LAPORAN KASUS PRAKTIKA KLINIK MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny E DENGAN P2A0 POST

PARTUM SC DI RUANG DEWI KUNTI RSD K.R.M.T.
WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

NAMA : ALVINA LISTIYANI

NIM : P1337420620036

TEMPAT PRAKTIK :

RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

PROGRAM SARJANA TERAPAN

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Maternitas Post Partum dengan Sectio Caesarea di
Ruang Dewi Kunti RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Alvina Listiyani

NIM : P1337420620036

Semarang , Oktober 2022

Penyusun

(ALVINA LISTIYANI)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Wagiyo,SKp.,M.Kep.,Sp.Mat) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny E DENGAN P2A0 OST PARTUM SC DI
RUANG DEWI KUNTHI

Nama : ALVINA LISTIYANI

NIM : P1337420620036

TANGGAL PENGKAJIAN/JAM : 11 Oktober 2022/10.30 WIB

RUANG/RS : DEWI KUNTHI/RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum Klien
Nama Klien : Ny E
Usia : 18 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat : Jl Tegal Sari Tambak Rejo,Kec Gayamsari Kab Kota Semarang
Tanggal Masuk : 10 Oktober 2022
Diagnosa Medis : P2A0
Nomor Registrasi : 5225329

Nama Suami : Tn M
Usia : 16 Tahun
Pekerjaan :-
Pendidikan terakhir : SMP

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut setelah melahirkan anak melalui operasi SC.

P : Luka post SC
 Q : Seperti ditekan.

R : Perut bagian bawah.

S :5

T : Menetap

2. Riwatar Kehamilan Sekarang

Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya di puskesmas sebulan sekali.

Pasien mengatakan sering mual dan muntah di awal kehamilan. Sering merasa pusing
setiap hari.

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

Persalinan Kelamin Waktu Lahir Keperawatan
1. 2021 SC Dokter Laki-laki Sehat -
2. 2022 SC Dokter Laki-laki Sehat -

4. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien datang ke IGD pada 10 Oktober jam 07.15 WIB dengan keluhan perut
kencang- kencang, keluar lendir dan darah sejak tadi malam. Pasien melahirkan pada
10 Oktober jam 10.21 WIB secara SC . Bayi berjenis kelamin laki-laki dengan berat
2820 gram,lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 33 cm dan panjang bayi 43,0 cm..
Kemudian pasien dipindahkan ke Ruang Dewi Kunti bersama bayinya pada jam
10.30 wib. Selain nyeri pasien juga merasakan pusing.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Obstetri : P2A0
2. Keadaan Umum : Composmetis, GCS : E4 M6 V5
3. Tanda Vital : TD = 123/82 mmHg Nadi = 79 x/menit.
Suhu = 36,6 C Pernafasan = 20 x/menit.
4. Kepala
a. Leher : Tidak ada pembesaran pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, arteri carotis teraba.
 b. Kepala : Kepala pasien normal, tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata : Simetris antara mata kiri dan kanan, simetris antara bola mata kiri
dan kanan, warna konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik.
d. Hidung : Simetris, tidak ada kelainan, dan tampak bersih
e. Mulut : Mukosa bibir kering, keadaan mulut bersih, dan gigi masih ada.
f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada pembesaran, dan tidak ada
gangguan pendengaran.

5. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi pada dada sebelah kiri dan
kanan.
Palpasi : Ictus Cordis teraba.
Perkusi : Pekak.
Aukultasi : Irama jantung reguler tidak ada bunyi jantung tambahan.

b. Paru
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri simetris.
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama.
Perkusi : Sonor.
Aukultasi : Suara nafas vaskuler tidak ada suara nafas tambahan.

c. Payudarah : tampak bersih, simetris kanan dan kiri, puting menonjol,

pengeluaran asi lancar, kemampuan menyusui baik.Payudarah sebelah kanan
sedikit mengeluarkan ASI

6. Abdomen
Inspeksi : Ada lesi diarea perut bawah post operasi SC.
Palpasi : Adanya nyeri tekan di area perut bawah pasien, luka post operasi
SC.TFU 2 jari dibawah pusat.
Perkusi : Tympani.
Aukultasi : Bising usus 20x/menit.
 7. Perineum dan Genetalia
a. Vagina : integritas kulit (-), edema (-), hematoma (-)
b. Perineum : Tidak terdapat luka
c. Hemoroid : Tidak ada.

8. Ekremitas
a. Ekremitas atas : edema ( - ) terpasang Infus RL 20 tpm pada tangan sebelah
kanan Klien, pergerakan ekstremitas baik, capilary refil <2 detik, akral hangat
b. Ekremitas bawah : edema (-) Tidak terdapat luka pada kaki. Capilary refil <2
detik, tidak teraba adanya massa. Kekuatan otot 5555
D. Pola Fungsional
1) Pola Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan merasa senang dan sedikit khawatir walaupun sudah pernah
punya anak sebelumnya. Pasien juga merasa banyak belajar menjadi ibu di usia muda
saat merawat anak pertamanya.

2) Pola Metabolisme

Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3 x sehari dengan habis 1 porsi dan minum
1 botol besar/hari. Setelah masuk rumah sakit juga makan habis 1 porsi dan minum 1
botol besr/ hari.

3) Pola Eliminasi

Sebelum sakit pasien mengatakan BAB dan BAK dilakukan sendiri tanpa bantuan
dengan jumlah BAK 5x/hari dan BAB 1x/hari. Setelah melahirkan pasien belum
BAB, untuk BAK pasien menggunakan kateter dengan jumlah urine dalam 1500 ml

4) Pola Istirahat Tidur

Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan pasien dapat tidur dengan nyaman
dan nyenyak. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan pasien sering terbangun
di malam hari karena harus memberikan ASI pada bayinya dan merasa tidak nyaman
karena nyeri pada luka post SC.

5) Pola aktivitas & latihan

 Sebelum masuk rumah sakit pasien beraktifitas sendiri tanpa dibantu. Setelah masuk
rumah sakit aktivitasnya terkadang dibantu keluarga dan terkadang bisa sendiri.

6) Pola Peran dan Hubungan

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, selama sakit peran pasien sebagai ibu
rumah tangga dibantu oleh suaminya. Hubungan pasien dan keluarga berjalan baik.

7) Pola Persepsi Sensori

Pasien tidak memiliki gangguan persepsi sensori seperti mendengar, berbicara dan
lain-lain.

8) Pola Persepsi Diri/Konsep Diri

a. Gambaran diri : Pasien memahami bahwa ia mengalami post partum SC.
b. Identitas diri : Pasien adalah seorang ibu.
c. Harga diri : Pasien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini.
d. Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik jika patuh
terhadap apa yang dikatakan tenaga medis yang merawatnya
9) Pola Seksual & Reproduksi

Pasien mengatakan sudah menikah, dan tidak mengalami gangguan pada organ
seksualnya. Pasien memiliki 1 anak.

10) Pola Mekanisme Koping

Pasien mengatakan ia didukung oleh suami serta keluarganya sehingga dapat

menjalani terapi yang diberikan dokter.

11) Pola Nilai & Kepercayaan

Pasien beragama islam, sebelum masuk rumah sakit selalu menjalankan ibadah
secara teratur. Selama dirawat dirumah sakit, pasien hanya bisa berdoa di atas tempat
tidur.

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium (2/10/2022)

No Jenis Pemeriksaan Hasil Parameter

 1. Gula Darah Sewaktu 67 mg/dL 70-110 mg/dL
2. Hemoglobin 11. 2 Gr/dL 11,7 – 15,5 Gr/dL
3. HbsAg Kualitatif Negatif Negatif
4. Hematokrit 32.20 % 40- 52 %
5. Reagen HIV Non Reaktif Non Reaktif
6. Jumlah Trombosit 201 /uL 150-400/ uL
7. Jumlah Eritrosit 3.72 u/L 4.7 – 6.1 u/L
8. Rhesus Positif -
9. Jumlah Leukosit 8.5 /Ul 3.8/uL

F. Program Terapi
1) Infus RL 20 tpm.
2) Inj Dexketoprofen 3 x 1 gram
3) Inj Dexamethason 3 x 1 amp
4) Inj Kalnex 3 x 500 mg
5) Inj Neostigmin 1 x 1 amp
6) P.O Nifedin 3 x 30 mg
7) P.O Calcium lath 3 x 1 tab
8) P.O Domperidon 3x 2 tab
9) P.O Metronidazole 3 x 500 mg.

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah Tanggal TTD

keprawatan tertasi
1. 11-10- Subjektif : Luka Operasi Ketidaknyamana 12-10- AL
2022 - pasien SC n Pasca Partum 2022
merasa nyeri.
P : post SC
Q :Seperti
ditekan.
R : Perut
 bagian bawah.
S :5
T : Hilang
timbul.

- Mengeluh
tidak nyaman
dengan kondisi
sekarang.

Objektif :
-Tampak
meringis.
-KU : Baik
-TD : 123/82
- N : 79
-S : 36,6

2. 11-10- Subjektif : Ketidakadekua Menyusui Tidak 12-10- AL

2022 -Pasien tan suplai ASI Efektif 2022
mengatakan
bayi tidak mau
menyusu di
payudara
sebelah kanan
-Merasa lelah

Objektif :
-ASI keluar
hanya dari
payudara kiri
saja.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan luka operasi SC ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri.
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI ditandai
denangan ASI hanya keluar dari payudara kiri saja.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD

ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil
1. 11-10-2022 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri AL
Pasca Partum asuhan keperawatan Observasi :
berhubungan 2 x 24 jam 1. Identifikasi
dengan luka diharapkan kriteria lokasi,karakteristik
operasi SC hasil : ,durasi,frekuensi,k
ditandai dengan 1. Keluhan tidak ualitas ,skala nyeri.
pasien mengeluh nyaman 2. Idetifikasi faktor
nyeri. menurun. yang memperberat
2. Wajah tampak dan memperingan
meringis nyeri.
kembali releks. Terapeutik :
3. Keluhan nyeri 1. Berikan teknik non
menurun (skala farmakologi untuk
2) meredakan nyeri :
teknik releksasi.
2. Fasilitasi istirahat
tidur.
Edukasi :
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
 analgetik

2. 11-10-2022 Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi Menyusui AL

efektif asuhan keperawatan Observasi :
berhubungan 2 x 24 jam 1. Identifikasi
dengan diharapkan kriteria kesiapan dan
ketidakadekuatan hasil : kemampuan
suplai ASI 1. Suplai ASI menerima
ditandai denangan adekuat informasi.
ASI hanya keluar meningkat.
dari payudara kiri 2. Tetesan ASI Terapeutik :
saja. di payudara 1. Sediakan
kanan materi dan
meningkat. media
3. Kelelahan pendidikan
pasien kesehatan.
menurun, 2. Jadwalkan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan.
3. Libatkan
keluarga :
suami
Edukasi :
1. Ajarkan
perawatan
payudara
postpartum :
pijat oksitosin
dan pijat
payudara.
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Respon TTD

Keperawatan
1. Ketidaknyamana 11-10-2022 -Mengidentifikasi Subjektif : AL
n Pasca Partum 12. 30 WIB lokasi,karakteristik,durasi,fr
berhubungan ekuensi,kualitas ,skala - pasien merasa
dengan luka nyeri. nyeri.
operasi SC - Mengidentifikasi faktor P : post SC
ditandai dengan pemberat dan peringan Q :Seperti ditekan.
pasien mengeluh nyeri. R : Perut bagian
nyeri. - Mengajarkan teknik bawah.
releksasi nafas dalam untuk S : 5
mengurangi rasa nyeri jika T : Hilang Timbul
muncul.
- Mengeluh tidak
12. 45 WIB
nyaman dengan
kondisi sekarang.

Objektif :
-Tampak meringis.
-KU : Baik
-TD : 115/83
- N : 82
-S : 36,3

Menyusui tidak 13.00 WIB - Mengidentifikasi kesiapan Subjektif : AL

efektif dan kemampuan menerima - Hanya keluar ASI
berhubungan informasi. pada payudara kiri.
dengan -Menjadwalkan waktu - Pasien masih
ketidakadekuata dengana pasien. merasa sedikit lelah.
n suplai ASI -Melibatkan keluarga untuk -Pasien merasa mulai
ditandai penkes. paham dengan
denangan ASI penkes.
 hanya keluar 13.20 WIB
dari payudara -Mengarjarkan pijat Objektif :
kiri saja. oksitosin dan pijat - Pasien
payudara. mempratekan pijat
payudarah dan suami
pijat oksitosin.
- Antusias pasien
besar.dengan
bertanya.
2. Ketidaknyamana 12-10-2022 - Memberikan analgetik. Subjektif : AL
n Pasca Partum - pasien merasa
berhubungan 08.30 WIB nyeri.
dengan luka -Mengidentifikasi faktor P : post SC

operasi SC 09.00 WIB yang memperberat dan Q :Seperti ditekan.

ditandai dengan memperingan nyeri. R : Perut bagian

pasien mengeluh -Menjelaskan strategi bawah.

nyeri. meredakan nyeri. S :4

- Mengajarkan teknik T : Hilang Timbul
releksasi.
- Keluhan tidak
nyaman sedikit
berkurang.

Objektif :
-KU : Baik
-TD : 120/75
- N : 85
-S : 36,3
- Wajah mulai
sedikit releks

Menyusui tidak 12-10-2022 -Menjadwalkan waktu Subjektif : AL

efektif 10. 30 WIB dengana pasien. - Keluhan lelah
berhubungan -Melibatkan keluarga untuk
 dengan penkes. mulai berkurang
ketidakadekuata -Pasien merasa
n suplai ASI 11.00 WIB -Mengajarkan pijat paham dengan
ditandai oksitosin. penkes.
denangan ASI
11. 20 WIB - Mengajarkan pijat Objektif :
hanya keluar
dari payudara payudara - Pasien mampu
kiri saja. mempraktekan pijat
payudarah dan suami
pijat oksitosin.
- Payudara kanan
mulai keluar ASI
sedikit.

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

1. Rabu, 12 Oktober Ketidaknyamanan Pasca S : AL
2022 Partum berhubungan dengan - pasien merasa nyeri.
luka operasi SC ditandai P : post SC
dengan pasien mengeluh nyeri. Q :Seperti ditekan.
R : Perut bagian bawah.
S :4
T : Hilang Timbul
- Keluhan tidak nyaman
sedikit berkurang.

O:
-KU : Baik
-TD : 120/75
- N : 85
-S : 36,3
- Wajah mulai sedikit
 releks.

A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi dihentikan
(pasien pulang).

2. Rabu,12 Oktober Menyusui tidak efektif S : AL

2022 berhubungan dengan - Keluhan lelah mulai
ketidakadekuatan suplai ASI berkurang
ditandai denangan ASI hanya -Pasien merasa paham
keluar dari payudara kiri saja. dengan penkes.

O:
- Pasien mampu
mempraktekkan pijat
payudara dan suami pijat
oksitosin.
- Payudara kanan mulai
keluar ASI sedikit.
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
(pasien pulang).