1.

Identitas Data
Inisial klien : An. N
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Bermawi No. 15 Bukittinggi
TTL : Bukittinggi / 28-10-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Usia : 15 Tahun
Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah/ibu : Tn. A / Ny. T
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Dagang
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 22/12/22
Tanggal Pengkajian : 23/12/22

2. Keluhan Utama
Pasien post terjatuh dari motor, mekanisme kejadian tidak diketahui, saat kejadian
os sempat kejang di lokasi dan sadar kembali, nyeri di kepala (+), luka lecet dibibir
kanan atas, luka lecet di dagu, luka lecet di ektremitas sinistra atas dan bawah,
muntah (+) 1x berisi makanan yang dimakan, mual (+), pusing (+)

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Ibu pasien mengatakan keadaanya saat hamil tidak ada masalah, ibu hamil selama 9
bulan dan ibu rutin periksa kehamilannya ke puskesmas atau bidan terdekat tempat
klien tinggal, ibu periksa kehamilan 1 kali 1 bulan, saat hamil ibu minum vitamin
yang diberi oleh bidan tempat ibu periksa kehamilan, di awal kehamilan ibu
mengalami mual muntah, pada trimester ketiga ibu mengalami udem ektremitas
bawah. Pada saat proses persalinan ibu melahirkan secara normal di rumah bidan
dengan BB bayi 3,2 kg panjang badan 50 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada
32 cm dan lingkar lengan 12 cm,ibu mengatakan setelah melahirkan keadaan ibu
dan bayi tidak ada masalah
4. Riwayat Masa Lalu
a. Penyakit Waktu Kecil
Ibu klien mengatakan klien tidak ada mempunyai riwayat penyakit yang serius,
klien hanya demam-demam biasa dan di bawa berobat ke pelayanan kesehatan
terdekat
b. Pernah dirawat dirumah sakit
Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
c. Obat-obat yang digunakan
Klien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan, kecuali pada saat klien demam,
klien hanya minum obat yang diberikan oleh pelayanan kesehatan tempat klien
berobat
d. Operasi / tindakan
Klien tidak ada mempunyai riwayat operasi / tindakan
e. Alergi
Klien sebelumnya tidak ada mempunyai riwayat alergi makanan atau obat-
obatan
f. Imunisasi
Ibu klien mengatakan jika imunisasi klien lengkap dari bayi sampai klien umur
9 bulan, disekolah klien juga mendapatkna imunisasi yang di berikan oleh
petugas puskemas ditempat klien sekolah

5. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan di keluarga klien tidak yang mempunyai riwayat penyakit,
ibu dan ayah klien sudah berpisah / cerai hidup sejak klien berusia 2 tahun
Genogram :

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
---- : Tinggal serumah
6. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh
Ibu, ayah dan keluarga dari ibu klien

b. Hubungan dengan anggota keluarga

Ibu pasien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik yaitu anak dapat
berinteraksi dengan ibunya sebaliknya juga dengan keluarga - keluarga yang
lain, tapi hubungan klien dengan ayah dan keluarga ayahnya sudah terputus
semenjak ayah dan ibu klien berpisah

c. Hubungan dengan teman sebaya

Ibu pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman sebayanya sangat baik,
seperti saat dirumah pasien bermain aktif bersama teman sebayanya

d. Pembawaan secara umum

Pasien tampak kurang kooperatif dengan perawat dikarenakan kondisi pasien,
pasien banyak diam dan tidur saat perawat keruangan

e. Lingkungan rumah
Klien dan Orang tua pasien tinggal di rumah sendiri, bersama kakek dan

tante pasien, orang tua pasien juga mengatakan lingkungan sekitar rumah

padat dengan lingkungan yang bersih.

7. Kebutuhan Dasar
a. Makanan yang disukai/ yang tidak disukai
Ibu mengatakan An.N sewaktu dirumah sangat suka sekali makan ayam goring,
seafood, dan makanan cepat saji, klien tidak suka makan ikan asin atau sejenis
ikan kering, ketika dirumah sakit ibu mengatakan An.N tidak ada nafsu
makan, dan jika dikasih makan pasien hanya makan sedikit

b. Alat makan yang dipakai

Klien tidak ada pakai alat bantu makan seperti NGT, klien makan menggunakan
alat makan seperti biasanya
c. Pola makan/jam
Klien makan 3x sehari, klien jarang sarapan dirumah, biasanya klien sarapan di
sekolah saat jam istirahat pertama, selanjutnya klien makan siang pas pulang
sekolah dan makan malam setelah sholat magrib

d. Pola tidur
Ibu klien mengatakan klien tidur biasanya jam 9 paling cepat dan jam 10 paling
lambat, klien tidur kurang lebih 8 jam, saat di RS klien juga lebih banyak tidur
kurang lebih 12 jam sat di RS

e. Kebiasaan sebelum tidur

Sebelum tidur klien biasanya nonton TV sambil main HP, sesekali klien cerita-
cerita dengan ibunya menjelang tidur

f. Tidur siang
Klien jarang tidur siang, karena klien termasuk siswa yang aktif disekolah,
klien selalu ikut kegiatan ektrakurikuler yang di lakukan disekolah, saat di RS
siang hari klien banyak tidur karena lagi sakit dan tidak ada kegiatan

g. Mandi
Klien mandi 2x sehari, pagi dan sore hari, sat di RS klien tidak ada mandi,
hanya saja di lap pakai kain basah oleh ibu klien

h. Aktivitas bermain
Ibu mengatakan sewaktu dirumah klien sangat aktif bermain dan sangat

banyak aktifitas yang dilakukannya dirumah seperti kegiatan ektrakurikuler

disekolah. Selama di rumah sakit klien hanya bisa berbaring di tempat tidur

karena tubuhnya merasakan pegal dan lemah.

i. Eliminasi
Ibu klien mengatakan waktu di rumah klien BAB 1-2x sehari dengan

konsistensi normal,BAK 5-7x sehari dengan konsistensi normal, sejak di RS

klien BAB dan BAK seperti biasa, tidak ada keluhan.

8. Keadaan Kesehatan Saat Ini
a. Diganosa medis
CKR + Kejang Multipel Vulnus Laceratum

b. Tindakan operasi
Tidak ada tindakan operasi

c. Status nutrisi
Diit seimbang bentuk makanan lunak

d. Status cairan
IVFD KAEN 1B + KCL 10 meg/ Kolf -> 45 gtt/i IV

e. Obat-obatan
Bioron tab 1x1 PO
Piracetam 500 mg 3x1 PO
Amoxicilin 500 mg 3x1 PO
Paracetamol 500 mg 4x1 PO

f. Aktivitas
Aktivitas klien hanya di tempat tidur dan sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga

g. Tindakan keperawatan
TV luka 1x sehari
Memberikan posisi semi fowler 30°
Anjuran miring kiri miring kanan

h. Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan : Hematologi
Darah lengkap
WBC 16.25 ribu/Ul ( 3.50-9.50)
 PLT 297 ribu/ uL ( 150-450 )
MCHC 33.6 g/gl ( 33.0-37.0 )
NEUTROFIL 88.7% ( 50-70 )
HGB 12.4 g/dl ( 11.0-16.5 )
RBC 4.30 juta/uL ( 4.5-6.5 )
MCH 28.9 pg ( 27-31 )
EOSINOFIL 1.4 % ( 1-3 )
MONOSIT 4%
HCT 37% ( 37-47 )
MCV 86 fl ( 80.0-100.0 )
BASOFIL 1% ( 0-1 )
LIMPOSIT 5.4 % ( 20-40 )

Jenis pemeriksaan : Kimia darah

Gula darah ( random )
Random 113 mg/dL ( <200 )

Biokimia
Glukosa darah 113 mg/dL ( N < 140 mg/dL )

i. Hasil rongten
Dari hasil CT Scan pasien terdapat memar di kiri bagian kepala dalam

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15

b. TB dan BB :
TB : 155 cm
 BB : 43 kg

c. Mata
Bersih, tidak ada kotoran, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva animis,pupil

isokor, luka robek uk 3x1 di atas pelipis kiri pasien

d. Hidung
Hidung pasien bersih tidak terdapat serumen, tidak ada nafas cuping hidung, tidak

terdapat polip, pernafasan 22 x/menit, tidak ada perdarahan di hidung

e. Mulut
Bibir klien tidak simetris atas dan bawah, bibir atas klien bengkak, terdapat luka dibagian
bibir kanan atas ukuran 5x2 cm

f. Telinga
Telinga klien simetris kiri dan kanan, tidal ada lesi di telinga, telingan bersih

g. Tengkuk
Tidak ada kaku kuduk

h. Dada
Dada klien simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, pergerakan dinding dada sama

i. Jantung
I : Simetris kiri dan kanan, Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada palpitasi
P : Ictus cordis tidak teraba,dan tidak ada nyeri tekan.
P : Redup
A : bunyi jantung 1 lup jantung 2 dup

j. Paru-paru
I : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak menggunakan cuping hidung, pernafasan 22 x/menit
 P : Pergerakan dinding dada teratur, traktil fermitus sama, tidak ada odema

P : Sonor
A : Irama pernafasan vesikuler
k. Perut
I : Perut pasien simetris, tidak terdapat lesi
P : Tidak ada pembesaran hati, turgor kulit >2 detik.
P : Timpani
A : Suara peristaltik terdengar, bising usus ±10 x/menit

l. Punggung
Luka lecet di bagian punggung belakang ukuran -+ 7 x 5 cm

m. Genetalia
Klien tidak ada terpasang kateter, tidak ada keluhan didaerah genetalia

n. Ekstremitas
Atas : ektremitas kiri terpasang IVFD KAEN 1B + KCL 10 meg/ Kolf -> 45 gtt/i IV
Terdapat luka lecet dibagian siku kiri ukuran 2x3 cm dan luka lecet di jari-jari
tangan kiri pasien
Atas : luka lecet di sudut mata kaki pasien sebelah kiri

Kekuatan Otot :

5 5
5 5
o. Kulit
Warna kulit kuning langsat, terdapat jejas di bibir kanan atas, ektremitas sinistra

atas dan bawah

p. Tanda vital
TD : 100/60 mmHg
 RR : 20 x/i
HR : 98 x/i
S : 36,5° C
10. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Kemandirian dan bergaul
An.N bisa akrab dan terbuka dengan perawat dan semua anggota keluarga yang ada
di ruangan.

b. Motoric halus
An.N mampu merespon pada saat An.N mau diberikan obat secara IV dan An.N
menarik tangan sendiri

c. Kognitif dan bahasa

An.N sudah menolak hal-hal yang tidak disukai dan sudah bisa menunjukkan ekspresi
wajah. An.N belum mampu melawan pembicaraan lawan bicara dengan bahasa yang
jelas

d. Motoric kasar
An.N mampu melakukan pergerakan semua anggota tubuh.

11. Data Fokus

Data Subjektif Data Obejktif

1. Klien mengatakan nyeri di bagian 1. Klien tampak meringis kesakitan
kepala 2. Pasien tampak sesekali
2. Klien mengatakan nyeri di area luka memegang kepalanya
3. Klien mengatakan skala nyeri 5 3. Pasien tampak gelisah
4. Klien mengatakan nyeri hilang 4. Tampak luka lecet di bagian bibir
timbul kanan atas, etremitas kiri bagian atas
5. Klien mengatakan perut terasa mual dan bawah
6. Klien mengatakan luka lecet di kaki 5. Luka klien tampak ber air campur
kiri berair dan campur push push
6. Tampak kemerahan di area luka kaki
kiri pasien

12. Analisa Data

 Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut ( D.0077)
1. Klien mengatakan nyeri di
bagian kepala
2. Klien mengatakan nyeri di
area luka
3. Klien mengatakan skala nyeri
5
4. Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO :
1. Klien tampak meringis
kesakitan
2. Pasien tampak sesekali
memegang kepalanya
3. Pasien tampak gelisah

DS : Cedera Kepala ResikoPerfusi

1. Klien mengatakan nyeri di Sereberal Tidak Efektif
bagian kepala (D.0017)
2. Klien mengatakan nyeri di
area luka
3. Klien mengatakan skala nyeri
5
4. Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO :
1. Klien tampak meringis
kesakitan
2. Pasien tampak sesekali
memegang kepalanya
3. Pasien tampak gelisah

DS : faktor mekanis Gangguan integritas

1. Klien mengatakan nyeri di (gesekan ) kulit / jaringan
area luka ( D.0129 )
2. Klien mengatakan luka lecet
di kaki kiri berair dan campur
push
DO :
1. Luka pada kaki kiri klien
tampak berair dan campur
push
2. Pinggir luka kaki pasien
tampak kemerahan
13. Prioritas Masalah
1. Nyeri Akut (D. 0077) b.d agen pencedera fisik
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ( D. 0017 ) b.d cedera kepala.
3. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129 ) b.d faktor mekanis ( gesekan )
4. Rencana Keperawatan

No Diganosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

Keperawatan (SLKI)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
intervensi keperawatan Observasi
berhubungan
selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Identifukasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan agen kualitas, skala, dan intensitas nyeri
tingkat nyeri menurun dengan
pencedera fisik kriteria hasil : 2. Identifikasi respons nyeri non verbal
Terapeutik
- Meringis menurun
- Gelisah menurun 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesi
2 Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan TIK (I.06198)
intervensi keperawatan selama Observasi
Serebral Tidak
3 x 24 jam diharapkan risiko 1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Efektif Berhubungan 2. Monitor MAP Terapeutik
perfusi serebral tidak efektif
3. Berikan posisi semi fowler
Dengan Cedera tidak terjadi dengan kriteria
4. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Kepala hasil
5. Cegah terjadinya kejang Edukasi
:
1. Tekanan intrakranial 6. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
menurun
7. Kolaborasi dalam pemberian sedasi jika perlu
2. Sakit kepala menurun
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
3. Gelisah menurun
4. Kecemasan menurun
3 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka ( I. 14564 )
kulit/jaringan b.d intervensi keperawatan Obeservasi
faktor mekanis ( selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Monitor karakteristik luka ( mis. Drainase, warna,
integritas kulit dan jaringan ukuran, bau )
gesekan )
meningkat dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda infeksi
hasil : Terapeutik
1. Perfusi jaringan meningkat 1. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pemberrsih
2. Kerusakan jaringan nontoksik, sesuai kebutuhan
menurun 2. Bersihkan jaringan nekrotik
3. Kerusakan lapisan kulit 3. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
menurun 4. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
4. Nyeri menurun luka
5. Kemerahan menurun Edukasi
6. Jaringan parut menurun 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Tekstur membaik 2. Ajarkan perawatan luka secara mandiri
Kolaborsi
Kolaborasi pemberian antibiotik
1. Catatan Perkembangan Keperawatan

No Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

(SOAP)
1 Jumat/ 23- Nyeri Akut Observasi S
1. Mengidentifukasi lokasi, Klien mengatakan nyeri di bagian
-
12-22 berhubungan
karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
15.00 dengan agen kualitas, skala, dan intensitas - Skala nyeri 5
O
pencedera nyeri
- Klien tampak meringis kesakitan
fisik 2. Mengidendentifikasi respons - Klien tampak gelisah
nyeri non verbal A
Terapeutik Masalah keperawatan nyeri akut
Memberikan teknik nonfarmakologis b.d agen pencedera fisik belum
untuk mengurangi rasa nyeri teratasi
3. Memfasilitasi istirahat dan P
tidur Edukasi Intervensi dilanjutkan
4. Mengajarkan teknik non Observasi
- Identifukasi lokasi, karakteristik,
farmakologis untuk
durasi, frekuensi, kualitas, skala,
mengurangi rasa nyeri dan intensitas nyeri
Kolaborasi - Identifikasi respons nyeri non
Mengkolaborasikan pemberian verbal
analgesi Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur Edukasi
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesi
2 Jumat/ 23- Risiko Observasi S
1. Memonitor tanda dan - Klien mengatakan nyeri di bagian
12-22 Perfusi
gejala peningkatan TIK kepala
16.00 Serebral 2. Memonitor MAP - Skala nyeri 5
Terapeutik - Klien mengatakan nyeri hilang
Tidak Efektif
3. Memberikan posisi semi fowler timbul
b. d cedera 4. Menghindari pemberian
O
kepala. cairan IV hipotonik
- Klien tampak meringis kesakitan
5. Mencegah terjadinya kejang
- Klien tampak gelisah
Edukasi A
6. Melatih teknik relaksasi Masalah keparawatan Risiko
Kolaborasi Perfusi Serebral Tidak Efektif b. d
7. Mengkolaborasikan pemberian cedera kepala belum terasi
diuretik osmosis
P
Intervensi dilanjutkan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
2. Monitor MAP
Terapeutik
3. Berikan posisi semi fowler
4. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
5. Cegah terjadinya kejang Edukasi
6. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian diuretik
Osmosis

3 Jumat/ 23- Gangguan Obeservasi S:

- Klien mengatakan nyeri di area
12-22 integritas 1. Memonitor karakteristik luka (mis. luka
Drainase, warna, ukuran, bau) - Klien mengatakan luka di kaki kiri
17.00 kulit/jaringan
2. Memonitor tanda-tanda infeksi berair
b.d faktor O:
Terapeutik
- Klien tampak meringis kesakitan
mekanis 3. Membersihkan dengan cairan - Luka di kaki kiri klien tampak
( gesekan ) NaCl atau pemberrsih nontoksik, berair
sesuai kebutuhan A:
4. Membersihkan jaringan nekrotik Masalah keperawatan Gangguan
5. Memberikan salep yang sesuai ke integritas kulit/jaringan belum teratasi
kulit/lesi, jika perlu P:
Intervensi dilanjutkan
6. Mempertahankan teknik steril saat
Obeservasi
melakukan perawatan luka 1. Monitor karakteristik luka ( mis.
Edukasi Drainase, warna, ukuran, bau )
7. Menjelaskan tanda dan gejala 2. Monitor tanda-tanda infeksi
infeksi Terapeutik
8. Mengajarkan perawatan luka 3. Bersihkan dengan cairan NaCl
secara mandiri atau pemberrsih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Kolaborsi
4. Bersihkan jaringan nekrotik
Kolaborasi pemberian antibiotik 5. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
8. Ajarkan perawatan luka secara
mandiri

Kolaborsi
Kolaborasi pemberian antibiotik
4 Sabtu / 24- Nyeri Akut Observasi S
1. Mengidentifukasi lokasi, Klien mengatakan nyeri di bagian
-
12-2022 berhubungan
karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
09.00 dengan agen kualitas, skala, dan intensitas - Skala nyeri 5
O
pencedera nyeri
- Klien tampak meringis kesakitan
fisik 2. Mengidendentifikasi respons - Klien tampak gelisah
nyeri non verbal A
Terapeutik Masalah keperawatan nyeri akut
Memberikan teknik nonfarmakologis b.d agen pencedera fisik belum
untuk mengurangi rasa nyeri teratasi
3. Memfasilitasi istirahat dan P
tidur Edukasi Intervensi dilanjutkan
4. Mengajarkan teknik non Observasi
- Identifukasi lokasi, karakteristik,
farmakologis untuk
durasi, frekuensi, kualitas, skala,
mengurangi rasa nyeri dan intensitas nyeri
Kolaborasi - Identifikasi respons nyeri non
Mengkolaborasikan pemberian verbal
analgesi Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur Edukasi
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik
5 Sabtu / 24- Risiko Observasi S
1. Memonitor tanda dan - Klien mengatakan nyeri di bagian
12-2022 Perfusi
gejala peningkatan TIK kepala
11.00 Serebral 2. Memonitor MAP - Skala nyeri 5
Terapeutik - Klien mengatakan nyeri hilang
Tidak Efektif
 b. d cedera 3. Memberikan posisi semi fowler timbul
4. Menghindari pemberian
kepala. O
cairan IV hipotonik
5. Mencegah terjadinya kejang - Klien tampak meringis kesakitan
Edukasi - Klien tampak gelisah
A
6. Melatih teknik relaksasi
Masalah keparawatan Risiko
Kolaborasi
Perfusi Serebral Tidak Efektif b. d
Mengkolaborasikan pemberian
cedera kepala belum terasi
diuretik osmosis
P
Intervensi dilanjutkan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
2. Monitor MAP
Terapeutik
3. Berikan posisi semi fowler
4. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
5. Cegah terjadinya kejang Edukasi
6. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian diuretik
Osmosis

6 Sabtu / 24- Gangguan Obeservasi S:

1. Memonitor karakteristik luka (mis. - Klien mengatakan nyeri di area
12-2022 integritas
Drainase, warna, ukuran, bau) luka
15.00 kulit/jaringan - Klien mengatakan luka di kaki kiri
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
berair
b.d faktor Terapeutik O:
mekanis 3. Membersihkan dengan cairan - Klien tampak meringis kesakitan
NaCl atau pemberrsih nontoksik, - Luka di kaki kiri klien tampak
 ( gesekan ) sesuai kebutuhan
4. Membersihkan jaringan nekrotik
5. Memberikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
6. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
7. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
8. Mengajarkan perawatan luka
secara mandiri
Kolaborsi
Kolaborasi pemberian antibiotik
berair
A:
Masalah keperawatan Gangguan
integritas kulit/jaringan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Obeservasi
1. Monitor karakteristik luka ( mis.
Drainase, warna, ukuran, bau )
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
3. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pemberrsih nontoksik, sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
8. Ajarkan perawatan luka secara
mandiri

Kolaborsi
Kolaborasi pemberian antibiotik
7 Minggu / Nyeri Akut Observasi S
5. Mengidentifukasi lokasi, - Klien mengatakan nyeri di bagian
25-12-2022 berhubungan
karakteristik, durasi, frekuensi, di kepala sudah mulai berkurang
09.00 dengan agen kualitas, skala, dan intensitas - Skala nyeri 2
O
pencedera nyeri
- Klien sudah tampak tenang
fisik 6. Mengidendentifikasi respons A
 nyeri non verbal Masalah keperawatan nyeri akut
Terapeutik b.d agen pencedera fisik teratasi
Memberikan teknik nonfarmakologis sebagian
untuk mengurangi rasa nyeri P
7. Memfasilitasi istirahat dan Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
tidur Edukasi - Berikan teknik nonfarmakologis
8. Mengajarkan teknik non untuk mengurangi rasa nyeri
farmakologis untuk - Fasilitasi istirahat dan
mengurangi rasa nyeri tidur Edukasi
Kolaborasi
- Ajarkan teknik non farmakologis
Mengkolaborasikan pemberian
untuk mengurangi rasa nyeri
analgesi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik
8 Minggu / Risiko Observasi S
1. Memonitor tanda dan - Klien mengatakan nyeri di bagian
25-12-2022 Perfusi
gejala peningkatan TIK kepala sudah mulai berkurang
09.00 Serebral 2. Memonitor MAP - Skala nyeri 2
Terapeutik O
Tidak Efektif
3. Memberikan posisi semi fowler - Klien tampak sudah mulai tenang
b. d cedera 4. Menghindari pemberian A
cairan IV hipotonik Masalah keparawatan Risiko
kepala.
Perfusi Serebral Tidak Efektif b. d
5. Mencegah terjadinya kejang
cedera kepala terasi sebagian
Edukasi
6. Melatih teknik relaksasi P
Kolaborasi Intervensi dilanjutkan
Mengkolaborasikan pemberian
diuretik osmosis
Terapeutik
1. Berikan posisi semi fowler
2. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasikan pemberian diuretik
Osmosis
9 Minggu / Gangguan Obeservasi S:
1. Memonitor karakteristik luka (mis. - Klien mengatakan luka di kaki kiri
25-12-2022 integritas
Drainase, warna, ukuran, bau) berair bercampur push
09.00 kulit/jaringan O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
- Klien tampak kesakitan saat luka
b.d faktor Terapeutik dibersihkan
mekanis 3. Membersihkan dengan cairan - Sebagian luka sudah tampak sudah
NaCl atau pemberrsih nontoksik, mulai kering
( gesekan )
sesuai kebutuhan A:
4. Membersihkan jaringan nekrotik Masalah keperawatan Gangguan
5. Memberikan salep yang sesuai ke integritas kulit/jaringan teratasi
sebagian
kulit/lesi, jika perlu
P:
6. Mempertahankan teknik steril saat Intervensi dilanjutkan
melakukan perawatan luka Obeservasi
Edukasi 1. Monitor tanda-tanda infeksi
7. Menjelaskan tanda dan gejala Terapeutik
infeksi 2. Bersihkan dengan cairan NaCl
8. Mengajarkan perawatan luka atau pemberrsih nontoksik, sesuai
kebutuhan
secara mandiri
3. Bersihkan jaringan nekrotik
Kolaborsi 4. Berikan salep yang sesuai ke
Kolaborasi pemberian antibiotik kulit/lesi, jika perlu
5. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan perawatan luka secara
mandiri
 Kolaborsi
Kolaborasi pemberian antibiotik