Asuhan Keperawatan Pada An “A” Dengan

Masalah Keperawatan Gangguan Cairan Elektrolit dan Asam Basa dengan

Diagnosa Medis Post Op Orif Clavicula di Ruang Bedah RSUD dr R Soedjono Selong

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat
No. Rm
Diagnosa
II. Penganggung Jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
III. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka post op pada bahu kanan
2) Kronologi penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu pasien ditabrak motor
saat berangkat sekolah dan mengalami geger otak dan patah pada bagian bahu
kanannya, kemudian pasien di rujuk ke RSUP Mataram dan dioperasi pada
bahu kanan dengan di pasangkan pen. 2 hari yang lalu pasien dibawa kembali
untuk operasi pelepasan pen di RSUD dr R Soedjono Selong. Pada saat
pengkajian tanggal 09 November 2023 pukul 14.00 Pasien mengeluh nyeri
pada bahu kanan, tampak meringis, pasien juga kesulitan dalam
menggerakkan tangan kanannya dan pasien juga mengatakan sangat ingin
minum dan sangat lapar, pasien terlihat lemas, lemah, lesu dan bibir kering.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengatakan semenjak sakit dia tidak bisa bermain lagi dengan
temannya dan tidak bisa bersekolah lagi dan les sementara karena masih
dalam tahap pemulihan.
4) Harapan pasien terhadap pelayanan kesehatan
Keluarga berharap pasien segera pulih dengan di berikan pelayanan sebaik
mungkin saat ini.
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pasien mengalami patah tulang
di bahu kanan dah di operasi di RSUP Mataram
2) Riwayat Alergi
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
atau obat-obatan.
3) Pengalaman di rawat sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat di RSUP Mataram 1
tahun yang lalu.
4) Pengobatan terakhir
Keluarga pasien mengatakan pengobatan terakhir di RSUP Mataram.
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Genogram
2) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit seperti pasien dan tidak ada anggota keluarga yang memilik penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma dll.
IV. Pengkajian Biologis
1) Rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan nyeri pada bahu kanan pasca operasi.
Pengkajian nyeri
P: Nyeri saat menggerakkan tangan kanan
Q: Nyeri serasa ditusuk-tusuk
R: Bahu kanan
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul
2) Aktivitas Istirahat-Tidur
 Aktivitas
SMRS: Pasien mengatakan dia pergi ke sekolah dan les 3x seminggu, ngaji
dan bermain bersama teman sekolahnya.
MRS: Pasien mengatakan aktivitasnya saat di rumah sakit hanya tidur di
tempat tidur dan kadang menonton agar tidak bosan.
 Istirahat
SMRS: Keluarga pasien mengatakan pasien mengisi waktu istirahat nya
dengan bermain bersama temannya dan kadang di hari libur pergi berlibur
bersama keluarga.
MRS: Keluarga pasien mengatakan istirahat hanya dengan menonton di
tempat tidur saja.
 Tidur
SMRS: Keluarga pasien mengatakan pasien biasa tidur 8 jam sehari di malam
hari sekitar pukul 21.00-05.00 dan di siang hari pasien tidur 1-2 jam saja.
MRS: Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur karena pasien
tidur di malam hari dengan nyenyak
3) Cairan
SMRS: Keluarga pasien mengatakan pasien minum sehari sebanyak 2 liter.
MRS: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa minum karena baru selesai
operasi pasien tampak haus dan bibir pasien kering.
4) Nutrisi
 SMRS: Keluarga pasien mengatakan pasien selalu makan 3x/hari dan makanan
kesukaan pasien yaitu sayuran kadang juga pasien makan daging dan buah juga di
selingi dengan susu.
MRS: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa makan pasca operasi,
pasien terlihat lapar.
5) Eliminasi urine dan feses
 Eliminasi urine
SMRS: Keluarga pasien mengatakan BAK pasien normal, warna kuning dan
sehari BAK 5-6x siang malam.
MRS: Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah saat BAK.
 Eliminasi Feses
SMRS: Keluarga pasien mengatakan pasien BAB sehari sebanyak 2-3 kali
warna kuning kecoklatan dan tidak ada diare.
MRS: Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah saat BAB.
6) Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida
 Pernafasan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai masalah dalam
pernafasan
 Kardiovaskuler
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai masalah pada jantung.
7) Personal Higiene
SMRS: Keluarga pasien mengatakan pasien mandi 2x sehari, menggosok gigi
3x/hari dan menggunakan shampo 3x seminggu.
MRS: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mandi dan hanya
dibersihkan menggunakan tisu basah pasien juga tidak pernah sikat gigi dan
memakai shampo.
8) Sex
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang anak perempuan.
9) Pengkajian Psikososial dan Spiritual
 Psikologi
Pasien mengatakan merasa ceria, tampak pada mukanya yang selalu
tersenyum
 Konsep diri
Pasien mengatakan sangat bahagia pada dirinya saat ini, pasien juga
mengatakan sangat suka belajar,membaca dan bernyanyi.
 Hubungan sosial
Pasien mengatakan memiliki teman dekat di sekolah dan sangat bahagia bila
bermain bersamanya. Pasien juga mengatakan sangat percaya dengan ibunya
dan pasien mudah bergaul dengan teman sekitarnya.
V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran: Composmentis GCS: E4V5M6
2) Keadaan umum: Sedang
3) TTV: TD: 100/80, N: 100x/menit, S: 36,5°C, RR: 20x/menit, SPO2: 98%
4) Pertumbuhan fisik: TB: 128 cm, BB: 20Kg
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
  Kepala
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut hitam.
 Mata
Simetris antara kanan dan kiri, kongjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
 Telinga
Bentuk simetris, bersih tidak penumpukan serumen

 Hidung
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada bunyi nafas cuping
hidung
 Mulut
Warna bibir agak merah dan kering
 Gigi
Gigi rata, tidak ada karies gigi, tidak ada lubang.
 Dada
1) Inspeksi
Bentuk dada normal, tidak ada kelainan
2) Palpasi
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
3) Auskultasi
Bunyi jantung normal terdengar suara s1
4) Perkusi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa
 Abdomen
1) Inspeksi
Perut pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, hepar dan ginjal tidak ada
pembesaran
3) Perkusi
Tidak ada nyeri ketuk
4) Auskultasi
Peristaltik usus 16x/menit
 Genetalia, Anus dan Rektum
1) Inspeksi
Normal tidak ada keluhan
2) Palpasi
Tidak teraba penumpukan urine
 Ekstremitas
1) Atas
Anggota gerak atas lengkap namun merasakan nyeri saat bergerak ke
bagian kanan, terpasang inpus RL di sebelah kiri.
2) Bawah
Anggota bawah lengkap tidak ada keluhan.
VI. Pemeriksaan penunjang
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
 HGB 12.2 g/dl 11.8-17.9
RBC 4.79 10^6/uL 3.20-5.80
HCT 37.3 % 32.0-45.0
MCV 77.9 FL 82.0-93.0
MCH 25.5 PG 26.0-34.0
MCHC 32.7 g/dl 25.0-36.0
RDW-SD 36.0 % 37.0-54.0
RDW-CV 12.8 % 11.0-16.0

VII. Terapi yang di berikan

Nama Obat Dosis Pemberian
Ceftriaxone 1x1 IV
Ketorolax 3x30 mg IV

B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri Akut
pada luka post op (prosedur operasi) D.0077
Pengkajian nyeri D.0077
P: Nyeri saat menggerakkan
tangan kanan
Q: Nyeri serasa di tusuk-tusuk
R: Bahu kanan
S: Skala nyeri 4/10
T: Hilang timbul
DO: TTV: TD: 100/80 N:
100x/menit S: 36,5°C RR:
20x/menit SPO2: 98%
2 DS: Pasien mengatakan sangat Efek samping prosedur Risiko
lapar dan haus setelah operasi, (pembedahan) ketidakseimbangan
pasien ingin segera makan dan D.0036 cairan
minum. D.0036
DO: Terliha lemas dan lapar, bibir
kering
3 DS: pasien mengatakan nyeri Nyeri Gangguan mobilitas
ketika menggerakkan tangan D.0054 fisik
kanan D.0054
DO: Tampak luka post op di bahu
kanan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Risiko ketidakseimbangan cairan b.d Efek samping prosedur (pembedahan) (D.0036)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri (D.0054)
D. Rencana Keperawatan
Nama : An. A Ruangan : Bedah No. RM: 567405
No Tgl Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Keperawatan
(SDKI) Indonesia Indonesia
(SLKI) (SIKI)
1 10/11/23 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisik (D.0077) intervensi (I.08238)
keperawatan Observasi
selama 3 x 24 1. Identifikasi
jam, maka tingkat lokasi,
nyeri menurun, karakteristik,
dengan kriteria durasi, frekuensi,
hasil: kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun 2. Identifikasi skala
2. Meringis nyeri
menurun 3. Idenfitikasi
3. Sikap respon nyeri non
protektif verbal
menurun 4. Identifikasi
4. Gelisah faktor yang
menurun memperberat dan
memperingan
nyeri
Terapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi nyeri
(mis: TENS,
hypnosis,
akupresur, terapi
music,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
 1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Ajarkan Teknik
non farmakologis
untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2 10/11/23 Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Cairan
cairan b.d Efek samping intervensi (I.03098)
prosedur (pembedahan) keperawatan Observasi
(D.0036) selama 3 x 24 1. Monitor status
jam, maka hidrasi (mis:
keseimbangan frekuensi nadi,
cairan meningkat, kekuatan nadi,
dengan kriteria akral, pengisian
hasil: kapiler,
1. Asupan cairan kelembaban
meningkat mukosa, turgor
2. Membrane kulit, tekanan
mukosa darah)
lembab 2. Monitor berat
meningkat badan harian
3. Dehidrasi 3. Monitor berat
menurun badan sebelum
4. Output urin dan sesudah
meningkat dialisis
Terapeutik
1. Berikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
2. Berikan cairan
intravena, jika
perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
diuretik, jika
perlu

E. Implementasi Keperawatan
Nama: An.A Ruangan: Bedah No. RM: 567405

Hari/ No. Jam Implementasi Respon Hasil

Tanggal Dx
Jum’at, D.007 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. S: Pasien mengatakan
10/11/23 7 karakteristik, durasi, nyeri pada luka post op di
frekuensi, kualitas, bahu kanan
intensitas nyeri dan skala O: Pengkajian Nyeri
nyeri P: Nyeri pada luka
09.15 2. Mengidenfitikasi respon post op
nyeri non verbal Q: Seperti di tusuk-
09.20 3. Mengidentifikasi faktor tusuk
yang memperberat dan R: Bahu kanan
meringankan nyeri S: Skala nyeri 4/10
09.30 4. Mengajarkan teknik non T: Hilang timbul
farmakologis untuk 2. S: Pasien mengatakan
mengurangi nyeri nyeri di bahu kanan
10.00 5. Memberikan teknik non O: Pasien tampak
farmakologis untuk meringis
mengurangi nyeri 3. S: Pasien mengatakan
6. Mengkolaborasikan nyeri timbul saat
pemberian analgetik menggerakkan tangan
O: Tampak baik ketika
pasien tidur
4. S: Pasien mengatakan di
kompres air hangat di
bahu kanan oleh ibunya
O: Pasien tampak
kooperatif
5. S: Pasien mengatakan
mengerti dengan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan perawat
O: Pasien tampak
kooperatif
6. S: Keluarga pasien
mengatakan sudah
diberikan obat anti nyeri
melalui iv
O: Pasien tampak
kooperatif

Jum’at, D.003 10.10 1. Memonitor status hidrasi 1. S: Pasien mengatakan

10/11/23 6 10.15 2. Memonitor berat badan sudah makan dan minum
harian setelah 6 jam operasi,
10.30 3. Memberikan cairan pasien makan roti dan
intravena minum susu sedikit demi
sedikit dan pagi hari ini
sudah sarapan dan minum
air 1 gelas.
O: Frekuensi Nadi:
90x/menit, mukosa
tampak lembab, turgor
kulit baik, TD: 100/80
 2. S: Keluarga pasien
mengatakan BB pasien
20kg
O: -
3. S: Pasien mengatakan
sudah terpasang inpus
sejak datang ke RSUD dr
R Soedjono Selong
O: Terpasang inpus di
tangan kanan dengan
cairan RL.

F. Catatan Perkembangan
Nama: An. A Ruangan: Bedah No. Rm: 567405

Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf

10/11/23 D.0077 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
pada luka post op di bahu kanan
O: Skala nyeri 2/10
TTV: TD: 110/80 mmHg, N:
95x/menit, S: 36,5°c RR: 20x/menit
A: Masalah Keperawatan teratasi
sebagian
P: lanjutkan terapi oral, pasien pulang
10/11/23 D.0036 S: Pasien mengatakan sudah makan
kemarin sore dan hari ini
O: Tampak mukosa bibir lembab,
turgor kulit baik dan pasien tidak
lemas
A: Masalah Keperawatan teratasi
P: Intervensi di hentikan pasien
pulang