( )Kotor
- Keadaan vulva/perineal : tidak dikaji
- Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( )
luka
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan
( ) Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh (
) Drainase
- Luka Bakar : (Derajat/Persen) -
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan
dan belakan tubuh
- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain :-
Masalah Keperawatan:
 Tidak ada masalah keperawatan
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : klien mengatakan sebelum
sakit klien bekerja sebagai petani dan klien juga
bekerja sebagai kuli pengankut tandan sawit di
Malaysia. klien mengatakan selama sakit semua
aktivitas klien ditempat tidur karena klien tidak bisa
bergerak karena kakinya tidak bisa digerakkan.
Aktivitas/Hoby : klien mengatakan selama sakit
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki klien hanya bisa berbaring ditempat tidur
- Konjungtiva : tampak berwarna kemerahan - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( √ ) Ya

- Sklera : tampak anikterik - Kekuatan otot : klien tidak mampu mengangkat

- Edema : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ekstremitas bawah

5 5
- Distensi vena jugularis : tidak terdapat distinsi pada
1 1
vena jungularis
- Tonus otot : lemah
- asites : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Postur : tegak
Spider Neavi : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Minum per NGT : (√ ) Tidak ( ) Ya - Tremor: klien tidak mengalami tremor
Terpasang dekopresi (NGT): (√) Tidak ( ) Ya Rentang gerak : klien mengatakan tidak bebas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya 24 tts/menit bergerak karena kedua kaki tidak bisa digerakkan
- Keluahan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak
- Lain-lain :-
(√)Ya
( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( √ ) Lemah Otot
( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi
( )Inkooardinasi
( ) Parise/paralise : dibagian : Ekstremitas bawah
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas: tidak ada kelainan
bentuk
- Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk
(tongkat)
(tanggal) : tidak menggunakan alat bantu
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( √ )
Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu: BAB, BAK
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah keperawatan  Hambatan mobilitas fisik

ELIMINASI OKSIGENIASI

26
- Kebisaan BAB : 1X/hari BAK : ±5X/hari
- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) ya.
- Menggunakan diuretic : ( √ ) tidak ( ) ya.
- Keluahan BAK Saai ini :
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) Nocturia
- Nadi : 62X/menit Pernafasan : 20X/menit
- TD : 120/70HmHg Bunyi Nafas : vesikuler
- Respirasi : ( √ )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi
( )stridor
( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-

- Peristalti usus : ( ) kembung otor sensoris: tidak ada

( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Fremitus : teraba getaran suara getaran pada seluruh

- Abdomen : Nyri Tekan : tidak ada nyeri tekan lapang paru

- Sputum : tidak ada
Lunak/keras : teraba lunak
Massa : tidak ada massa ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
Ukuran/lingkar Abdomen : 95 cm ( )kuning

- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( √ ) ya - Sirkulasi oksigenasi : ( √ )TAK ( )

- Pengguna alcohol : tidak ada riwayat penggunaan Pusing ( )Sianosis

( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
alkohol
- Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
- Lain-lain :
( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi
jantung Normal (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( )
gallop
- Oksegien : tidak terpasang
- Riwayat penyakit :
( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia
kambuhan
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya
( ) Perokok:- Pak/hari, Lamanya : -
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis
( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain

27
Masalah keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tisur : ( √ ) Malam
- Lama Tidur : Malam: ±7 Jam Siang : ±1 jam
- Kebiasaan tidur : ( √ ) tidak ( ) Ya
- dipengaruhi oleh faktor :-
- Cara mengatasi :-
- Lain-lain
Masalah Keparawatan
Tidak ada masalah keperawatan
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( √ ) Tidak
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
(√ ) Siang - Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
- Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah:-
- Pendengaran: ( √ ) tidak ( ) masalah:-
- Penciuman : ( √ ) tidak ( ) masalah:-
- Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah:-
- Lain-lain
Masalah Keparawatan
Tidak ada masalah keperawatan
KEAMANAN
( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : pasien tidak memiliki riwayat Perubahan system imun sebelumnya: tidak ada

strok keluhan

- Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

tidak ada riwayat penyakit
- Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor
Perilaku resiko tinggi : tidak ada
( ) koma ( √ ) kooperatif ( ) menyerang ( )
Transfuse darah/jumlah : tidak ada
delusi
Gambaran reaksi :-
( ) halusinasi
Riwayat cidera kecelakaan : klien mengatakan pernah
- afek (gambarkan) : pasien mengespresikan
ditabrak motor dan terluka pada bagian kepala 1
perasaannya dan emosi stabil
tahun yang lalu.
- Memori : pasien dapat mengingat kejadian saat ini
Fraktur/dislokasi : tidak ada
dan yang sudah berlalu
Arthritis/sendi tak stabil : tidak ada
- Kaca mata: pasien tidak menggunakan kacamata
Masalah punggung : nyeri pada punggung
- Alat bantu dengar : ( √ ) tidak ( ) ya Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
- Ukuran/reaksi pupil : isokor ka/ki : +/+ Pembesaran nodus : tidak ada
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) Kekuatan umum : pasien merasa kedua kakinya

28
- kaku kuduk (√ ) tidak ( ) ya lemah dan tidak bisa digerakkan

- Genggaman tangan/lepas : dapat menggenggap Cara berjalan : klien tidak bisa berjalan, klien bedrest

tangan dengan baik dan kuat total

Hasil kultur, pemeriksaan system imun : tidak ada
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan Resiko Jatuh
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : tidak dikaji Pria

- Penggunaan kondom: tidak dikaji - Rabes Penis : tidak dikaji

- Masalah-masalah/kesulitan seksual - gannguan Prostat : tidak dikaji

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat. - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya _ Vasektomi : ( )

Wanita Tidak

- Usia menarke : tidak dikaji ( ) Ya

- Durasi : tidak dikaji - Melakukan pemeriksaan sendiri: tidak dikaji

- Periode menstruasi terakhir : tidak dikaji - Payudara/testis : tidak dikaji

- Rabas vagina : tidak dikaji - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat: tidak dikaji

Tanda ( Obyektif)
Pemeriksaan ; tidak dikaji
payudara/Penis/Testis : tidak dikaji
Kulit genetalia/Lest : tidak dikaji
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 28 tahun, hidup dengan: istri dan -Sosiologis : ( √ ) tidak ( ) menarik diri
anak ( √ ) komunikasi lancer ( ) komunikasi tidak
- Masalah-masalah kesahatan/stress : saat dikaji lancer
pasien mengatakan tidak ada keluhan terkait stres ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : pasien mengatakan jika ada - Perubahan bicara : tidak ada
masalah pasien selalu bercerita pada keluarga - penggunaan alat bantu komunikasi: tidak ada

29
- Orang Pendukung Lain : keluarga - Adanya laringektomi : tidaka ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga : kepala keluarga - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan terdekat lain : komunikasi terjalin dengan baik dan
Penyakit/Kondisi : tidak ada lancar

- Prikologis : ( √ ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : ( √ ) tak ( ) dibantu dalam

( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh beribadah

( )marah ( )Mudah Tersinggung ( ) spiritual distress

( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Kegiatan keagamaan: -

( ) tidak Sabar - Gaya hidup : sederhana
- Keputusan asaan : tidak ada - Perubahan terakhir : tidak ada
- Ketidak berdayaan : tidak ada - Lain-lain : tidak ada keluhan
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia dan bahasa Makassar
Ô Buta huruf : tidak Ô Ketidakmampuan belajar khusus : tidak ada
Ô Keterbatasan kognitif: tidak ada
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang
merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô aktivitas fisik

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Diminum secara
Obat Dosis Waktu tujuan
teratur
CefTRIAxone inj 1
2 gram Per 12 jam teratur Mengobati dan mencegah infeksi
g
Ranitidin inj 50 Menurunkan produksi asam
40 mg Per 12 jam teratur
mg/2 mL lambung
Ringer Lactat 500 1 kolf Per 24 jam teratur Mempertahankan hidrasi dan
ml mengembalikan cairan tubuh

30
 (resusitasi cairan)
KetoROLAC inj 30
30 mg Per 8 jam teratur Untuk meredakan nyeri
mg/ml
Dulcolax supp Mengatasi sembelit atau susah
10 mg Per 12 jam teratur
Adult 10 mg ecat BAB
Rincobal Tab 500 Membantu pengobatan neuropati
1 tablet Per 6 jam teratur
mcg perifer
MetroNIDAZOLE
Mengobati infeksi bakteri
inf 5 mg/ml 100 ml 1x1 Per 6 jam teratur
diberbagai organ tubuh
Ecat

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : tidak ada

Obat-obatan jalanan / jamu : tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lai

31
F. DATA GENOGRAM

Keterangan:
x : anggota keluarga yang telah meninggal dunia
: garis pernikahan
: garis keturunan
: pasien
: jenis kelamin laki-laki

: jenis kelamin perempuan

? : usia tidak diketahui

G1 : Kakek dan nenek pasien telah meninggal dunia, pasien tidak mengetahui riwayat penyakit kakek dan
neneknya
G2 : pasien mengatakan ayahnya sudah meninggal dan ibunya masih hidup. Ayah memiliki riwayat perokok
aktif dan ibu memiliki riwayat hipertensi
G3 : pasien adalah anak ke-2 dari 4 bersaudara, klien memiliki istri, klien tidak memiliki riwayat hipertensi
ataupun riwayat infeksi

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

N
PEMERIKSAAN HASIL
O
1. HBs Ag (Elisa) Non reactive
2. MCV 90
3. MCH 32 29
4. MCHC 32
5. PLT 369
6. RDW-SD 42.4
7. RDW-CV 13.0
8. PDW 7.6
 Pengukuran Risiko Jatuh (Skala Morse)
Skor
Faktor Risiko Skala
Standar Hasil
Riwayat Jatuh Yes 25
No 0 0
Diagnosis Yes 15 0
Sekunder No 0
Menggunakan alat Furnitur 30
bantu Menyokong 15
tongkat / alat
penopang / walker
Bed rest 0 0
Obat Yes 20
No 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 20
Lemah 10
Normal 0
Kesadaran Lupa/pelupa 0
Baik 15 15
Jumlah skor 35

33
Keterangan:
Tinggi: ≥ 45
Sedang: 25-45
Rendah: 0-24
H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

1.1 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. klien mengeluh lemah pada kedua kaki 1. skala nyeri 3
2. klien tidak mampu mengangkat ekstremitas
2. Klien mengatakan lemah pada kedua kakinya
bawah dengan kekuatan otot:
dan tidak bisa jalan sejak 1 bulan yang lalu
3. klien mengatakan nyeri pada bagian panggul 5
4. klien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk 1 1
5. klien mengatakan sakit yang dirasa hilang timbul
3. tonus otot lemah
6. klien mengatakan bahwa ketika nyeri klien

34
 dipijat bagian punggung dan kedua kakinya 4. skala morse didapatkan skor 30 (resiko
7. klien mengatakan selama sakit semua aktivitas jatuh sedang)
klien ditempat tidur karena klien tidak bisa 5. pasien tidak bisa berjalan
bergerak karena karena lemah kedua kakinya dan
tidak bisa digerakkan.
8. klien mengatakan tidak bebas bergerak

1.2 KATEGORISASI DATA

DATA SUBJEKTIF DAN
KATEGORI DAN SUB KATEGORI
OBJEKTIF
FISIOLOGI RESPIRASI -
SIRKULASI -
NUTRISI DAN -
CAIRAN
ELIMINASI -
AKTIVITAS DAN Data subjektif :
ISTIRAHAT 1. klien mengatakan selama sakit

35
 semua aktivitas klien ditempat
tidur karena klien tidak bisa
bergerak karena karena lemah
kedua kakinya dan tidak bisa
digerakkan.
2. klien mengatakan tidak bebas
bergerak
Data objektif
1. klien tidak mampu mengangkat
ekstremitas bawah dengan
kekuatan otot:
5 5
1 1
2. Tonus otot : lemah
3. pasien tidak bisa berjalan

NEUROSENSORY -
REPRODUKSI DAN -
SEKSUALITAS
PSOKOLOGIS NYERI DAN Data subjektif :
KENYAMANAN 1. Klien mengatakan lemah pada
kedua kakinya dan tidak bisa
jalan sejak 1 bulan yang lalu
2. klien mengatakan nyeri pada
bagian panggul
3. klien mengatakan nyeri terasa
tertusuk-tusuk
4. klien mengatakan sakit yang
dirasa hilang timbul
5. klien mengatakan bahwa ketika
nyeri klien dipijat bagian
punggung dan kedua kakinya
Data objektif
1. skala nyeri 3 (NRS)
INTEGRITAS EGO -
PERTUMBUHAN -
DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI -
PENYULUHAN -
DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI -
SOSIAL

36
 LINGKUNGAN KEAMANAN DAN 1. pasien tidak bisa berjalan
PROTEKSI 2. Skor skala morse: 30
3. Kekuatan otot:

5 5
1 1

1.3 ANALISA DATA

NO SIGN/SIMPTON/ DATA ETIOLOGI/ PENYEBAB PROBLEM/ MASALAH

KEPERAWATAN

37
1. Data subjektif: Trauma langsung Gangguan mobilitas fisik
1. klien mengatakan selama
sakit semua aktivitas klien Kerusakan medula
ditempat tidur karena klien spinalis
tidak bisa bergerak karena
karena lemah kedua kakinya
serabut saraf
dan tidak bisa digerakkan.
membengkak/hancur
2. klien mengatakan tidak
bebas bergerak
data objektif: paraplegia
1. klien tidak mampu
mengangkat ekstremitas penurunan fungsi sendi
bawah dengan kekuatan
otot: penurunan kekuatan otot
5
1 1 ekstremitas tidak bisa
digerakkan
2. Tonus otot : lemah
3. pasien tidak bisa berjalan
2.
data subjektif:
1. Klien mengatakan lemah Trauma langsung Nyeri akut
pada kedua kakinya dan
tidak bisa jalan sejak 1
Kerusakan
bulan yang lalu
2. klien mengatakan nyeri pada medula spinalis
bagian panggul
3. klien mengatakan nyeri serabut saraf
terasa tertusuk-tusuk membengkak/hancur
4. klien mengatakan sakit yang
dirasa hilang timbul reaksi peradangan
5. klien mengatakan bahwa
ketika nyeri klien dipijat pelepasan
bagian punggung dan kedua neurotransmitter
kakinya
data objektif:
proses neurosepsi
1. skala nyeri 3 (NRS)
2. respon emosional: klien
3. tampak meringis nyeri dipresepsikan

Faktor resiko: Resiko jatuh

1. pasien tidak bisa berjalan Trauma langsung
2. Skor skala morse: 30
3. Kekuatan otot: Kerusakan
medula spinalis
5 38
1 1
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan
dengan
Data subjektif:
1. klien mengatakan selama sakit semua aktivitas klien ditempat tidur karena klien
tidak bisa bergerak karena karena lemah kedua kakinya dan tidak bisa
digerakkan.
2. klien mengatakan tidak bebas bergerak
data objektif:
1. klien tidak mampu mengangkat ekstremitas bawah dengan kekuatan otot:
5 5
1 1
2. Tonus otot : lemah
3. pasien tidak bisa berjalan

2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan

Data subjektif:
data subjektif:
6. Klien mengatakan lemah pada kedua kakinya dan tidak bisa jalan sejak 1
bulan yang lalu
7. klien mengatakan nyeri pada bagian panggul
8. klien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk
9. klien mengatakan sakit yang dirasa hilang timbul
10. klien mengatakan bahwa ketika nyeri klien dipijat bagian punggung dan kedua
kakinya
data objektif:
3. skala nyeri 3 (NRS)
3. 4. respon emosional: klien tampak meringis
Risiko Jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun.
faktor risiko :
39
1. pasien tidak bisa berjalan
2. Skor skala morse: 30
3. Kekuatan otot:

5
1 1

40
3. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Luaran
Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan intervensi Observasi Observasi
penurunan kekuatan otot keperawatan 3x24 a. Identifikasi adanya nyeri atau a. Untuk mengetahui
dibuktikan dengan jam mobilitas fisik keluhan fisik lainnya frekuensi jantung dan
Data subjektif: meningkat, dengan b. Monitor kondisi umum selama tekanan darah saat akan
1. klien mengatakan selama kriteria hasil : melakukan mobilisasi melakukan mobilitas
sakit semua aktivitas klien 1. Kekuatan otot Terapeutik fisik
ditempat tidur karena klien meningkat a. Libatkan keluarga untuk b. Untuk mengetahui
tidak bisa bergerak karena 2. Pergerakan membantu pasien dalam kondisi umum saat
karena lemah kedua ekstremitas meningkatkan pergerakan (ROM) melakukan mobilisasi
kakinya dan tidak bisa meningkat Edukasi Terapeutik :
digerakkan. a. Jelaskan tujuan dan prosedur a. Untuk membantu
2. klien mengatakan tidak mobilisasi pasien dalam
bebas bergerak b. Anjurkan mobilisasi sederhana meningkatkan
data objektif: yang harus dilakukan (ROM) pergerakan
1. klien tidak mampu Edukasi
mengangkat ekstremitas a. Memberikan
bawah dengan kekuatan pemahaman mengenai
otot: manfaat Tindakan yang
5 5 dilakukan
1 1 b. Untuk mempertahankan
dan memelihara
2. Tonus otot : lemah kekuatan otot dan
3. pasien tidak bisa berjalan merangsang sirkulasi
darah

41
2 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera fisik intervensi Observasi Observasi
dibuktikan dengan keperawatan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, a. Mengetahui lokasi,
Data subjektif: selama 3x24 jam durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi,
data subjektif: tingkat nyeri intensitas nyeri frekuensi, kualitas dan
1. Klien mengatakan lemah menurun, dengan b. Identifikasi skala nyeri intensitas nyeri
pada kedua kakinya dan kriteria hasil : Terapeutik b. Mengetahui tingkat
tidak bisa jalan sejak 1 bulan 1. Keluhan nyeri a. Berikan teknik non farmakologis nyeri yang dirasakan
yang lalu menurun untuk mengurangi rasa nyeri pasien
2. klien mengatakan nyeri pada 2. Meringis (terapi relaksasi napas dalam dan Terapeutik
bagian panggul menurun zikir) a. Mengurangi tingkat
3. klien mengatakan nyeri Edukasi nyeri pasien
terasa tertusuk-tusuk a. Jelaskan teknik nonfarmakologis Edukasi :
4. klien mengatakan sakit yang untuk mengurangi rasa nyeri a. Memudahkan pasien
dirasa hilang timbul Kolaborasi untuk mengontrol nyeri
5. klien mengatakan bahwa a. Kolaborasi pemberian analgetik dengan cara sederhana
ketika nyeri klien dipijat
bagian punggung dan kedua
kakinya
data objektif:
1. skala nyeri 3 (NRS)
2. respon emosional: klien
tampak meringis
3 Risiko Jatuh dibuktikan dengan Setelah dilakukan Pencegahan jatuh Observasi
faktor risiko : intervensi Observasi a. Mengenal perilaku dan
1. pasien tidak bisa berjalan keperawatan a. Identifikasi faktor risiko jatuh faktor- faktor yang
2. Skor skala morse: 30 selama 3×24 jam, b. Identifikasirisikojatuhsetidakny berpotensi
3. Kekuatan otot: diharapkan tingkat a sekali setiap shift atau sesuai mengakibatkan jatuh
5 5 jatuh menurun dengan kebijakan institusi b. Memonitor adanya
1 1 dengan kriteria c. Hitung risiko jatuh dengan risiko jatuh guna
hasil: menggunakan skala morse melakukan pencegahan
1. Kejadian Terapeutik c. Mengetahui tingkat

42
cedera a. Pastikan roda tempat tidur dan
menurun kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
b. Pasanghandrailtempattidur
Edukasi
a. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
b. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
43
resiko jatuh
Terapeutik
a. Meminimalisir resiko
jatuh dari tempat tidur
atau kursi roda
b. Membuat pasien
memiliki rasa aman,
dapat mengatur diri dan
mengurangi ketakutan
karena ditinggal sendiri
Edukasi
a. Menurunkan resiko
terjatuh
b. Meminimalisir risiko
jatuh
 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selasa, 21 Maret 2023
No DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS
1. Gangguan Mobilitas Fisik Selasa, 21 Maret Dukungan Mobilisasi Wahdaniar
berhubungan dengan 2023 Observasi
penurunan kekuatan otot a. Mengidentifikasi adanya
dibuktikan dengan 08.30 nyeri atau keluhan fisik
Data subjektif: lainnya
3. klien mengatakan selama Hasil : terdapat nyeri pada
sakit semua aktivitas klien bagian kaki dan kaki tidak
ditempat tidur karena klien bisa digerakkan
tidak bisa bergerak karena b. Memonitor kondisi umum
karena lemah kedua selama melakukan
kakinya dan tidak bisa 08.45 mobilisasi
digerakkan. Hasil : klien tidak bisa
4. klien mengatakan tidak melakukan mobilisasi
bebas bergerak Terapeutik
data objektif: a. Melibatkan keluarga untuk
4. klien tidak mampu membantu pasien dalam
mengangkat ekstremitas meningkatkan pergerakan
bawah dengan kekuatan 08.50 (ROM Pasif)
otot: Hasil : keluarga klien
memperhatikan cara
5 5 melakukan ROM pasif
1 1 pada pasien
5. Tonus otot : lemah Edukasi
6. pasien tidak bisa berjalan a. Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (ROM)
Hasil : keluarga (istri)
09.05 klien mengerti cara

44
 membantu pergerakan
klien

2. Nyeri Akut berhubungan Manajemen Nyeri Wahdaniar

dengan agen pencedera fisik Observasi
dibuktikan dengan a. Mengidentifikasi lokasi,
Data subjektif: 08.35 karakteristik, durasi,
data subjektif: frekuensi, kualitas,
6. Klien mengatakan lemah intensitas nyeri
pada kedua kakinya dan Hasil :lokasi nyeri panggul
tidak bisa jalan sejak 1 bulan seperti tertusuk-tusuk
yang lalu Hasil : skala nyeri 3 (NRS)
7. klien mengatakan nyeri pada Terapeutik
bagian panggul a. Memberikan teknik non
8. klien mengatakan nyeri 09.15 farmakologis untuk
terasa tertusuk-tusuk mengurangi rasa nyeri
9. klien mengatakan sakit yang (kombinasi terapi relaksasi
dirasa hilang timbul napas dalam dan zikir)
10. klien mengatakan Hasil : setelah diberikan
bahwa ketika nyeri klien terapi relaksasi napas
dipijat bagian punggung dan dalam skala nyeri 3
kedua kakinya Edukasi
data objektif: a. Menjelaskan teknik
3. skala nyeri 3 (NRS) nonfarmakologis untuk
4. respon emosional: klien 09.20 mengurangi rasa nyeri
tampak meringis Hasil : pasien dan keluarga
mengerti Teknik Relaksasi
Napas Dalam dan zikir
Kolaborasi
a. Berkolaborasi pemberian
analgetic
09.30 Hasil : diberikan terapi

45
 injeksi ketorolac 30 mg /
8 jam via intravena

3. Risiko Jatuh dibuktikan dengan Pencegahan jatuh Wahdaniar

faktor risiko : Observasi
5. pasien tidak bisa berjalan 10.00 a. Mengidentifikasi risiko jatuh
6. Skor skala morse: 30 setidaknya sekali setiap shift
7. Kekuatan otot: atau sesuai dengan kebijakan
5 5
institusi
1 1
Hasil: Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
mengalami jatuh pada hari ini.
b. Menghitung risiko jatuh
10.05
dengan menggunakan skala
morse
Hasil: skala morse: 50 (risiko
tinggi)
Terapeutik
Observasi :
a. Memastikan roda tempat tidur
10.13 selalu dalam kondisi terkunci.
Hasil: roda tempat tidur
terkunci
b. Memasanghandrailtempattidu
r
10.15
Hasil: Handrail tempat tidur
terpasang
Edukasi
b. Memberikan anjurkan
10.21

46
 memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah.
Hasil: Keluarga paham
pentingnya memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah

Rabu, 22 Maret 2023

No DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS
1. Gangguan Mobilitas Fisik Rabu, 21 Maret Dukungan Mobilisasi Wahdaniar
berhubungan dengan 2023 Observasi
penurunan kekuatan otot a. Mengidentifikasi adanya
dibuktikan dengan 09.15 nyeri atau keluhan fisik
Data subjektif: lainnya
5. klien mengatakan selama Hasil: terdapat nyeri pada
sakit semua aktivitas klien bagian kaki dan kaki tidak
ditempat tidur karena klien bisa digerakkan
tidak bisa bergerak karena b. Memonitor kondisi umum
karena lemah kedua selama melakukan mobilisasi
kakinya dan tidak bisa 09.20 Hasil: klien tidak bisa
digerakkan. melakukan mobilisasi
6. klien mengatakan tidak Terapeutik
bebas bergerak a. Melibatkan keluarga untuk
data objektif: membantu pasien dalam
7. klien tidak mampu meningkatkan pergerakan
mengangkat ekstremitas (ROM Pasif)
bawah dengan kekuatan 09.23 Hasil : keluarga klien
otot: memperhatikan cara
5 5 melakukan ROM pasif pada

47
 pasien
1 1 Edukasi
8. Tonus otot : lemah a. Menganjurkan mobilisasi
9. pasien tidak bisa berjalan sederhana yang harus
dilakukan (ROM)
09.25 Hasil : keluarga (istri)
klien mengerti cara
membantu pergerakan
klien

2. Nyeri Akut berhubungan Manajemen Nyeri Wahdaniar

dengan agen pencedera fisik Observasi
dibuktikan dengan b. Mengidentifikasi lokasi,
Data subjektif: 09.18 karakteristik, durasi,
data subjektif: frekuensi, kualitas,
11. Klien mengatakan intensitas nyeri
lemah pada kedua kakinya Hasil :lokasi nyeri panggul
dan tidak bisa jalan sejak 1 seperti tertusuk-tusuk
bulan yang lalu Hasil : skala nyeri 3 (NRS)
12. klien mengatakan Terapeutik
nyeri pada bagian panggul b. Memberikan teknik non
13. klien mengatakan 09.30 farmakologis untuk
nyeri terasa tertusuk-tusuk mengurangi rasa nyeri
14. klien mengatakan (kombinasi terapi relaksasi
sakit yang dirasa hilang napas dalam dan zikir)
timbul Hasil : setelah diberikan
15. klien mengatakan terapi relaksasi napas
bahwa ketika nyeri klien dalam skala nyeri 3
dipijat bagian punggung dan Edukasi
kedua kakinya b. Menjelaskan teknik
data objektif: nonfarmakologis untuk
5. skala nyeri 3 (NRS) 09.33 mengurangi rasa nyeri

48
 6. respon emosional: klien Hasil : pasien dan keluarga
tampak meringis mengerti Teknik Relaksasi
Napas Dalam dan zikir
Kolaborasi
b. Berkolaborasi pemberian
analgetic
09.40 Hasil : diberikan terapi
injeksi ketorolac 30 mg /
8 jam via intravena

3. Risiko Jatuh dibuktikan dengan Pencegahan jatuh Wahdaniar

faktor risiko : Observasi
8. pasien tidak bisa berjalan 10.00 c. Mengidentifikasi risiko jatuh
9. Skor skala morse: 30 setidaknya sekali setiap shift
10. Kekuatan otot: atau sesuai dengan kebijakan
5 5 institusi
1 1 Hasil: Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
mengalami jatuh pada hari ini.
d. Menghitung risiko jatuh
10.03 dengan menggunakan skala
morse
Hasil: skala morse: 50 (risiko
tinggi)
Terapeutik
Observasi :
c. Memastikan roda tempat tidur
selalu dalam kondisi terkunci.
10.15 Hasil: roda tempat tidur
terkunci

49
 d. Memasanghandrailtempattidur
Hasil: Handrail tempat tidur
10.17 terpasang
Edukasi
c. Memberikan anjurkan
memanggil perawat jika
10.20 membutuhkan bantuan untuk
berpindah.
Hasil: Keluarga paham
pentingnya memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah

50
 5. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI (SOAP)
1 Gangguan Mobilitas Fisik Kamis, 23 Maret 2023/21.00 wita S : klien mengatakan selama sakit semua aktivitas
berhubungan dengan klien ditempat tidur karena klien tidak bisa
penurunan kekuatan otot bergerak karena karena lemah kedua kakinya dan
dibuktikan dengan tidak bisa digerakkan.
Data subjektif:
1. klien mengatakan O : klien tidak mampu mengangkat ekstremitas bawah
selama sakit semua dengan kekuatan otot :
aktivitas klien ditempat 5 5
tidur karena klien tidak 1 1
bisa bergerak karena Tonus otot : lemah
karena lemah kedua A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
kakinya dan tidak bisa P : intervensi dilanjutkan
digerakkan. Dukungan Mobilisasi
2. klien mengatakan tidak Observasi
bebas bergerak a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
data objektif: lainnya (berikan tanggal dan jam berapa)
1. klien tidak mampu b. Monitor kondisi umum selama melakukan
mengangkat ekstremitas mobilisasi
bawah dengan kekuatan Terapeutik
otot: b. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
5 dalam meningkatkan pergerakan (ROM)
5
1 Edukasi
1
c. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Tonus otot : lemah d. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
3. pasien tidak bisa dilakukan (ROM)
berjalan

2. Nyeri Akut berhubungan S : klien mengatakan masih merasakan nyeri panggul

51
 NO DIAGNOSIS
dengan agen pencedera fisik
dibuktikan dengan
Data subjektif:
data subjektif:
1. Klien mengatakan
lemah pada kedua
kakinya dan tidak bisa
jalan sejak 1 bulan yang
lalu
2. klien mengatakan nyeri
pada bagian panggul
3. klien mengatakan nyeri
terasa tertusuk-tusuk
4. klien mengatakan sakit
yang dirasa hilang
timbul
5. klien mengatakan bahwa
ketika nyeri klien dipijat
bagian punggung dan
kedua kakinya
data objektif:
1. skala nyeri 3 (NRS)
2. respon emosional: klien
tampak meringis
3 Risiko Jatuh dibuktikan
dengan faktor risiko :
1. pasien tidak bisa
berjalan
2. Skor skala morse: 30
3. Kekuatan otot:
5 5
HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI (SOAP)
O : klien tampak meringis, skala nyeri 3 (NRS)
A : masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi Lanjutan
Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kombinasi terapi
relaksasi napas dalam dan zikir)
Edukasi
Jelaskan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
S: Pasien mengatakan tidak mengalami jatuh pada
hari ini
O: Skala morse: 50 (risiko tinggi)
A: Risiko jatuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Pencegahan Jatuh
Observasi
52
NO DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI (SOAP)
1 1 a. Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
institusi.
b. Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala morse
Terapeutik
a. Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi terkunci
b. Memasang handrel ltempat tidur
Edukasi
a. Memberikan anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah

53
 DAFTAR PUSTAKA
Risnah, risnah, Musdalifah, M., Amal, A., Nurhidayah, N., & Rasmawati, R. (2022). Asuhan Keperawatan Pemenuhan
Kebutuhan Dasar Manusia (I. Muhammad (ed.)).
Suriya, M., & Zuriati. (2019). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Pada Sistem Muskuloskeletal.
Pustaka Galeri Mandiri.
Tarwoto, & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan (4th ed.). Salemba Medika.
PPNI. (2017a). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, D. (2017b). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.
Saputra, L. (2013). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa Aksara.

54