LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI DI RUANG SADEWA I RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi

Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Disusun oleh :
Sammy Lazuardi Ginanjar
NIM. P1337420922004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI DI RUANG SADEWA I RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

I. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas
Nama lengkap : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Suku/bangsa : Indonesia
Tangggal MRS : 05 September 2022
Tanggal pengkajian : 06 September 2022 pukul 13.30
No.RM : 206312
Diagnose medis : CKD Grade V
Alamat : Telogo Tundangan RT. 07 RW. 04
Biodata Penganggungjawab
Nama lengkap : Tn. S
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Telogo Tundangan RT. 07 RW. 04
Hubungan dengan klien : Suami
b. Keluhan utama
Klien masuk RS dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD RSWN pada tanggal 05/09/2022 jam 12.00
dengan keluhan sesak nafas. Diagnosa medis : Obs. Dyspnea dd ALO
RC CKD oh HD HT Emergency. Diagnosa Keperawatan : Pola nafas
tidak efektif. KU lemah, kesadaran Compos Mentis. Klien terpasang
IV (infus) RL dan FC (cateter). Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah cek GDS, elektrolit dan rontgen thorak. Klien
mendapatkan injeksi obat antara lain ranitidine, ketorolac, (karena
klien mengeluh mual), ceftriaxone. Dari IGD, Klien dipindahkan ke
ruang Sadewa I. Saat dikaji pada tanggal 06/09/2021, Klien
mengatakan rasa mual sudah hilang namun masih merasa sesak nafas.
KU lemah. Edema ekstremitas derajat 1. Klien tidak bisa menggerakan
ekstremitas bawah akibat edema. Diprogramkan untuk Hemodialisa
 setiap Selasa, Kamis dan Sabtu. Klien terpasang 3 buah syringe pump
dan 1 infus line, kateter dan CVP di dada bagian kanan serta bedside
monitor. Klien memakai popok karena tidak bisa mobilisasi ke kamar
mandi. Semua aktifitas klien dibantu oleh suami klien.
d. Riwayat penyakit dahulu
Klien menderita Diabetes Mellitus sejak 5 tahun lalu. Terdapat ulkus
pedis celulitis di kaki bagian kanan namun sudah di debridement.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Bapak dari Ny. S menderita diabetes mellitus dan seluruh saudara-
saudari Ny. S menderita diabetes mellitus.
f. Riwayat psikososial
1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan klien percaya bahwa penyakitnya akan sembuh.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien mengatakan nafsu makan menurun, namun Klien masih bisa
makan. Klien mendapatkan diet pembatasan cairan (50-100
ml/hari) dan diet rendah protein. GDS klien per 05/09/2022 adalah
334 dan klien mendapatkan suntik insulin 20 unit dan dipantau
GDS nya setiap 8 jam.
3. Pola eliminasi
Klien mengatakan bahwa jarang BAB dan BAK sejak sakit. Saat
pengkajian, output urin dari 04/09/2022 hanya 100 ml dan BAB
tidak setiap hari (sekitar per 2 – 3 hari)
4. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak, dan setiap ½ jam
terbangun karena sesak. Saat sesak klien mengubah posisi tidurnya
menjadi semifowler.
5. Pola aktifitas dan latihan
Seluruh aktifitas klien dibantu karena klien sudah mengalami tirah
baring sejak 6 bulan yang lalu akibat ulkus pedís celulitis post
debridement.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah / berjalan 
Ambulasi / ROM 
Keterangan :
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: tergantung total
 6. Pola peran dan hubungan
Selama di RS klien dirawat oleh suaminya. Keluarga klien
menunjukkan kepedulian pada klien.
7. Pola presepsi kognitif dan sensori
Klien mengatakan nafasnya sesak, badan terasa lemah, klien hanya
mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di
tempat tidur, termasuk toileting. Penglihatan agak kabur, pupil
asimetris, reaktif terhadap cahaya. Pendengaran tidak ada masalah.
Pengecapan klien masih normal
8. Pola presepsi diri / konsep diri
Klien menerima penyakitnya dan ada harapan ingin cepat sembuh,
kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali
melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah
sakit. Suami klien meyakini pengobatan herbal untuk membantu
penyembuhan penyakit istrinya.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 2 anak.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan sempat merasa down saat mengetahui
penyakitnya namun menyadari bahwa harus semangat agar bisa
sembuh. Keluarga yang menjadi penyemangat klien.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam dan tetap beribadah sesuai keyakinannya.

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum dan TTV
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda – tanda vital (06/09/2022)
Tekanan darah : 143/69 mmHg
RR : 28 x/menit
Saturasi : 91%
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36.7℃

2. Pemeriksaan fisik
a. B1 (Breathing)
Klien mengeluh sesak nafas. Saat pengkajian RR : 28x/ menit,
saturasi 91%. Suara perkusi paru dullness akibat adanya penimbunan
cairan di paru. Pola pernafasan dyspnea. Klien terpasang nasal canul
dengan oksigen 3L / menit dengan posisi semifowler. Terlihat
penggunaan otot bantu pergerakan nafas saat klien menarik nafas,
 fase ekspirasi memanjang, pernafasan melalui mulut, hasil foto
thorax edema pulmonal kemungkinan bronkopneumonia
b. B2 (Blood)
Saat di kaji tekanan darah : 143/69mmhg, nadi : 68x/menit, CRT 3
detik.
c. B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis. E : 4 M : 5 V : 6. Fungsi kognitif masih
baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan
dengan baik.
d. B4 (Baldder)
Penurunan output urin sejak sakit. Klien terpasang kateter sejak
04/09/2022 dengan output urin hanya 100 ml dengan estimasi intake
cairan 50 – 100 ml per hari.
e. B5 (Bowel)
Klien mengeluh mual terutama sebelum menjalani hemodialisa.
Nafsu makan menurun namun klien masih makan. Pola BAB klien 1
kali per 2 – 3 hari.
f. B6 (Bone and Integumen)
Terdapat pitting edema pada ekstremitas derajat 2, klien susah
menggerakan ekstremitasnya karena bengkak. Kaki klien kaku karena
tirah baring lama. Nilai kekuatan otot :
Kanan Kiri
2 2
0 0

3. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil pemeriksaan lab
Parameter Nilai normal
05-09-2022
Glukosa darah sewaktu 334 70-110 Tinggi
Calsium 1.26 1.00-1.15 Tinggi
Kalium 5.30 3.50-5.0 Tinggi
Natrium 134.0 135.0-147.0 Rendah
Creatinin 9.6 0.5-0.8 Tinggi
Ureum 103.3 17.0-43.0 Tinggi
Hemoglobin 9.5 11.7-15.5 Rendah
Hematokrit 30.50 35-47 Rendah
Jumlah trombosit 520 150-400 Tinggi
Jumlah leukosit 11.2 3.6-11.0 Tinggi
Albumin 2.6 3.4-4.8 Rendah
06-09-2022
 Parameter Nilai normal
Calsium 1.17 1.00-1.15 Tinggi
Natrium 131.0 135.0-147.0 Rendah
Creatinin 7.7 0.5-0.8 Tinggi
Ureum 61.3 17.0-43.0 Tinggi
Hemoglobin 8.7 11.7-15.5 Rendah
Hematokrit 27.50 35-47 Rendah
Jumlah trombosit 502 150-400 Tinggi
Jumlah eritrosit 3.16 4.2-5.4 Rendah
Glukosa (POCT) 303 70 – 110 Tinggi
Glukosa (POCT) 178 70 – 110 Tinggi

 Hasil Pemeriksaan foto thorax

1. Tampak terpasang kateter double lumen dari arah subclavia kanan dengan
ujung setinggi V th 8-9
2. COR : batas kanan jantung baik, batas kiri tertutup
perselubungan homogen
3. PULMO : corakan vaskular meningkat disertai blurring vaskuler.
Tampak bercak pada kedua paru
4. Tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemithoraks kanan kiri
5. Diafragma dan sinus costofrenikus kanan kiri tertutup perselubungan
homogen
6. Tulang dan soft tissue baik
7. Kesan : (dari Hasil Pemeriksaan Radiologi 06/09/2022)
Kateter double lumen terpasang dengan ujung setinggi v th 8-9
Cor sulit dievaluasi
Gambaran edema pulmonum, masih mungkin disertai
bronkopneumonia
Efusi pleura dupleks

4. Program terapi yang diberikan (berdasarkan yang terdokumentasi

sampai 06/09/2022)
Tanggal Rute Obat Dosis
05-09-2022 Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Nufacobal 1x1
Ondan 3 x 8 mg
Syringe pump Cedocord 2 cc / jam
Furosemid 9,5 cc / jam
Perdipin 10,5 cc / jam
06-09-2022 Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
 Tanggal Rute Obat Dosis
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Nufacobal 1x1
Ondan 3 x 8 mg
Syringe pump Cedocord 2 cc / jam
Furosemid 9,5 cc / jam
Perdipin 10,5 cc / jam

III. Daftar Masalah Keperawatan

Masalah
No Analisa Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : CKD Pola nafas tidak
- Klien mengatakan efektif
merasa sesak nafas Ketidakmampuan
- Klien mengeluh ginjal
sesak jika
mensekresikan
melakukan
pergerakan cairan keluar tubuh
- Klien tidak bisa
mengubah posisi Terjadi penumpukan
selain semi fowler cairan di paru-paru

DO : Paru-paru tidak bisa

- Dyspneu mengembang
- RR 28x/menit sempurna
(06/09/2022)
(takipnea) Klien merasa sesak
- SpO2 91%
nafas
(06/09/2022)
- Terpasang nasal
canul 3 LPM Hambatan upaya
(06/09/2022) nafas
- Tidak ada tanda-
tanda sianosis
- Terlihat
penggunaan otot
bantu pergerakan
nafas saat klien
menarik nafas
- Fase ekspirasi
memanjang
- Pernafasan melalui
mulut
- Hasil foto thorax
edema pulmonal
 Masalah
No Analisa Data Etiologi
Keperawatan
kemungkinan
bronkopneumonia

2. DS : CKD Hipervolemia
- Klien
mengatakan Ketidakmampuan
badannya ginjal
bengkak- mensekresikan
bengkak cairan keluar tubuh
DO :
- Edema Terjadi penumpukan
ekstremitas cairan dalam tubuh
derajat 2
- Output cairan Gangguan
selama 3 hari mekanisme regulasi
hanya 100 ml cairan
3. DS : Riwayat diabetes Ketidakseimbangan
- Klien mellitus gula darah
mengeluh lelah
DO : Ketidakmampuan
- Kadar gula tubuh memproduksi
darah : 334 insulin
mg/dL
Tidak terjadi
pemecahan glukosa

Glukosa beredar
dalam darah
4. DS : CKD Gangguan pola tidur
- Klien
mengeluh sulit Ketidakmampuan
tidur karena ginjal
sesak nafas mensekresikan
DO : cairan keluar tubuh
- Klien tampak
mengantuk Terjadi penumpukan
cairan di paru-paru

Paru-paru tidak bisa

mengembang
 Masalah
No Analisa Data Etiologi
Keperawatan
sempurna

Klien merasa sesak

nafas

Mengalami kesulitan
tidur
5. DS : CKD Ganggaun mobilitas
- Klien fisik
mengatakan Ketidakmampuan
sudah tidak ginjal
mampu lagi mensekresikan
melakukan cairan dan zat sisa
apa-apa sendiri keluar tubuh
karena merasa
lelah dan Terjadi penumpukan
mengalami zat sisa dalam tubuh
edema
ekstremitas Gangguan
DO : metabolisme tubuh
- Seluruh ADL
klien di bantu Edema ekstremitas
- Kekuatan otot
menurun Klien tidak mampu
- Ekstremitas beraktifitas
kaku

Diagnosa Keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas, RR 28x/menit, SpO2 91%
2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan
ditandai dengan sesak nafas, edema ekstremitas derajat 2, oliguria
3. Ketidakseimbangan gula darah berhubungan dengan retensi insulin
ditandai dengan klien mengeluh lelah dan kadar gula darah 334 mg/dL
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai
dengan klien mengeluh sulit tidur dan sering terjaga
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan metabolisme
ditandai dengan mengatakan tidak mampu melakukan apa-apa dan
kekuatan otot menurun
IV. Rencana Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
upaya nafas ditandai dengan sesak
nafas, RR 28x/menit, SpO2 91%
dan terpasang nasal canul 3 L
2. Hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
cairan ditandai dengan sesak nafas,
edema ekstremitas derajat 2 dan
oliguria
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
keperawatan selama 3x24 jam pola Observasi
napas membaik dengan kriteria hasil: - Observasi Tanda-tanda vital
1. Dispnea menurun - Observasi saturasi oksigen
2. Frekuensi napas membaik (12 – 20 Terapeutik
x menit) - Berikan posisi semifowler
- Ajarkan mengenai teknik nafas (lip pursed
breathing) dalam untuk memaksimalkan
proses inspirasi dan ekspirasi (EBP)
Kolaborasi
- Berikan terapi oksigen melalui nasal canul
Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 Manajemen hipervolemia
jam keseimbangan cairan meningkat Observasi
dengan kriteria hasil: - Periksa tanda dan gejala hipervolemia
1. Edema menurun Terapeutik
2. Asupan cairan meningkat - Batasi asupan cairan
3. Haluaran urin meningkat - Anjurkan untuk membatasi cairan dan berikan
informasi mengenai diet gagal ginjal kronik
- Ajarkan teknik ankle pump untuk mengurangi
edema dan meningkatkan sirkulasi pada
ekstremitas bawah (EBP)
Kolaborasi
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
- Kolaborasi pemberian diuretik.
3. Ketidakseimbangan gula darah Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 Manajemen Hiperglikemia
berhubungan dengan retensi insulin jam kestabilan kadar glukosa darah Observasi
ditandai dengan klien mengeluh membaik dengan kriteria hasil: - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
lelah dan kadar gula darah 334 1. Lelah menurun Terapeutik
mg/dL 2. Kadar glukosa dalam darah - Anjurkan untuk mengurangi asupan gula (beri
membaik informasi mengenai diet diabetes mellitus)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin
4. Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 Dukungan tidur
dengan kurang kontrol tidur jam pola tidur membaik dengan Observasi
ditandai dengan klien mengeluh kriteria hasil: - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
sulit tidur dan sering terjaga 1. Keluhan sulit tidur menurun Terapeutik
2. Keluhan sering terjaga menurun - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam (EBP)
5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan keperawatan selama Dukungan ambulasi
berhubungan dengan perubahan 3x24 jam mobilitas fisik meningkat Observasi
metabolisme ditandai dengan dengan kriteria hasil: - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
mengatakan tidak mampu 1. Pergerakan ekstremitas meningkat lainnya
melakukan apa-apa dan kekuatan 2. Kekuatan otot meningkat Terapeutik
otot menurun 3. Kelemahan fisik menurun - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantú
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
- Anjurkan melakukan gerakan ringan seperti
peregangan dan perubahan posisi sesuai
dengan kemampuan klien
- Anjurkan untuk melalukan kompres hangat
pada bagian tubuh yang dirasa nyeri

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
1. Pola nafas tidak efektif Rabu, 07 September 2022
berhubungan dengan 16.00 – 16.05 1. Mengobservasi TTV DS : Klien mengerti
hambatan upaya nafas 16.05 – 16.10 2. Mengobservasi saturasi mengenai apa yang
ditandai dengan sesak oksigen sudah diajarkan dan
nafas, RR 28x/menit, 16.10 – 16.15 3. Memposisikan klien mau melakukan teknik
SpO2 91% dan terpasang semifowler nafas dalam
nasal canul 3 L 20.00 – 20.15 4. Mengajarkan teknik nafas DO : Klien tampak
dalam (EBP) sesak, RR : 26x/menit,
20.15 – 20.25 5. Menaikan terapi oksigen nasal saturasi oksigen 94%
kanul menjadi 4L / menit
Hipervolemia Rabu, 07 September 2022
berhubungan dengan 15.30 – 15.35 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Klien paham
gangguan mekanisme hipervolemia (dari intake dan mengenai diet cairan
regulasi cairan ditandai output cairan dan TTV) dan mengatakan sudah
dengan sesak nafas, 15.35 – 15.45 2. Menganjurkan untuk mengurangi minum
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
edema ekstremitas derajat membatasi cairan dan berikan DO : Edema
2 dan oliguria informasi mengenai diet gagal ekstremitas derajat 2,
ginjal kronik rembes di área infus
15.45 – 15.55 3. Mengobservasi pemberian syringe pump
obat diuretic melalui syringe
pump
Ketidakseimbangan gula Rabu, 07 September 2022
darah berhubungan 19.00 – 19.10 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Klien
dengan retensi insulin hiperglikemia dengan mengatakan hanya
ditandai dengan klien melakukan cek GDS memakan makanan
mengeluh lelah dan kadar 19.10 – 19.30 2. Memberikan informasi yang diberikan rumah
gula darah 334 mg/dL mengenai diet diabetes mellitus sakit
(kurangi asupan gula) DO : GDS 303 mg/dl
Gangguan pola tidur Rabu, 07 September 2022
berhubungan dengan 20.00 – 20.05 1. Mengidentifikasi pola aktivitas DS : Klien mengerti
kurang kontrol tidur dan tidur mengenai apa yang
ditandai dengan klien 20.05 – 20.15 2. Memberikan aromaterapi sudah diajarkan dan
mengeluh sulit tidur dan (lavender) untuk memberikan mau melakukan nafas
sering terjaga rasa nyaman (EBP) dalam dan
20.15 – 20.25 3. Mengajarkan teknik relaksasi aromaterapi
nafas dalam (EBP) DO : Klien tampak
20.25 – 20.45 4. Membantu membereskan kelelahan, mengantuk,
tempat tidur klien dan kesadaran Compos
menciptakan kondisi yang Mentis, respon
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
nyaman untuk tidur kognitif baik
Gangguan mobilitas fisik Rabu, 07 September 2022
berhubungan dengan 15.00 – 15.10 1. Mengidentifikasi adanya nyeri DS : Klien
perubahan metabolisme atau keluhan fisik lainnya mengatakan nyeri di
ditandai dengan 15.10 – 15.15 2. Membantu merubah posisi bagian pinggang dan
mengatakan tidak mampu klien kaku di bagian
melakukan apa-apa dan 15.15 - 15.30 3. Menganjurkan klien untuk ekstremitas bagian
kekuatan otot menurun melakukan gerakan ringan bawah
seperti peregangan dan DO : Klien kesulitan
perubahan posisi sesuai dengan untuk mobilisasi, dan
kemampuan klien seluruh ADL nya
harus di bantu
2 Pola nafas tidak efektif Kamis, 08 September 2022
berhubungan dengan 14.00 – 14.05 1. Mengobservasi TTV DS : Klien
hambatan upaya nafas 14.05 – 14.10 2. Mengobservasi saturasi mengatakan tidak ada
ditandai dengan sesak oksigen perubahan yang
nafas, RR 28x/menit, 14.10 – 14.15 3. Memposisikan klien signifikan dengan
SpO2 91% dan terpasang semifowler terapi nafas dalam dan
nasal canul 3 L 14.15 – 14.25 4. Mengajarkan kembali teknik sesak yang dirasakan
nafas dalam (EBP) DO : Saturasi oksigen
94%, RR : 22x/menit
Hipervolemia Kamis, 08 September 2022
berhubungan dengan 14.25 – 14.30 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Klien paham
gangguan mekanisme hipervolemia (dari intake dan mengenai diet cairan
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
regulasi cairan ditandai output cairan dan TTV) dan mengatakan sudah
dengan sesak nafas, 14.30 – 14.40 2. Menganjurkan kembali untuk mengurangi minum,
edema ekstremitas derajat membatasi cairan dan berikan klien mengatakan
2 dan oliguria informasi mengenai diet gagal lelah saat melakukan
ginjal kronik ankle pump exercise
14.40– 14.50 3. Melakukan teknik ankle pump namun mau
untuk mengurangi edema dan melakukannya dibantu
meningkatkan sirkulasi pada dengan suami klien
ekstremitas bawah (EBP) DO : Derajat edema
14.50 – 15.00 4. Mengobservasi pemberian obat ekstremitas 2, kaki
diuretic melalui syringe pump kaku sulit digerakan
Ketidakseimbangan gula Kamis, 08 September 2022
darah berhubungan 20.0 – 20.10 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Klien
dengan retensi insulin hiperglikemia dengan mengatakan hanya
ditandai dengan klien melakukan cek GDS memakan makanan
mengeluh lelah dan kadar 20.10 – 20.20 2. Memberikan informasi kembali yang diberikan rumah
gula darah 334 mg/dL mengenai diet diabetes mellitus sakit
(kurangi asupan gula) DO : GDS 368 mg/dl
Gangguan pola tidur Kamis 08 September 2022
berhubungan dengan 20.30 – 20.35 1. Mengidentifikasi pola aktivitas DS : Klien
kurang kontrol tidur dan tidur mengatakan sudah
ditandai dengan klien 20.35 – 20.45 2. Memberikan aromaterapi bisa tidur walaupun
mengeluh sulit tidur dan (lavender) untuk memberikan masih sering
sering terjaga terbangun
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
rasa nyaman (EBP) DO : Klien tampak
20.45 – 20.55 3. Mengajarkan kembali teknik kelelahan, mengantuk,
relaksasi nafas dalam (EBP) kesadaran Compos
20.55– 21.15 4. Membantu membereskan Mentis, respon
tempat tidur klien dan kognitif baik
menciptakan kondisi yang
nyaman untuk tidur
Gangguan mobilitas fisik Kamis, 08 September 2022
berhubungan dengan 15.00 – 15.05 1. Mengidentifikasi adanya nyeri DS : Klien dan suami
perubahan metabolisme atau keluhan fisik lainnya mengatakan mengerti
ditandai dengan 15.05 – 15.10 2. Membantu merubah posisi mengenai edukasi
mengatakan tidak mampu klien yang diberikan
melakukan apa-apa dan 15.10 - 15.15 3. Menganjurkan klien untuk DO : Ekstremitas
kekuatan otot menurun melakukan gerakan ringan bagian bawah kaku
seperti peregangan dan karena edema,
perubahan posisi sesuai dengan kesadaran compos
kemampuan klien mentis, respon
kognitif baik

3 Pola nafas tidak efektif Jumat, 09 September 2022

berhubungan dengan 22.00 – 22.05 1. Mengobservasi TTV DS : Klien
hambatan upaya nafas 22.05 – 22.10 2. Mengobservasi saturasi mengatakan masih
ditandai dengan sesak merasakan sesak
oksigen
nafas, RR 28x/menit,
3. Memposisikan klien terutama setelah HD
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
SpO2 91% dan terpasang 22.10 – 22.15 semifowler DO : Saturasi oksigen
nasal canul 3 L 4. Mengajarkan kembali teknik 96%, RR : 22x/menit
22.15 – 22.20 nafas dalam (EBP)
Hipervolemia Sabtu, 10 September 2022
berhubungan dengan 05.00 – 05.15 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Klien paham
gangguan mekanisme hipervolemia (dari intake dan mengenai diet cairan
regulasi cairan ditandai dan mengatakan sudah
output cairan dan TTV)
dengan sesak nafas, mengurangi minum,
edema ekstremitas derajat 05.15 – 05.25 2. Menganjurkan kembali untuk
membatasi cairan dan berikan klien melakukan ankle
2 dan oliguria
informasi mengenai diet gagal pump exercise dibantu
ginjal kronik oleh suami
05.25 – 05.30 3. Mengobservasi pemberian obat DO : Derajat edema
diuretic melalui syringe pump ekstremitas 1, kaki
klien sudah tidak kaku
05.30 – 05.40 4. Melakukan kembali teknik
dan bisa di gerakan
ankle pump untuk mengurangi
edema dan meningkatkan
sirkulasi pada ekstremitas
bawah (EBP)
Ketidakseimbangan gula Sabtu, 10 September 2022
darah berhubungan 06.00 – 06.05 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Klien
dengan retensi insulin hiperglikemia dengan mengatakan hanya
ditandai dengan klien memakan makanan
melakukan cek GDS
mengeluh lelah dan kadar yang diberikan rumah
06.05 – 06.15 2. Memberikan informasi
gula darah 334 mg/dL
kembali mengenai diet sakit
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
diabetes mellitus (kurangi DO : GDS 178 mg/dl
asupan gula)
06.30 – 06.35 3. Memberikan suntik insulin 15
unit
Gangguan pola tidur Jumat, 09 September 2022
berhubungan dengan 22.30 – 22.35 1. Mengidentifikasi pola aktivitas DS : Klien
kurang kontrol tidur dan tidur mengatakan sudah
ditandai dengan klien bisa tidur walaupun
22.35 – 22.40 2. Memberikan aromaterapi
mengeluh sulit tidur dan masih sering
sering terjaga (lavender) untuk memberikan
rasa nyaman (EBP) terbangun
22.40 – 20.45 3. Mengajarkan kembali teknik DO : Klien tampak
relaksasi nafas dalam (EBP) kelelahan, mengantuk,
kesadaran Compos
22.45 – 22.50 4. Membantu membereskan
Mentis, respon
tempat tidur klien dan kognitif baik
menciptakan kondisi yang
nyaman untuk tidur
Gangguan mobilitas fisik Sabtu, 10 September 2022
berhubungan dengan 05.40 – 05.45 1. Mengidentifikasi adanya nyeri DS : Klien dan suami
perubahan metabolisme atau keluhan fisik lainnya mengatakan mengerti
ditandai dengan mengenai edukasi
05.45 – 05.55 2. Membantu merubah posisi
mengatakan tidak mampu yang diberikan
melakukan apa-apa dan klien (personal higiene dan
mengatur posisi yang nyaman) DO : Ekstremitas
kekuatan otot menurun
05.55 – 06.00 3. Menganjurkan klien untuk bagian bawah kaku
karena edema,
melakukan gerakan ringan
No Diagnosa Keperawatan Hari, tanggal, jam Implementasi Respon Tindakan TTD
seperti peregangan dan kesadaran compos
perubahan posisi sesuai dengan mentis, respon
kemampuan klien kognitif baik

VI. Catatan Perkembangan Keperawatan

No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
1. Rabu, 07 September 2022 Pola nafas tidak efektif S Klien masih mengeluh sesak
14.00 – 21.00 berhubungan dengan O Klien tampak sesak, terpasang oksigen nasal kanul
hambatan upaya nafas 3L / menit, hasil pemeriksaan TTV :
ditandai dengan sesak nafas, Tekanan darah : 130/81 mmHg
RR 28x/menit, SpO2 91% RR : 26 x/menit
dan terpasang nasal canul 3 Saturasi : 94%
L/menit Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.7℃
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Hipervolemia berhubungan S Klien merasa tidak nyaman, klien mengatakan mau
dengan gangguan mekanisme melakukan ankle pump exercise dibantu oleh suami
regulasi cairan ditandai namun menyesuaikan dengan kondisi dan kemampuan
dengan sesak nafas, edema klien
ekstremitas derajat 2 dan O Terdapat rembesan di área infus sehingga syringe
No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
oliguria pump dicabut, derajat edema ekstremitas 2 (karena
obat tidak bisa masuk), intake cairan kurang lebih 100
ml, output urin bertambah 50 ml menjadi 150 ml dari
hari terakhir pengkajian (06/09/2022), Tekanan darah :
130/81 mmHg (tinggi)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan gula S Klien merasa lelah, klien mengatakan sudah
darah berhubungan dengan mengikuti saran makanan dari dokter dan tidak makan
retensi insulin ditandai apa-apa selain yang diberikan dari rumah sakit
dengan klien mengeluh lelah O Nilai GDS 303 mg.dl
dan kadar gula darah 334 A Masalah belum teratasi
mg/dL P Lanjutkan intervensi (pantau GDS per 8 jam)
Gangguan pola tidur S Klien masih mengeluh susah tidur dimalam hari
berhubungan dengan kurang karena sesak dan nyeri pinggang
kontrol tidur ditandai dengan O Klien tampak kelelahan, mengantuk, kesadaran
klien mengeluh sulit tidur dan Compos Mentis, respon kognitif baik
sering terjaga A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Gangguan mobilitas fisik S Klien mengeluh nyeri di bagian pinggang saat pagi
berhubungan dengan hari, rasanya seperti di tusuk, menyebar ke punggung,
perubahan metabolisme skala nyeri 5, dan tidak bisa menggerakan ekstremitas
ditandai dengan mengatakan bagian bawah
No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
tidak mampu melakukan apa- O Klien tampak kelelahan, ekstremitas bawah kaku
apa dan kekuatan otot karena edema, kesadaran compos mentis, respon
menurun kognitif baik
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
2 Kamis, 08 September 2022 Pola nafas tidak efektif S Klien mengatakan tidak ada pengaruh signifikan
14.00 – 21.00 berhubungan dengan dari nafas dalam dengan sesak yang dirasakan
hambatan upaya nafas O RR klien menurun karena ada peningkatan
ditandai dengan sesak nafas, pemberian oksigen melalui nasal canul, semula
RR 28x/menit, SpO2 91% 3L/menit menjadi 4L/menit, hasil pemeriksaan TTV
dan terpasang nasal canul 3 L Tekanan darah : 137/63 mmHg
RR : 22 x/menit
Saturasi : 94%
Nadi : 63x/menit
Suhu : 36.7℃
A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi
Hipervolemia berhubungan S Klien merasa tidak nyaman, klien mengatakan sudah
dengan gangguan mekanisme membatasi asupan cairan dan tidak memakan apapun
regulasi cairan ditandai selain dari makanan rumah sakit, klien melakukan
dengan sesak nafas, edema ankle pump exercise dibantu oleh suami namun
ekstremitas derajat 2 dan menyesuaikan dengan kondisi dan kemampuan klien
oliguria O Klien sudah terpasang kembali syringe pump,
derajat edema 2, intake cairan kurang lebih 100 ml,
No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
output urin bertambah 50 ml menjadi 200 ml dari hari
terakhir pengkajian (07/09/2022) Tekanan darah :
137/63 mmHg (tinggi)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan gula S Klien merasa lelah, klien mengatakan sudah
darah berhubungan dengan mengikuti saran makanan dari dokter dan tidak makan
retensi insulin ditandai apa-apa selain yang diberikan dari rumah sakit
dengan klien mengeluh lelah O Nilai GDS 368 mg/dl
dan kadar gula darah 334 A Masalah belum teratasi
mg/dL P Lanjutkan intervensi (pantau GDS per 8 jam)
Gangguan pola tidur S Klien mengatakan sudah bisa tidur, sesak sudah
berhubungan dengan kurang berkurang namun masih sering terbangun di malam
kontrol tidur ditandai dengan hari
klien mengeluh sulit tidur dan O Klien tampak kelelahan, kesadaran compos mentis,
sering terjaga respon kognitif baik
A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi
Gangguan mobilitas fisik S Klien mengatakan ekstremitas bagian bawah kaku,
berhubungan dengan mengerti mengenai edukasi yang diberikan dan mau
perubahan metabolisme melakukan peregangan dibantu dengan suami
ditandai dengan mengatakan O Ekstremitas bagian bawah kaku karena edema,
tidak mampu melakukan apa- kesadaran compos mentis, respon kognitif baik
No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
apa dan kekuatan otot A Masalah belum teratasi
menurun P Lanjutkan intervensi
3 Jumat, 09 September 2022 Pola nafas tidak efektif S Klien mengatakan masih terasa sesak terutama
21.00 – 00.00 berhubungan dengan setelah menjalani HD
Sabtu, 10 September 2022 hambatan upaya nafas O Terjadi penurunan RR dan peningkatan saturasi
ditandai dengan sesak nafas,
00.00 - 07.00 oksigen, hasil pemeriksaan TTV
RR 28x/menit, SpO2 91%
dan terpasang nasal canul 3 L Tekanan darah : 149/98 mmHg
RR : 22 x/menit
Saturasi : 96%
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 ℃
A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi
Hipervolemia berhubungan S Klien merasa tidak nyaman, klien mengatakan sudah
dengan gangguan mekanisme membatasi asupan cairan dan tidak memakan apapun
regulasi cairan ditandai selain dari makanan rumah sakit, klien merasa
dengan sesak nafas, edema
edemanya sudah mulai berkurang, klien bisa
ekstremitas derajat 2 dan
oliguria melakukan ankle pump exercise tanpa dibantu oleh
suami namun menyesuaikan dengan kondisi dan
kemampuan klien
O Klien sudah terpasang kembali syringe pump,
derajat edema turun menjadi derajat 1, intake cairan
kurang lebih 100 ml, output urin bertambah 20 ml
menjadi 220 ml dari hari terakhir pengkajian
No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP TTD
(08/09/2022). Klien sudah menjalani HD 2x. Tekanan
darah : 149/98 mmHg (tinggi)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan gula S Klien mengatakan sudah mengikuti saran makanan
darah berhubungan dengan dari dokter dan tidak makan apa-apa selain yang
retensi insulin ditandai diberikan dari rumah sakit
dengan klien mengeluh lelah
O Nilai GDS 178 mg/dl
dan kadar gula darah 334
mg/dL A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi (pantau GDS per 8 jam)
Gangguan pola tidur S Klien mengatakan sudah bisa tidur, sesak sudah
berhubungan dengan kurang berkurang namun masih sering terbangun di malam
kontrol tidur ditandai dengan hari
klien mengeluh sulit tidur dan
O Klien tampak kelelahan, kesadaran compos mentis,
sering terjaga
respon kognitif baik
A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi
Gangguan mobilitas fisik S Klien mengatakan ekstremitas bagian sudah bisa
berhubungan dengan digerakkan, kaki sudah bisa dipakai untuk menopang
perubahan metabolisme bagian tubuh bawah saat diganti popok
ditandai dengan mengatakan
O Ekstremitas bagian bawah sudah bisa digerakan,
tidak mampu melakukan apa-
apa dan kekuatan otot kesadaran compos mentis, respon kognitif baik
menurun A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi