i

LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

AKTIVITAS PADA PASIEN DENGAN GASTROENTERITIS
DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT Tk. III
BALADHIKA HUSADA JEMBER

oleh:
Refina Nur Astrityawati, S.Kep
NIM 182311101010

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 ii

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut ini disusun oleh:

Nama : REFINA NUR ASTRITYAWATI, S.Kep

NIM : 182311101010
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN AKTIVITAS PADA PASIEN DENGAN
GASTROENTERITIS DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT Tk. III
BALADHIKA HUSADA JEMBER

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :

Jember, ...............................2018

TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ns. Rismawan Adi Y., S.Kep.,M.Kep ...................................

NRP. 760018003 NIP.
 iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………….i

LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………..ii

DAFTAR ISI…………………………………………………………………….iii

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi mobilisasi .....................................................................................1

B. Epidemiologi ……………………………………………………………...2
C. Etiologi …………………………………………………………………....3
D. Tanda dan Gejala………………………………………………………......4
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway …………………………………….....4
F. Penatalaksanaan Medis………………………………………....................7
G. Penatalaksanaan Keperawatan ……………………………………………9
a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul………………………....11
b. Perencanaan ……………………………………………………….....13
H. Daftar Pustaka…………………………………………………………....16
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
B. Problem List
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan
D. Perencanaan /Nursing Care Plan
E. Catatan Keperawatan/ Nursing Note
F. Catatan
 4

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Mobilisasi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah,
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi
diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan,
memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi
diri (Pradana, 2016). Latihan mobilisasi atau rehabilitasi juga bertujuan untuk
memperbaiki fungsi neurologis melalui terapi fisik dan tehnik-tehnik lain. Mobilisasi
dan rehabilitasi dini di tempat tidur merupakan suatu program rehabilitasi. Tujuannya
adalah untuk mencegah terjadinya kekakuan (kontraktur) dan kemunduran
pemecahan kekakuan (dekondisioning), mengoptimalkan pengobatan sehubungan
masalah medis dan menyediakan bantuan psikologis pasien dan keluarganya
(Pradana, 2016). Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan biasanya menyangkut
tentang kemampuan untuk mobilisasi secara mandiri. Aktivitas fisik yang kurang
memadai dapat menyebabkan berbagai gangguan pada sistem musculoskeletal seperti
atrofi otot, sendi menjadi kaku dan juga menyebabkan ketidakefektifan fungsi organ
internal lainnya (Potter & Perry, 2006).
Menurut Mubarak 2008 jenis mobilisasi sebagai berikut:
1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh
dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran
sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan
sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai
pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien
paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
 5

kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi
dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat
disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal, contohnya
adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
rusaknya system saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia
karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena
terganggunya system saraf motorik dan sensorik.
3. Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
a. Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
b. Rentang gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
c. Rentang gerak fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan

B. Epidemiologi
Pemecahan protein, klien kehilangan massa tubuh yang tidak berlemak. Massa
otot berkurang tidak stabil untuk mempertahankan aktivitas tanpa meningkatnya
kelemahan. Jika mobilisasi terus terjadi dan klien tidak melakukan latihan,
kehilangan massa otot akan terus terjadi (Asmadi, 2008). Kelemahan otot juga terjadi
 6

karena imobilisasi, dan imobilisasi lama sering menyebabkan atrofi angguran, dimana
atrofi angguran (disuse atrophy) adalah respon yang dapat diobservasi terhadap
penyakit dan menurunnya aktifitas kehidupan sehari-hari. Dan imobilisasi kehilangan
daya tahan, menurunnya massa dan kekuatan otot, dan instabilitas sendi
menyebabkan klien beresiko mengalami cedera. Selain itu pasien yang tirah baring
tanpa melakukan mobilisasi akan mengakibatkan munculnya dekubitus ( Setyawan
2008 dalam Yetiyana 2013).

C. Etiologi
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan
otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Menurut Mubarak (2008) faktor
yang mempengaruhi mobilisasi sebagai berikut:
1. Gaya Hidup
Masing-masing individu mempunyai gaya hisup sendiri yang berbeda-beda.
Hal ini juga dapat bergantung pada tingkat pendidikannya. Semakin tinggi tingkat
pendidikan individu maka perilakunya akan dapat meningkatkan kesehatannya.
Apabila pengetahuan tinggi tentunya akan diikuti pengetahuan tentang mobilitas dan
akan senantiasa melakukan mobilitas dengan cara yang sehat.
2. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan
aktivitas hidup sehari-hari. Ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu primer dan
sekunder. Primer disebabkan oleh penyakit atau trauma (cedera medula spenalis atau
paralisis). Sedangkan sekunder terjadi akibat (kelemahan otot dan tirah baring.
3. Tingkat energi
Individu dalam melakukan mobilitas akan membutuhkan sebuah energi.
Individu yang sedang sakit akan mempunyai tingkat mobilitas yang lebih sedikit
dibandingkan dengan individu yang sehat.
4. Usia
Usia berpengaruh pada kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi.
Pada lansia, kemampuan aktifitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.
5. Proses dari suatu penyakit
 7

Individu yang dihadapkan dengan penyakit tertentu akan berpengaruh

terhadap mobilitasnya. Contohnya seseorang yang menderita patah tulang akan
kesulitan dalam melakukan mobilisasi secara bebas.

D. Tanda dan Gejala

Seseorang yang mengalami gangguan mobilitas mengalami beberapa tanda
dan gejala antara lain (Herdman dan Kamitsuru, 2015):
a. Hambatan mobilitas fisik
1) Keterbatasan rentang gerak
2) Penurunan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar
3) Instabilitas postur
4) Gangguan sikap berjalan
5) Gerakan lambat
b. Defisit perawatan diri: mandi
1) ketidakmampuan membasuh tubuh
2) ketidakmampuan mengakses kamar mandi
3) ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
4) ketidakmampuan mengatur air mandi
5) ketidakmampuan menjangkau sumber air
c. Defisit perawatan diri: eliminasi
1) Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi secara komplit
2) Ketidakmampuan mencapai toilet
3) Ketidakmampuan naik ke toilet

E. Patofisiologi dan Clinical Pathway

Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh
sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon,
kartilago, dan saraf. Otot skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya
kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit.
Ada dua tipe kontraksi otot, isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraki isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan
atau gerakan aktif dari otot, misalnya menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep.
 8

Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrk. Postur dan
gerakan otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung
pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari
kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktivitas dari otot yang berlawanan,
sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan
otot yang seimbang (Handiyani, 2013).
Stroke terjadi karena otak mengalami infrak selebri. Infrak serebri merupakan
kejadian kurangnya suplai darah pada area otak. Suplai darah ini dapat berubah pada
gangguan local (thrombus, emboli, pendarahan, dan spasme vascular). Okulasi pada
pembuluh darah selebri oleh embolus mengakibatkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area yang disuplai
oleh pembuluh darah bersangkutan serta edema dan kongesti di sekitar area
(Muttaqin, 2008). Apabila aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena thrombus
atau emboli, maka jaringan otak akan mengalami kekurangan oksigen. Gangguan
peredaran darah ke otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel
neuron. Ini mengakibatkan sel-sel neuron tidak dapat menyimpan glikogen sehingga
kebutuhan dari glukosa dan oksigen di dapat dari arteri-arteri yang menuju ke otak
(Batticaca, 2008).

Clinical Pathway:

Faktor penyebab: usia dan status perkembangan, gaya hidup, proses

dari suatu penyakit dan injuri, tingkat energi, kebudayaan

Aterosklerosis,
Kekakuan pada sendi hiperkoagulasi, dan Arteritis.

Degenerasi tulang Trombosis Serebral

rawan sendi

Pembuluh darah oklusi

Kelainan pada otot
skleletal Iskemi jaringan otak

Edema & kongesti jaringan

Membatasi pergerakan Hambatan mobilitas sekitar
Ketidakmampuan Ketidakmampuan
pada sendi fisik
mengakses kamar mandi
Defisit perawatan Defisit perawatan
melakukan
dan menjangkau sumber air
diri: mandi diri: eliminasi
pergerakan ke toilet Hemisfer
Stroke Non
Hemiparase
Defisit kiri
Hemoragik
neurologis
kanan
 9

F. Penatalaksanaan
Menurut Perry & Potter, 2006 penetalaksanaan:
1) Penatalaksana Umum
a) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan
pramuwerdha.
b) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama,
pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
sendiri, semampu pasien.
 10

c) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsiona l, dan

pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang
diperlukan untuk mencapai target terapi.
d) Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan
dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/
kondisi penyetara lainnya.
e) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat
menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau
dihentkan bila memungkinkan.
f) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
g) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis
terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif,
aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik,
isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi
terbatas.
h) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu
berdiri dan ambulasi.
i) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.

2) Penatalaksanaan lain yaitu:

a. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan
untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi
tersebut, yaitu :
1. Posisi fowler (setengah duduk)
2. Posisi litotomi
3. Posisi dorsal recumbent
4. Posisi supinasi (terlentang)
5. Posisi pronasi (tengkurap)
6. Posisi lateral (miring)
7. Posisi sim
 11

8. Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)

b. Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular. Tindakan ini bisa dilakukan
dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke
kursi roda, dan lain-lain.
c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih
kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan
fungsi kardiovaskular.
d. Latihan isotonik dan isometrik
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot
dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik
(dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif,
sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan
curah jantung dan denyut nadi.
e. Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk
mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
f. Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak
terjadinya imobilitas.
g. Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru
dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase
dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga
mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat
meningkatkan fungsi respirasi. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak,
postural drainase lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.
h. Melakukan komunikasi terapeutik
 12

Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara
berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan
kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-lain.

G. Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilisasi

1) Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan Sekarang, meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadi keluhan / gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya
nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan
lama terjadinya gangguan mobilitas. (Asmadi, 2008).
b. Pengkajian Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita, berhubungan
dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit
sistem neurologis, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit
sistem muskuloskeletal, riwayat penyakit sistem pernapasan, riwayat
pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat,
laksania, dan lain-lain.
c. Kemampuan Fungsi Motorik, pengkajiannya antara lain pada tangan kanan
dan kiri,kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan,
kekuatan, atau spastis.
d. Kemampuan Mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah
tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai
berikut:
e. Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan & peralatan
Tingkat4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan
f. Kemampuan Rentang Gerak, pengkajian rentang gerak (range of motion
– ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan
kaki.
g. Gerak Sendi Derajat Rentang Normal.
 13

 Bahu : Abduksi, gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas

kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh 180º.
 Siku : Fleksi, angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas
menuju bahu 150º.
 Pergelangan Tangan: Fleksi, tekuk jari-jari tangan ke arah bagian
dalam lengan bawah 80-90º; Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari
posisi fleksi 80-90º; Hipereskstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang
sejauh mungkin 70-90º; Abduksi : tekuk
 pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap
ke atas 0-20º. Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking,
telapak tagang menghadap ke atas 30-50º
 Tangan dan Jari. Fleksi : buat kepalan tangan 90º. Ekstensi: Luruskan
jari 90º. Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin
30º. Abduksi : kembangkan jari tangan 20º. Abduksi : rapatkan jari-jari
tangan dari posisi abduksi 20º
h. Perubahan Intoleransi Aktivitas, berhubungan dengan perubahan pada
sistem pernapasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan
dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan
nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan
sistem kardiovaskular, seprti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi
perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan
aktivitas atau perubahan posisi.
i. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot
dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot
dapat ditentukan dengan : Skala Persentase Kekuatan Normal Karakteristik
0 0 Paralisis sempurna
1. 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2. 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.
3. 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi.
 14

4. 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan

minimal.
5. 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
tahana penuh.
j. Perubahan Psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas dan
imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan
dalam mekanisme tulang, dan lain-lain (Asmadi, 2008).

2) Diagnosa
a. Intoleransi aktivitas
Definisi: ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari – hari yang
harus atau yang ingin dilakukan
• Batasan karakteristik
1) Dispnea setelah beraktivitas
2) Keletihan
3) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
4) Perubahan EKG seperti aritmia, abnormalitas
5) Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
6) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

• Faktor yang berhubungan

1) Gaya hidup kurang gerak
2) Imobilitas
3) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4) Tirah baring
b. Hambatan mobilitas fisik
Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandri dan terarah
• Batasan karakteristik
1) Dispnea setelah beraktivitas
2) Gangguan sikap berjalan
3) Gerakan lambat
4) Gerakan spastik
5) Gerakan tidak terkoordinasi
6) Instabilitas postur
 15

7) Kesulitasn membolak balik posisi

8) Keterbatasan rentang gerak
9) Ketidaknyamanan
10) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
11) Penurunan waktu reaksi
12) Tremor akibat gerak
13) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
• Faktor yang berhubungan:
1) Agen farmasetik
2) Ansietas
3) Depresi
4) Fisik tidak bugas
5) Gangguan fungsi kognitif
6) Ganggaun meetabolisme
7) Gangguan muskuluskeletal
8) Gangguan neuromuskular
9) Gangguan sensoriperseptual
10) Gaya hidup kurang gerak
11) IMT diatas 75 persen sesuai usia
12) Intoleransi aktivitas
13) Kaku sendi
14) Keengganan memulai pergerakan

3. Perencanaan/Nursing Care Plan

No
TUJUAN INTERVENSI
DX
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Peningkatan latihan : latihan
jam, klien toleran terhadap aktivitas, dengan kriteria kekuatan
hasil: 1. Berikan informasi mengenai
jenis latihan yang bisa
Toleransi terhadap aktivitas dilakukan
2. Modifikasi gerakan dan
N Tujuan
Indikator Awal metode dalam
o 1 2 3 4 5
mengaplikasikan resistensi
1. Saturasi 3 √ untuk pasien yang harus
oksigen ketika berada di kursi roda atau
beraktivitas tempat tidur
2. Kekuatan 4 √ 3. Bantu mengembangkan
tubuh bagian program latihan kekuatan
atas yang sesuai dengan tingkat
3. Kekuatan 2 √ kebugaran otot, hambatan
tubuh bagian muskuloskeletal seperti
bawah ROM, miring kanan dan kiri;
4. Spesifikkan tingkat resistensi,
jumlah pengulangan, jumlah
 16

2. F ekuen √ latihan, dan frekuensi dari

ki si sesi latihan menurut level
nadi kebugaran dan ada atau
saat tidaknya faktor risiko;
berak 5. Instruksikan untuk
tivitas beristirahat sejenak setiap
4 selesai latihan, jika
3. Frekuensi perna √ diperlukan.
pasan Peningkatan tidur
saat 1. Tentukan pola tidur pasien
berak 2. Monitot partisipasi dala
tivitas kegiatan yang melelahkan
4 selama terjaga untuk
Keterangan: mencegah penat yang
1. Sangat terganggu berlebihan
2. Banyak terganggu 3. Monitor pola tidur pasien
3. Cukup terganggu dan catat kondis fisik dan
4. Sedikit terganggu atau psikolog5s yang
5. Tidak terganggu mengganggu tidur
Bantuan perawatan diri
1. Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri;
2. Monitor kebutuhan klien
terkait alat kebersihan diri,
alat bantu berpakaian,
berdandan, eliminasi, dan
makan;
3. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas
kemampuan klien.

Terapi Oksigen
1. Kaji RR dan
iramapernafasan klien
2. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
3. Siapkan peralatan oksigen
dan berikan melalui sistem
humidifier
4. Sediakan oksigen ketika
pasien dipindahkan
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Peningkatan latihan
jam, klien dapat pergerakan sendi dengan kriteria 1. Gali hambatan dalam
hasil : melakukan aktivitas;
2. Dukung klien untuk memulai
Pergerakan dan melanjutkan latihan
sepeti ROM, miring kanan
N Aw Tujuan
Indikator dan kiri;
o al 1 2 3 4 5
3. Dampingi klien pada saat
 17

1. keseimbangan 2 √ mengembangkan program

2. Gerakan otot 2 √ latihan untuk memenuhi
3. Bergerak 2 √ kebutuhannya;
dengan mudah 4. Lakukan latihan bersama
klien, jika diperlukan;
Keterangan: 5. Instruksikan klien terkait
1. Sangat terganggu frekuensi, durasi dan
2. Banyak terganggu intensitas program latihan
3. Cukup terganggu yang diinginkan.
4. Sedikit terganggu 6. Libatkan keluarga yang
5. Tidak terganggu memberi perawatan dalam
merencanakan dan
meningkatkan program
latihan
7. Monitor respon individu
terhadap program latihan
Terapi latihan: pergerakan
sendi
1. Tentukan batasan pergerakan
sendi dan efeknya terhadap
sendi;
2. Jelaskan pada klien dan
keluarga mengenai manfaat
dan tujuan melakukan latihan
sendi;
3. Instruksikan klien/keluarga
cara melakukan latihan ROM
aktif atau pasif.
4. Monitor lokasi dan
kecenderungan adanya nyeri
5. Pakaikan baju yang tidak
0enghambat pergerakan
pasien
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik. Kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus;
2. Pastikan perawatan analgesik
bagi klien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
3. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri.
4. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
5. Gali pengetahuan pasien
terkait nyeri
6. Ajarkan pasien penggunaan
teknik farmakologi seperti
 18

terapi musik dan relaksasi

H. Daftar Pustaka

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba
Medika.
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Sistem Persafan. Salemba Medika: Jakarta.
Handiyani, H. 2013. Mobilisasi dan Imobilisasi. http://staff.ui.ac.id [Diakses
pada 4 September 2018]
 19

Herdman, T.H. 2015. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan klasifikasi 2015-

2017. Jakarta: EGC.
Mubarak, Wahid Iqbal, Nurul Chayati. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar
Manusia: Teori dan Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan
praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Pradana, M. D. 2016. Upaya peningkatan Mobilitas Fisik pada Pasien Stroke
NonHemoragik di RSUD dr Soehadi Prijonegoro. Naskah Publikasi
Surakarta: Program Studi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta [Diakses pada 7 Maret 2018]

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Refina Nur Astrityawati

 20

NIM : 182311101010
Tempat Pengkajian : Ruang Anggrek Rumah Sakit Tingkat III Baladika Husada
Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. A No. RM : 07-82-50
Umur : 52 tahun Pekerjaan :IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS :4-9-2018
Jam : 09.05
Pendidikan : SLTA Tanggal Pengkajian : 4-9-2018
Jam : 11.30

Alamat : Jln Tawang Mangu Sumber Informasi : Pasien dan RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: GEA + Vomiting

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan “Perut saya sakit karena diare dan juga mual muntah”

3. Riwayat penyakit sekarang:

Ny. A merasakan perih di bagian perut sejak siang hari pukul 13.00 pada tanggal
2 September 2018. Saat itu pasien tidak makan dan tidak merasa lapar. Pada
tanggal 3 pagi pasien pun merasa mual dan mengalami diare sebanyak lebih dari
 21

5 kali dalam sehari. Diberi oabat untuk mengehntikan diare yang dibeli di
warung namun tidak mempan. Feses pasien berlendir dan ada bercak
kemerahan pada tanggal 4 September pukul 05.00 dan pasien kesakitan
dibagian perut yang menjalar, sehingga keluarga membawa pasien ke UGD
Rumah Sakit DKT.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit hipertensi sebelumnya
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi obat maupun makanan.
c. Imunisasi: pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi yang pernah di
dapatkan. Namun pasien merasa imunisasi lengkap.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien mengatakan tidak terlalu suka
makan daging. Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny. A selalu menjaga
asupan makan namun sering telat makan. Pasien mengatakan tidak pernah
olahraga sebab aktivitas ibu rumah tangga sudah cukup sama seperti
berolahraga.
e. Obat-obat yang digunakan: keluarga pasien mengatakan bahwa saat sakit
perut dan diare sebelum MRS, pasien mengkonsumsi obat-obatan yang beli
di warung.
5. Riwayat penyakit keluarga: Pasien dan keluarga mengatakan bahwa ada
keluarga yang memiliki riwayat hipertensi dan DM

Genogram :
 22

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah merasakan gejala
sakit hingga diharuskan MRS seperti sekarang. Pasien mengatakan jera karena
tidak mengatur pola/waktu makannya dan untuk kedepannya akan lebih
mengatur asupan dan pola makan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB: 54 kg TB: 154 cm BBI: 48,6 kg IMT: 25,2 kg/m
Interprestasi : Indeks massa tubuh pasien tergolong berat badan
lebih

Biomedical sign
Hb: 14,5 urea: 38,8 creatinin: 0,56 BSS: 296,0
Interpretasi : biomedical sign dalam batas normal

Clinical Sign :
Kulit sedikit kering, bersih, kuku bersih, mukosa kering, mulut bersih, lidah tidak
kotor, gusi bersih tidak ada perdarahan.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat dirumah sakit

Frekuensi makan 2-3x dalam sehari Nafsu makan semakin
menurun
Nafsu makan Baik Berkurang
Bentuk makanan Nasi, lauk seperti Makanan dari ahli gizi RS
biasanya
Diet Sebelum sakit tidak ada Rendah Serat Rendah
diet yang dilakukan Lemak

Interpretasi: tidak ada riwayat alergi makanan, pola makan sebelumya tidak
teratur, susunan makan seimbang, ada mual muntah.

3. Pola eliminasi

BAK Sebelum sakit Saat dirumah sakit

 23

Frekuensi 2-3 x dalam sehari 4-5x dalam sehari

Jumlah Pasien mengatakan saat bak ± 1000cc
jumlah urin wajar
Warna Pasien mengatakan kuning jernih Kuning jernih
Bau Pasien mengatakan sebelum sakit Bau obat
bau urin seperti bau biasanya
yaitu pesing
Alat bantu Pasien mengatakan saat dirumah Pasien tetap BAK ke
tidak memerlukan alat bantu kamar mandi namun
membutuhkan bantuan
suami dikarenakan
lemas untuk jalan sendiri
Kemandirian Pasien mengatakan saat dirumah Dibantu total oleh suami
tidak memerlukan bantuan

BAB Sebelum sakit Saat dirumah sakit

Frekuensi 1x dalam 2 hari Kurang lebih 5x dalam
sehari
Jumlah Pasien mengatakan Pasien mengatakan sedikit
banyak
Warna Paisen mengatakan Pasien mengatakan
warnya kekuningan berwarna kuning dan ada
sedikit kemerahan
Bau Pasien mengatakan Pasin mengatakan tambah
baunya seprti bau lebih berbau dari biasanya
feses biasanya
Karakter Pasien mengatakan Pasien mengatakan fesesnya
bentuk feses seperti cair dan berlendir
sewajarnya. Tidak
keras namun tidak
cair
Alat bantu Pasien mengatakan Pasien tetap BAK ke kamar
saat dirumah bisa mandi namun
BAB sendiri membutuhkan bantuan
suami dikarenakan lemas
untuk jalan sendiri
Kemandirian Pasien mengatakan Dibantu suami
tidak memerlukan
bantuan
- Balance Cairan
 24

Input Cairan :
Minum = 600cc Injeksi = 46 cc
Infus = 1500 cc/24jam
Air Metabolisme = 5cc/KgBB/hari
= 5 x 54
= 270 cc
(Minum+Infus+Air metabolisme) = 600cc + 1500cc + 270cc
= 2173 cc
Output Cairan :
Urine = 550cc BAB = 200cc x 5 = 1000cc
IWL = 15 x BB/Kg Hari
= 15 x 54
= 810
(Urine+IWL) = 550 + 810+1000
= 2260
Interpretasi :
Intake cairan – output cairan = 2173 – 2260
= -87

4. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas harian
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Status Skor ADL : Ketergantungan Ringan

5. Pola tidur dan istirahat

Istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat dirumah sakit

Durasi Pasien mengatakan Keluarga pasien
sebelum sakit durasi mengatakan tidur pasien
untuk istirahat yaitu 7 kurang nyenyak dan
jam setiap malam, tidur sering terbangun
pada jam 21.00 malam
bangun jam 04.00 pagi.
Pasien mengatakan
 25

untuk tidur siang tidak

pernah lama sekitar 1
jam
Gangguan tidur - Keluarga pasien
mengatakan bahwa Ny.A
sering terbangun saat
tidur dikarenakan nyeri
pada perutnya dan juga
karena keinginan untuk
BAB.
Keadaan bangun tidur Segar dan sehat Lemas
- Status Skor ADL : Ketergantungan Ringan

- Fungsi Kardiovaskuler : Irama jantung regular, tidak nyeri dada, JVP normal

- Terapi Oksigen ; Pasien tidak menggunakan terapi oksigen

6. Pola Kognitif & perceptual :

Fungsi Kognitif & memori : Kemampuan fungsional kognitif seperti bahasa,
memori, penilaian masih sangat baik.
Fungsi dan keadaan indera : Kecukupan sensorik seperti penglihatan,
pendengaran, rasa, sentuhan dan bau masih sangat baik untuk digunakan.

7. Pola Persepsi diri :

Gambaran diri : Sikap pasien dalam memandang diri sendiri masih sangat baik
mencakup persepsi masa lalu dan masa depan termasuk gambaran dan
perasaan pasien tentang bentuk dan ukuran tubuhnya.
Ideal diri : Penilaian pasien tentang perilakunya baik dikarenakan sesua dengan
cita-citanya yaitu menjadi ibu dan istri yang baik.
Harga diri : Penilaian pasien terhadap apa yang telah dicapainya sangat baik,
terlihat dengan bagaimana pasien sudah sangat bersyukur dengan apa yang
telah tuhan berikan.
Peran diri : Pasien sudah menempatkan dirinya sebagai istri dan ibu yang baik
bagi suami dan anak-anaknya.
 26

8. Pola Seksualitas & Reproduksi :

Fungsi Reproduksi : Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah ada pada fase
menopause. Pasien memiliki dua anak, yaitu laki-laki dan perempuan.

9. Pola peran dan hubungan :

Pasien berperan sebagai istri dan ibu dalam struktur kelurganya. Pengambilan
keputusan dilakukan secara bersama dengan system berdiskusi dengan suami.
Namun peran pasien sebagai istri dan ibu terganggu setelah pasien MRS, pasien
sudah tidak bias memenuhi kewajibannya sebagai istri dan ibu.

10.Pola manajemen koping-stres :

Manajemen koping pasien adaptif dalam menghadapi sakitnya.

11.Sistem nilai dan keyakinan :

Pasien mengatakan bahwasanna selalu bersyukur atas apa yang telah Tuhan
beri termasuk sakitnya sekarang ini. Keluarga pasien mengatakan ibadah pasien
cukup baik namun mulai terhambat karena sakitnya sekarang ini.

IV. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum
Lemas dan sering terlihat meringis karena menahan nyeri
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88x/mnt
RR : 21x/mnt
Suhu :36,4 c
- Kepala
Inspeksi = warna rambut hitam dan lebat , kulit wajah bersih, ekspresi meringis
menahan nyeri pada perut.
Palpasi = Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih
- Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada keluaran (secret), mata sedikit
cowong, lapang pandang dan ketajaman penglihatan normal
- Telinga
Inspeksi = Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen maupun lesi
Palpasi = Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekn
- Hidung
 27

Inspeksi = Bentuk hidung simetris, tidak ada serumen/secret, tidak ada cuping
hidung, tidak ada peradangan
Palpasi = Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Mulut
Mukosa bibir kering, warna bibir tidak sianosis, tidak ada benjolan, gigi, lidah dan
gusi bersih, tidak ada peradangan maupun pembesaran tonsil
- Leher
Bentuk leher simetris, tida ada benjolan, tidak ada tekanan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid dan juga tidak ada kaku kuduk
- Dada
a. Inspeksi : dada simetris, bentuk dada normal, pergerakan dinding dada normal,
tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, tidak ada jejas maupun benjolan, ictus
cordis tidak terlihat
b. Palpasi : tidak ada benjolan maupun krepitasi
c. Perkusi : suara paru sonor dan suara jantung pekak
d. Auskultasi : irama teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan

- Abdomen
a. Inspeksi : gerakan dinding perut simetris, umbilicus bersih, tidak ada jejas
maupun benjolan dan perut membesar (distensi)
b. Auskultasi : Peningkatan peristaltic
c. Perkusi : tidak ada tanda pembesaran organ, hipertimpani dan perut kembung
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Genetalia dan Anus

Tidak ada benjolan

- Ekstremitas
Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus dan tidak ada edema
Ekstremitas bawah : kedua kaki bergerak bebas dan tidak ada edema

- Kulit dan Kuku

Warna kulit kuning langsat, sedikit kering, kulit bersih, kuku bersih dan panjang,
CRT >3 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan kulit

V. Terapi
Infus : Asering 20 tpm -> 1500ml/24jam

Injeksi IV : Ranitidine 2x50 mg (Obat mengobati sakit perung karena lambung)

Ondansentron 3x4mg (Obat mengobati mual dan muntah)
Cefoperazon 3x1 (Obat antibiotik)
Peroral : Sucralfat 3x1mg (Obat untuk lambung)
 28

Attapulgit 2 tablet(Untuk mengibati diare)

Caps. Garam 3x1mg (Obat untuk yang kekurangan natrium)
Loperamid 1tablet (Obat untuk mengobati diare)
Cotrimoxazole 2x1mg (Obat untuk mengobati infeksi)
Glimepirid 2x1mg (Obat untuk mengendalikan kadar gula tinggi)
Acarbose 2x50mg (Obat antidiabetes)

VI. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap
LED - L 0–15 : P 0-20mm/jam
Hb 11,5 L 12,4-17,7 : P 11,4-15,1 gr/dl
Leucosit 26,210 4000-11000 /ul
Diff -/-/-/84/6/10 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6
PCV 32,90 L 38-42 : P 4—47%
Trombosit 356.000 150.000 – 450.00
Eritrosit 4,36 4,5-5,5 : P 4,0-5,0 juta/ul
MCH 26,3 26 -36 gr/dl
RDW 14,6 1 – 15 %
RFT
Urea 38,8 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0,56 0,7 – 1,2 mg/dl
BSS 296,0 7 - 140 mg/dl
Elekrolit
Na 126,2 135 – 145 mmol/l
K 3,000 3.5 – 5 mmol/L
CI 79,46 95 – 105 mmol/L

Jember, September 2018

Pengambil Data

(Refina Nur Astrityawati, S.Kep)

ANALISA DATA
 29

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH Paraf

1. 4/9 2018 : Mikroorganisme Diare Refina

DS : - Klien mengatakan nyeri Membentuk toksin
Mengganggu
abdomen
- Ada dorongan untuk absorpsi usus
Hipersekresi air dan
BAB
- BAB lebih dri 5x elektrolit
Diare
dalam sehari
- Feses lendir dan cair
DO : - TD : 90/80
Risiko
- N : 88x/mnt
- RR : 21x/mnt Ketidakseimbangan
Diare
- Lemas
Frekuensi BAB Elektrolit
meningkat
4/9 2018 : Kehilangan cairan
DS : - Klien mengatakan mual
berlebihan
muntah Dehidrasi
- Diare lebih dari 5x Kekurangan volume
dalam sehari cairan
- Dehidrasi Risiko
DO : - TD : 90/80
ketidakseimbangan
- N : 88x/mnt
- RR : 21x/mnt elektrolit
- Lemas dan lesu

Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Diare berhubungan dengan defekasi feses cair >5x dalam 24 jam yang ditandai
dengan
a. Hasil TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 21x/mnt
b. Lemas
c. Adanya dorongan untuk defekasi
d. Nyeri abdomen
 30

2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diare yang ditandai

dengan
a. Pasien mengatakan diare >5x dalam sehari
b. Mual muntah
c. Dehidrasi
d. Lemas dan lesu
 31

Perencanaan/Nursing Care Plan

N Hari, Diagnosa
NOC NIC Paraf
o tanggal Keperawatan
1. Rabu, 5 Diare Setelah dilakukan Manajemen Refin
Septembe berhubungan tindakan asuhan Diare a
1. Tentukan
r 2018 dengan defekasi keperawatan
riwayat
feses cair >5x selama 3x24 jam
diare
dalam 24 jam yang diharapkan 2. Ajari pasien
ditandai dengan hasilnya : cara
1. Hasil TTV Pengetahuan :Diet penggunaa
a. TD : yang disarankan n obat
90/60 (1802, NOC 354) antidiare
1. Diet yang
mmHg secara tepat
b. N : dianjurkan 3. Evaluasi
2. Manfaat diet
88x/m 3. Tujuan diet kandungan
nt 4. Makanan yang nutrisi dari
c. RR : diperbolehkan makanan
21x/m dalam diet yang sudah
5. Makanan yang
nt di
2. Lemas tidak
konsumsi
3. Adanya diperbolehkan
sebelumnya
dorongan dalam diet 4. Berikan
Tingkat
untuk makanan
Kenyamanan (2109,
defekasi dalam porsi
NOC 576)
4. Nyeri 1. Tidak ada nyeri kecil dan
abdomen 2. Tidak ada lebih sering
cemas berlebih 5. Anjurkan
3. Dapat pasien
beristirahat menghinda
Keseimbangan
ri makanan
cairan (0601, NOC
pedas dan
192)
1. Tekanan darah yang
normal menimbulk
2. Keseimbangan an gas
intake dan dalam
output dalam perut
24 jam 6. Timbang
 32

3. Berat badan pasien

stabil secara
4. Kelembapan
berkala
membrane 7. Anjurkan
mukosa pasien
5. Turgor kulit
untuk
menghinda
ri makanan
yang
mengandun
g laktosa
Manajemen
Cairan
1. Timbang
berat badan
setiap hari
2. Jaga intake
yang akurat
dan catat
output
3. Monitor
status
hidrasi
(missal,
merman
mukosa
lembab,
nadi
adekuat)
4. Monitor
TTV
pasien
5. Berikan
terapi IV
2. Rabu, 5 Risiko Setelah dilakukan Manajemen Refin
Septembe ketidakseimbanga tindakan asuhan Cairan a
1. Timbang
r 2018 n elektrolit keperawatan
berat badan
berhubungan selama 3x24 jam setiap hari
 33

dengan diare yang diharapkan 2. Jaga intake

ditandai dengan hasilnya : yang akurat

1. Pasien Hidrasi (0602, NOC dan catat
mengatakan 102) output
1. Turgor kulit 3. Monitor
diare >5x 2. Membran
status
dalam sehari mukosa lembab
2. Mual muntah 3. Intake cairan hidrasi
3. Dehidrasi 4. Output cairan (missal,
4. Lemas dan lesu Keseimbangan
merman
cairan (0601, NOC
mukosa
192)
1. Tekanan lembab,

darah nadi

normal adekuat)
2. Keseimbangan 4. Monitor

intake dan TTV pasien

5. Berikan
output dalam
terapi IV
24 jam Manajemen
3. Berat badan
Mual
stabil 1. Kaji
4. Kelembapan
makanan
membrane
yang
mukosa
5. Turgor kulit disukai dan
Keparahan mual & tidak
muntah (2107, NOC disukai
154) 2. Ajari
1. Frekuensi mual penggunaa
2. Intensitas mual
3. Sekresi air n teknin

ludah yang nonfarmak

banyak ologi
4. Kehilangan (relaksasi,
berat badan distraksi,
5. Nyeri lambung
terapi
musik)
3. Timbang
berat badan
secara
teratur
4. Lakukan
 34

kebersihan
mulut
5. Dorong
pola makan
dengan
porsi
sedikit
6. Diet tinggi
karbohdirat
dan rendak
lemak
7. Kolaborasi
pemberian
terapi

IMPLEMENTASI

HARI,
NO
NO TANGGAL, IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
DX
JAM
1 1 Rabu, 5 Refina
September
2018 1. Melakukan 1. Pasien mengatakan
10.00
pengkajian diare diare udah lebih dari
10.30
2. Mengajari pasien
5x dalam sehari
12.00 cara penggunaan 2. Klien kooperatif dan
obat antidiare secara mau minum obat
12.30
tepat sesuai anjuran
12.30 3. Memberikan makan 3. Klien mengatakan
dalam porsi kecil dan akan mencoba makan
13.00
sering sedikit tapi sering
4. Menganjurkan pasien 4. Klien kooperatif dan
 35

2 menghindari mau mengikuti

10.30
makanan pedas dan anjuran
11.00
5. Klien mengatakan
11.00 mengandung gas
13.00 5. Menganjurkan akan mencoba untuk
13.15
menghindari menghindari makanan
makanan yang laktosa
6. Pasien mengalami
mengandung laktosa
6. Menimbang pasien penurunan BB
secara berkala
1. Pasien mengalami
penurunan BB
1. Menimbang berat 2. Klien mengatakan
badan mual
2. Menanyakan keluhan 3. Pasien kooperatif
3. Menjaga intake yang 4. Staus hidrasi
akurat dan catat pasien membaik
5. TTV normal
output
6. Pasien
4. Memonitor status
mengatakan akan
hidrasi
5. Memonitor TTV meminum obatnya
6. Memberikan terapi
secaeas
IV 7. Pasien kooperatif
7. Mengajarkan teknik
relaksasi
(menggunakan
wangi-wangian)
2. 1 Kamis, 6
September
2018
1. Menanyakan keluhan 1. Pasien
15.00
pasien hari ini mengeluhkan
15.10
2 2. Mengkaji diare,
badan lemas
15.35 berapa kali dan 2. Pasien
apakah masih cair mengatakan
14.30 dan lendir masih sering
3. Menganjurkan
bolak balik kamar
meminum obat yang
mandi untuk BAB
telah dianjurkan 3. Klien kooperatif

1. Evaluasi intake klien

2. Menganjurkan makan 1. Keluarga
porsi kecil namun mengatakan
 36

sering makanan dari RS

3. Mengevaluasi
sudah dimakan
keluhan hari ini
separuh porsi
4. Menganjurkan makan
2. Klien kooperatif
snack maupun buah 3. Klien mengatakan
dari rumah sakit mual berkurang
5. Menganjurkan 4. Klien kooperatif
5. Klien kooperatif
banyak minum
6. Klien mengatakan
6. Mengevaluasi teknik
teknik dapat
relaksasi
mengurangi rasa
mual
3 1 Jumat. 7
September
1. Menanyakan keluhan
2018 1. Klien mengatakan
10.00 klien
2. Mengkaji diare masih lemas
10.15
2. Keluarga
mengatakan diare
10.00 1. Menanyakan keluhan
sudah berkurang,
10.10 klien
11.00 2. Mengevaluasi intake hanya 2-3 kali
makan dan minum sehari
3. Mengevaluasi teknik
1. Klien mengatakan
relaksasi
sudah tidak mual
2. Klien mengatakan
nafsu makan
masih kurang
baik, namun
mengusahakan
seperti anjuran
yaitu makan
sedikit tapi sering
3. Klien selalu
menggunakan
teknik tersebut
saat mual
 37

CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE

HARI,
NO
NO TANGGAL SOAP PARAF
DX
JAM
1 Rabu, 5 1 S : Klien mengatakan perut masih sakit Refina
september karena diare, diare lebih dari 5x sehari,
2018 feses lendir cair
O : TD : 90/60 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 21x/mnt
2 Keadaan umum masih lemas
A : masalah diare belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan lemes, mual muntah,

dan diare masih >5x sehari
O : Keadaan umum lemas
Wajah sedikit pucat
Makanan dari rumah sakit hanya
dimakan <1/2 porsi
A : masalah risiko ketidakseimbangan
elektrolit
P : Lanjutkan intervensi
2 Kamis, 6 1 S : Klien mengatakan BAB sudah berkurang
O : TD : 130/80 mmHg
September
N : 68
2018 RR :24
Keadaan umum masih lemas
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2

S : Klien mengatakan mual sudah

berkurang, nafsu makan membaik
O : Klien menghabiskan lebih dari separuh
porsi makan dari RS
Minum 4 gelas air putih
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 Jumat, 7 1 S : klien mengatakan BAB sudah berkurang,
 38

September hanya 2-3 kali sehari, feses masih cair

O : Keadaan umum masih lemas
2018
Wajah sudah tidka pucat
TD : 120/90 mmHg
N : 80/mnt
R : 22x/mnt
2 A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan sudah tidak mual

O : Turgor kulit < 2 detik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi