Laporan Pendahuluan

Defisit Nutrisi

Nama Kelompok :
1. Ni Wayan Cornelia Ratna C.N (17C10150)
2. Nurlinda Salsa Iriyanti Arifin (17C10151)
3. Ni Putu Thania Pramesuari ADP (17C10153)
4. Ni Luh Candra Purnama Dewi (17C10154)
5. I Dewa Ayu Mey Rayanti (17C10022)
6. Ni Ketut Ita Kastriasih (17C10023)
7. Sagung Putu Ayuk Sukmayanti (17C10024)
8. Shalsa Kinanti Beninda (17C10025)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

TAHUN AJARAN 2018 - 2019

i
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh:

STIKES BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Tahun Ajaran 2018/2019

ii
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN obs. vomiting
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA
TANGGAL 17 S/D 18 JANUARI 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 16 januari pukul 10.00 WITA di Ruang Belibis
RSUD Wangaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi
(rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Ny. S ……………………
Umur : 83 th ……………………
Jenis Kelamin : Perempuan ……………………
Status Perkawinan: Menikah ……………………
Suku /Bangsa : Indonesia ……………………
Agama : Hindu ……………………
Pendidikan : Tidak sekolah ……………………
Pekerjaan : Tidak bekerja ……………………
Alamat : br. baja ……………………
Nomor Register : 682925 ……………………
Tanggal MRS : 14 Januari 2019 ……………………

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan mual dan tidak ada nafsu makan

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan mengeluh mual sejak 5 hari yang lalu atau tanggal 9
januari 2019. Pasien sempat memeriksakan diri ke RSU Surya Husada dan
dirujuk ke UGD RSU Wangaya, saat di UGD didapatkan hasil TTV : S = 36˚C,
N = 88x/menit, TD = 120/70, R = 20x/menit, pasien didiagnosis obs vomiting
+ dyspepsia. Saat di UGD pasien mendapatkan terapi :
a) IVFD NaCl : D5 = 1:1
b) Omeprazole 40mg IV
c) Ondansentron 4 mg IV
d) Antasida
e) Ceftriaxone
Kemudian pasien disarankan untuk konsul dengan dokter spesialis dalam.
Hasil pemeriksaan dari dokter spesialis dalam adalah TD = 130/90 mmHg,
N =84x/menit, RR = 20x/menit, S = 36,4˚C,WBC = 6,5 , HB = 13,0 g/Dl,
PLT = 191 ,SGPT = 31 u/L, sgot = 66 u/L, Natrium = 118 mmol/L, Kalium
= 3,6 mmol/L, Klorida = 83 mmol/L. pasien didiagnosa sindrom geriatric +

1
 dispepsia Kemudian pasien disarankan untuk rawat inap. Pada pukul 23.24
WITA, pasien dipindahkan ke ruangan belibis untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut , pasien mendapatkan terapi :
a) NaCl 0,9٪ : D5 = 1:1 20 tpm
b) Omeprazole 1x40 mg @24 jam
c) Ondansentron 3x4 mg @8 jam
d) Antasida 3x CT @8 jam
e) Xeftriaxone 3x1 gr @8 jam

4) Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi, tidak
memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

5) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM,
asma , maupun epilepsi.

6) Genogram

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
kesulitan saat bernafas baik saat menarik maupun menghembuskan nafas,
tidak merasa nyeri saat bernafas, serta tidak ada batuk.

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam bernafas

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit bisa makan 3 x sehari
dan bisa menghabiskan satu porsi makanan dengan menu nasi, lauk dan sayur,
biasa minum air putih ± 6-7 gelas/hari (±1500cc).

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sudah makan 2x yaitu pagi dan siang
hari, namun hanya mampu menghabiskan ¼ porsi
makanan akibat merasa mual dan nafsu makan menurun
dengan menu yang disiapkan di rumah sakit.

2
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan sebelum sakit, biasa BAB teratur 1-2
kali sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kecoklatan, tidak
bercampur darah maupun lender, dan bau khas feses. Pasien juga mengatakan
sebelum sakit biasanya BAK lancer sebanyak 6x/hari (±1200cc), warna
kuning, bau khas urine, tidak ada nyeri saat kencing

Setelah Pengkajian : Pasien mengatakan sudah dapat BAB 1 kali pada pukul
08.00 wita dengan konsistensi lembek,warna kuning, bau
khas feses dan sudah BAK dengan warna kuning dan bau
khas urine.

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya melakukan
aktivitas seperti biasa.

Setelah Pengkajian : Saat pengkajian pasien mengatakan kegiatan sehari-hari

dibantu oleh keluarganya.

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
masalah dalam istirahat tidurnya, pasien mengatakan biasanya tidur malam
pukul 20.00-05.00 WITA.

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan sulit tidur dengan kondisi lingkungan

dirumah sakit dan sering terganggu dengan rasa mual
dan pusing

Masalah Keperawatan: Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya mandi 2x
sehari dengan mengggunakan sabun, cuci rambut 2x seminggu dengan
shampoo. Sikat gigi 3x/hari sesudah makan dengan pasta gigi, mengganti
pakaian 3x sehari. Semua aktivitas tersebut biasanya dilakukan secara mandiri.

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan hanya di lap saja, psien mengatakan

sikat gigi 2x sehari dan berpakian rapi dan bersih

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: Sebelum sakit pasien tidak merasakan demam dan
keringat dingin.

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan tidak panas

3
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak merasa mual dan pusing

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan mual, pusing dan badan terasa lemas

Masalah keperawatan : gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: pasien mengatkan tidak pernah merasa takut dan cemas

Saat Pengkajian : pasien mengatakan merasa aman dengan lingkugan

yang ada di sekitarnya

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarganya
harmonis, pasien berperan sebagai ibu dalam keluarganya, hubungan dengan
tetangga lingkungan juga baik.

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan mempunyai hubugan baik dengan

keluarganya dan orang di sekitarnya . dan pasien juga
mengatakan pada saat berada di rumah sakit pasien
empunyai hubgan baik dengan perawat yang bertugas di
rungan itu.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mempunyai prestasi, pasien
hanya bekerja dirumah saja.

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan hanya menumpuh pendidikan di

bangku sekolah dasar.

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan kadang berekreasi ke rumah saudara
untuk silaturahmi.

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan mengobrol dengan saudara yang

dating membesuk.

13) Belajar
Sebelum Pengkajian: Pasien dan keluarga mengatakan tidak mengerti tentang
penyakit yang diderita.

Setelah Pengkajian : pasien mengatakan sudah mengerti sedikit-demi sedikit

tentang penyakitnya.

4
 14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Pasien beragama hindu dan biasa sembahyang di rumah
maupun pura

Saat Pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa sembahyang di pura hanya

berdoa di dalam hati.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis/sadar penuh

b) Bangun Tubuh : Kurus

c) Postur Tubuh : Tegak

d) Cara Berjalan : Terkordinir

e) Gerak Motorik : Terkordinir

f) Keadaan Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kebersihan: bersih
Luka : Tidak ada luka

Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD : 140/80 mmhg

N : 78x/mnt
S : 36oC
RR : 20x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 40kg
TB : 155cm
LL : cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : Bersih
b) Rambut : sedikit rontok

5
 c) Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
d) Luka : tidak ada luka

Gambar

3) Mata
a) Konjungtiva : Konjungtiva nampak pucat
b) Sklera : Putih
c) Kelopak mata : Terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata
d) Pupil : Reflek pupil baik

4) Hidung
a) Keadaan : Bentuk hidung simetris
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
d) Luka : Tidak ada,

5) Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
c) Pendengaran : Baik

d) Pemeriksaan :
test rinne : tidak terkaji
test webber : tidak terkaji
test swabach : tidak terkaji
6)Mulut
a) Mukosa bibir : mukosa lembab
b) Gusi : tidak ada pembengkakkan pada gusi
c) Gigi : Gigi lengkap, bersih dan tidak terdapat karies
d) Lidah : Bersih
e) Tonsil : Tidak ada pembengkakkan pada tonsil dan tidak ada
peradangan

6
 7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal, tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak
ada massa
Palpasi : tidak adanya pembengkakkan pada kelenjar limfe , tidak adanya
pembesaran pada kelenjar parotis Pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
massa/tumor
8) Thorax
Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
- Payudara : □ simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b) Palpasi
- Pengembangan dada : □ simetris, □ asimetris
- Vibrasi tactile premitus : □ simetris, □ asimetris
- Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c) Perkusi
- Suara paru : □ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
- Suara paru : □ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
- Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

Data lainnya………………………………………………………………

9) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
- Luka, □ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Auskultasi
- Peristaltic usus:………x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

7
 10) Genetalia
a) Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter,……………………….
Data lainnya………………………………………………………………….

11) Anus
Keadaan : □ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya………………………………………………………………….

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya…………………………………………………………….

c) Kekuatan Otot

Data lainnya………………………………………………………….............

8
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan

1.

2. Pemeriksaan Radiologi

No Hari/Tanggal/ Jenis Hasil Kesan

Jam Pemeriksaan Pemeriksaan

3. Pemeriksaan lain-lain
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Diagnostik CAG
c) Dll…..

9
2. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

Ny S mengatakan mual Ny. S tampak begitu lemas dan terbaring
Keluarga pasien mengatakan ny. S tidak di tempat tidurnya. Ny S memiliki niai
nafsu makan dan hanya memakan IMT bert badan kurang
beberapa sendok bubur yang diberikan. IMT: Berat badan
………………………………………….. (TB)
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. ………………………………………….
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………...
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. …………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

10
3. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Ny. S dengan sindrom geriatric + low intake obs.
vomiting
di Ruang belibis RSU wangaya
Tanggal 17-18 Januari 2019

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

-Pasien mengatakan -Pasien tampak pucat, lemas Kekurangan nutrisi

merasa mual, nafsu makan dan BB = 40kg
berkurang Antropometri
- Ny S mengatakan mual -Ny. S tampak begitu lemas Ketidak seimbangan
Keluarga pasien dan terbaring di tempat nutrisi kurang dari
mengatakan ny. S tidak tidurnya. Ny S memiliki niai kebutuhan tubuh
nafsu makan dan hanya IMT bert badan kurang
memakan beberapa sendok IMT: Berat badan
bubur yang diberikan. (TB)

11
4. Rumusan Masalah Keperawatan
a. nutrisi
b. ……………………………………………………
c. ……………………………………………………
5. Analisa Masalah
P : Nutrisi
E : penggunaan energy kurang dari asupan
S : Pasien mengatakn mual dan muntah, nafsu makan berkurang, hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi dari 1 porsi yang diberikan, pasien tampak pucat, BB = 40

Proses Terjadinya :
Ketidak mampuan mencerna makanan karena factor biologis yang dipicu oleh adanya
impuls afferent yang menuju pusat muntah, yang terletak di medulla otak. Impuls
tersebut diterima dari pusat sensori seperti Chemoreceptor trigger zone ( CTZ),
korteks selebral, serta visceral afferent dari faring dan saluran cerna. Impuls afferent
yang sudah terintegrasi dengan pusat muntah, akan menghasilkan impuls efferent
menuju pusat salivasi, pusat pernafasan, daerah saluran cerna, faring, dan otot-otot
perut yang semuanya bersinergi memicu proses muntah.

Akibat jika tidak ditanggulangi :

Dapat menyebabkan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : Ny.s No. RM :
Umur : 83 thn Ruang Rawat :
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis:
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi
1. Nutrisi 15 Januari 19 Januari
2019 2019

12
13
 B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan (berdasarkan ……………………………..)
a. Nutrisi
b. ………………………………………………………
c………………………………………………………..
2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. S Dengan sindrom geriatric + low intake obs. vomiting

Di Ruang belibis RSUD Wangaya Tanggal 17 s/d 18 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
1 Rabu 16 Nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Mandiri
Januari 2019 ketidak mampuan mengabsorbsi keperawatan selama 3x24 1. Lakukan pengkajian 1. Mengindentifikasi
Jam : 07.30 nutrien jam, diharapkan tidak yang lengkap dan keefektifan intervensi
WITA yang ditandai dengan: terjadi mual dengan kriteria observasi rasa mual, yang diberikan
DS : hasil : dan factor yang
- pasien mengatakan merasa mual 1. Pasien mengatakan menyebabkan pasien 2. Untuk menghidari
- pasien merasa lemas mual berkurang mual terjadinya mual dan
- pasien tidak berminat makan 2. Pasien mengatakan dapat merangsang
nafsu makan 2. Anjurkan makan nafsu makan
DO : meningkat makanan yang dapat
- pasien tampak lemas 3. Tidak ada penurunan merangsang nafsu 3. Dapat membantu
- hasil TTV : berat badan makan mengurangi mual
TD = dengan aksi sentralnya
N= Kolaborasi pada hipotalamus.
S= 3. Kolaborasi dalam
RR = pemberian cairan NaCl
-dengan pengukuran IMT 3٪ 12tpm
4. Nsr 2x1 tab
5. Ns : D5

14
 (1 : 1) 20tpm
6. Omeprazole 1x40mg
7. Ondansentron 3x4mg
8. Antasida 3x CT
9. Ceftriaxone 2x1 gram

15
 C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. S Dengan sindrom geriatric + low intake obs. vomiting
Di Ruang belibis RSUD Wangaya Tanggal 17 s/d 18 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat

Keperawatan / Paraf
………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

…………………………………………… DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

16
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf
………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

………………………………………….. DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

17
…………………………………………… DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

…………………………………………… DS:
- …………………………………......
- …………………………………......
DO:
- …………………………………......
- …………………………………......

18
 D. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (yang dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. S Dengan sindrom geriatric + low intake obs. vomiting

Di Ruang belibis RSUD Wangaya Tanggal 16 s/d 19 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
S:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
O:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
A:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
P:
- ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

19
 2. Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Ny. S Dengan sindrom geriatric + low intake obs. vomiting

Di Ruang belibis RSUD Wangaya Tanggal 16 s/d 19 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
S:

- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
O:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
A:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
P:
- ………………………………………………….
………………………………………………….

20
 ………………………………………………….
………………………………………………….

21
22