1

FORMAT PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Klien
a) Nama : Ny. V
b) Umur : 38 tahun
c) Agama : Nasrani
d) Jenis kelamin : Perempuan
e) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f) Alamat : Jalan Mawar 2 No 20 RT 6 RW 17, Ngringo, Jaten
g) Pembiayaan : Sendiri
2. Penanggung jawab
a) Nama : Tn. J
b) Umur : 38 tahun
c) Agama : Nasrani
d) Jenis kelamin : Laki-laki
e) Pekerjaan : Swasta
f) Alamat : Jalan Mawar 2 No 20 RT 6 RW 17, Ngringo, Jaten
g) Hubungan dengan klien: Suami
3. Tanggal masuk RS : 10 April 2015 pukul 23.20 WIB
4. Dokter : dr. Supanji Raharja, SpOG
5. Diagnosa Medis : Post SC atas indikasi PEB
6. No. Register : 619164
7. Ruang/Bangsal : R6/Dahlia

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan mulai hari Sabtu, 9 April 2016 merasakan nyeri,
kaki bengkak. Lalu klien periksa ke bidan dan dilakukan tes urin, tapi
belum teratasi, bidan menganjurkan untuk diperiksa ke dokter, namun
belum juga teratasi lalu dokter tersebut menganjurkan klien untuk rujuk
ke Rumah Sakit. Klien sampai di UGD RS Dr. Oen Surakarta pada hari
10 April 2016 pukul 23.20 WIB dan mendapatkan terapi infus NaCl
100cc + MgSO4 40% 10cc. Pasien dianjurkan untuk rawat inap, hari
Selasa, 12 April 2016 sekarang klien dibangsal Dahlia kamar R6
RS.Dr.Oen Surakarta.
 2

2. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti jantung,
hepatitis.
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dari keluarga ibu klien memiliki riwayat penyakit
jantung.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan
Klien mengatakan saat sehat klien beraktivitas seperti biasa,
penatalaksanaan kesehatan yang bisa dilakukan jika klien sakit yaitu
klien periksa ke klinik terdekat atau bidan saat sakit klien mengkonsumsi
obat yang diberikan dokter atau bidan klinik.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit, klien mengatakan makan teratur 3x sehari. Klien
mengatakan tidak memiliki alergi makanan. Klien dalam sehari minum
air putih 7-8 gelas/hari, makanan bervariasi, makanan habis 1 porsi.
Saat sakit, klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi yang
disediakan dari rumah sakit dan minum air putih 7-8 gelas/hari,
makanan habis setengah porsi saja.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien mengatakan biasanya BAB 1x sehari tiap pagi
dengan karakteristik feses lembek dan tidak memakai obat pencahar,
BAK 3-4x/hari dengan karakteristik urine jernih
Saat sakit, klien mengatakan kalau BAK menggunakan selang karet
yang terpasang di genetalianya dan untuk BAB sampai saat dirawat
belum BAB lagi. Terakhir kali BAB sebelum operasi sesar. Klien
terpasang DC dengan volume urin 1300ml, dengan karakteristik urin
jernih, tidak ada darahnya.
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
a) Bernapas
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak sesak napas.
Saat sakit, klien mengatakan mengalami sesak napas dan
terpasang O2 dengan RR 28x/menit.
 3

b) Sirkulasi
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak mempunyai nyeri dada.
Saat sakit, klien mengeluh nyeri dada.
c) Aktivitas
Sebelum sakit, klien mengatakan aktivitas seperti mandi, BAK, BAB
bisa sendiri tanpa bantuan alat dan orang lain.
Saat sakit, pasien mengatakan terhambat untuk melakukan aktivitas
seperti mandi, BAB, BAB sehingga membutuhkan bantuan orang
lain dan alat.
5. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit, klien mengatakan tidur bisa nyenyak tidur 8 jam dan
tidak menggunakan obat penghantar tidur.
Saat sakit, keluarga mengatakan klien tidur nyenyak dengan waktu
kurang lebih 6-7 jam/hari .
6. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan masih bisa mendengar dan melihat secara baik dan
jelas. Saat dikaji nyeri klien, klien mengatakan nyeri di daerah perut
karena operasi, kualitasnya perih, skalanya 4, waktunya hilang timbul.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Citra Diri : Klien mengatakan sangat mensyukuri semua
bentuk tubuhnya
b. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan ingin
segera sembuh dan ingin berkumpul dengan
keluarganya
c. Harga Diri : Klien mengatakan dengan kondisi saat ini dan tidak
merasa rendah
d. Peran Diri : Klien mengatakan dengan kondisi saat ini suami
dan anaknya merawat dan menunggunya
e. Body Image: Klien mengatakan bersyukur dengan keadaan
tubuhnya saat ini.
8. Peran Dan Hubungan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya walaupun
sedang sakit suami dan anaknya selalu menunggu dan merawatnya.
 4

9. Pola Seksual Dan Reproduksi

Klien mengatakan haid pertama kali umur 13 tahun, klien memiliki anak
pertama dengan jenis kelamin perempuan, klien mengatakan tidak
melakukan program KB.
10. Pola Koping Dan Toleransi Stress
Klien mengatakan setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan
suaminya dan anggota keluarganya.
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Klien mengatakan beragama nasrani dan rajin beribadah ke gereja,klien
salah menganggap sakitnya adalah cobaan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 37oC
Respirasi : 28 x/menit
Tekanan darah: 150/95 mmHg
BB/TB : 75 kg/146 cm
2. Rambut dan kulit
Rambut berwarna hitam, rambut lebat, bersih tidak mengalami alopecia,
kulit kepala bersih tidak ada lesi dan benjolan.
3. Mata
Visus mata: masih bisa melihat dengan jelas, bulu mata ada, alis
simetris, konjungtiva pink, sklera putih, pupil isokor, palpebrae tidak
menghitam sama dengan warna kulit.
4. Telinga
Bentuk telinga simetris, daun telinga simteris, tidak ada lesi, membrane
timpani utuh.
5. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung.
6. Mulut
Gigi lengkap dan bersih, mukosa oral lembab.
7. Kelenjar tyroid
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
 5

8. Dada
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada massa
Palpasi : Getaran dinding kanan dan kiri sama
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : Vesikuler
9. Abdomen
Inspeksi : Terlihat ada bekas operasi
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
10. Genetalia dan anus
Ada darah yang keluar, anus bersih
11. Turgor kulit
Baik, kulit lembab

E. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Lab diambil pada tanggal
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Glukosa sewaktu 84 mg/dl 76 – 120
AST / SGOT 17 u/L < 31
ALT / SGPT 6 u/L < 31
BUN 7 mg/dl 7 - 19
Ureum 14 mg/dl* 17 - 43
Kreatinin 0,60 mg/dl 0,5 – 0,9
Hemoglobin ( HGB ) 8,7 g/dl* 11,7 – 15,5
Leukosit ( WBC ) 8,740 / mm3 3.600 – 11.000
Trombosit ( PLT ) 407.000 / mm3 150.000 – 440.000
Protein Urine ( ++++ ) 500 mg/dl* (-)

F. Pemeriksaan Penunjang
Terapi setelah operasi Terapi oral setelah infus dan DC off
Injeksi bactesyn 1,5gr/12 jam Laktafit 15 gr 3x1
Metronidazole 1 flash/8 jam Torasik 10 mg 3x1
Torasic 1 ampul/8 jam Cetabiofic 500 mg 2x1
Pronalges sup 1/12 jam
Ketese 1 gr/8 jam
Invomin 1 gr/8 jam
Esofer 1 flash/12 jam
 6

DATA FOKUS

No. Reg: 619164 Nama / Umur: Ny. V/38 th Ruang: Dahlia

Kamar: R6 Dokter: dr. Supanji Dr. Medis: Post SC a/i PEB

Hari, Hari / Tanggal TTD

Tanggal Data Subyektif dan Obyektif Nama

Selasa, 12 April DS : Pasien mengatakan:

2016 1. BAK menggunakan selang karet yang
terpasang di genetalianya
2. Sampai saat dirawat belum bisa BAB lagi.
3. Terakhir kali BAB sebelum operasi sesar
4. Kakinya bengkak
5. Sesak nafas, nyeri dada
6. Aktivitas seperti mandi, BAB, BAB terhambat
untuk sehingga membutuhkan bantuan orang
lain dan alat.
7. Nyeri di daerah perut karena operasi,
kualitasnya perih, skalanya 4, waktunya hilang
timbul.

DO : Klien tampak
1. Imobilisasi jalan
2. Terpasang O2
3. Terpasang DC
4. Terpasang infus NaCl
5. Pasien tampak meringis kesakitan
6. Berbaring lemah di tempat tidur
7. TTV = Suhu = 37oC
RR = 28 x/menit
HR = 100 x/menit
TD = 150/95 mmHg
8. Hemoglobin = 8,7 gr/dL
9. Ureum = 14 mg/dl
 7

ANALISA DATA
No Reg: 619164 Nama/Umur: Ny. V/38 th Ruang: Dahlia
Kamar: R6 Dokter: dr. Supanji Dx Medis: Post SC a/i PEB
No. TTD
Tanggal Data DS dan DO Problem Etiologi
Dx Nama
1. 12 April DS: Klien mengatakan Defisit Nyeri
2016 aktivitas seperti mandi, BAB, perawatan
22.30 BAB terhambat sehingga diri : mandi
membutuhkan bantuan orang
lain dan alat, kakinya bengkak,
nyeri di daerah perut karena
operasi, kualitasnya perih,
skalanya 4, waktunya hilang
timbul.
DO: Klien tampak imobilisasi
jalan, klien tampak meringis
kesakitan, berbaring lemah di
tempat tidur
2. 12 April DS: Klien mengatakan BAK Defisit Nyeri
2016 menggunakan selang karet perawatan
22.30 yang terpasang di diri :
genetalianya, sampai saat Eliminasi
dirawat belum bisa BAB lagi,
terakhir kali BAB sebelum
operasi sesar
DO: Klien tampak terpasang
DC, kakinya bengkak
 8

DAFTAR MASALAH
No Reg: 619164 Nama/Umur: Ny. V/38 th Ruang: Dahlia
Kamar: R6 Dokter: dr. Supanji Dx Medis: Post SC a/i PEB
No. Tanggal Tanggal TTD
Masalah Keperawatan
Dx Ditemukan Teratasi Nama
1. 12 April Defisit perawatan diri: mandi yang
2016 berhubungan dengan nyeri yang
dibuktikan dengan klien mengatakan
aktivitas seperti mandi, BAB, BAB
terhambat sehingga membutuhkan
bantuan orang lain dan alat, kakinya
bengkak, nyeri di daerah perut karena
operasi, kualitasnya perih, skalanya 4,
waktunya hilang timbul, klien tampak
imobilisasi jalan, meringis kesakitan,
berbaring lemah di tempat tidur
2. 12 April Defisit perawatan diri: eliminasi yang
2016 berhubungan dengan nyeri yang
dibuktikan klien mengatakan BAK
menggunakan selang karet yang
terpasang di genetalianya, sampai saat
dirawat belum bisa BAB lagi, terakhir kali
BAB sebelum operasi sesar, klien
tampak terpasang DC, kakinya bengkak
 9

PERENCANAAN

No Reg: 619164 Nama/Umur: Ny. V/38 th Ruang: Dahlia

Kamar: R6 Dokter: dr. Supanji Dx Medis: Post SC a/i PEB

No Tujuan dan Kriteria Tindakan TTD

Dx ( NOC dan Indikator ) ( NIC dan Aktivitas ) Nama

1. NOC I : Perawatan diri: mandi NIC 1 : Bantu perawatan diri

Tujuan : Klien mampu melakukan Aktivitas :
perawatan diri: mandi 1. Pantau kemampuan klien
secara mandiri setelah untuk perawatan diri:
dilakukan tindakan mandi
keperawatan sampai 2. Pantau kebutuhan alat
tanggal 15 April 2016 kebersihan diri klien
dengan indikator : 3. Bantu klien sampai mampu
melakukan perawatan diri
No Indikator 1 2 3 4 5 secara mandiri
1. Masuk dan √ 4. Dorong klien untuk mandiri
keluar kamar dan bantu sat tidak bisa
mandi 5. Ajarkan keluarganya untuk
2. Mandi di bak √ mendorong kemandirian
mandi
6. Kolaborasikan dengan
3. Menyiapkan √
keluarga jika pasien tidak
perlengkapan
mandi mampu melakukan dibantu
4. Membersihkan √ oleh keluarga
tubuh 7. Sediakan lingkungan
5. Mengeringkan √ terapeutik
tubuh 8. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas normal
Keterangan: hingga tahap mandiri
1: Tidak sesuai 9. Buat rutinitas untuk
2: Jarang sesuai kegiatan perawatan
3: Kadang sesuai mandiri
4: Sering sesuai 10. Pertimbangkan budaya
5: Selalu sesuai pasien dengan kegiatan
perawatan diri

NIC 2 : Mandi
Aktivitas :
1. Cuci rambut pasien
2. Memandikan pasien
dengan air bersuhu
nyaman
3. Bantu perawatan perenium
4. Bantu menggunakan
 10

perlengkapan kebersihan
5. Rendam kaki seperlunya
6. Cukur pasien bila
diperlukan
7. Beri krim pada kulit yang
kering
8. Anjurkan cuci tangan
setelah dari toilet dan
sebelum makan
9. Pantau keadaan kulit ketika
mandi
10. Pantau kemampuan
fungsional saat mandi

2. NOC : Perawatan diri: toileting NIC 1: Perawatan toileting

Tujuan : Klien mampu melakukan Aktivitas :
perawatan diri: toileting secara 1. Lepas pakaian ketika
mandiri setelah dilakukan tindakan eliminasi
keperawatan sampai tanggal15 2. Sediakan pispot untuk klien
April 2016, dengan indikator : 3. Fasilitas kebersihan toilet
setelah eliminasi
N Indikator 1 2 3 4 5 4. Ganti pakaian klien setelah
o eliminasi
1. Respon √ 5. Bersihkan toilet setelah
ingin BAK dipakai
2. Respon √ 6. Atur jadwal BAB
ingin BAB
7. Anjurkan pasien untuk rutin
3. Ke toilet √
dalam toileting
saat BAK
4. Ke toilet √ 8. Sediakan alat bantu pasien
saat BAB 9. Pantau integritas kulit
5. Berpakaian √ pasien
setelah 10. Jadwal mandi sesuai yang
dari toilet diperlukan

Keterangan: NIC 2: Manajaemen Nyeri

1: Tidak sesuai 1. Pantau kepuasan pasien
2: Jarang sesuai dengan manajemen nyeri
3: Kadang sesuai pada selang waktu tertentu
4: Sering sesuai 2. Promosikan istirahat yang
5: Selalu sesuai adekuat atau tidur untuk
fasilitas nyeri
3. Kaji pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri
4. Kaji faktor-faktor yang
meningkatkan nyeri
5. Berikan obat analgetik
untuk mengurangi rasa
nyeri
6. Dorong pasien untuk
medikasi nyeri yang
adekuat
 11

7. Gunakan langkah
pengendalian nyeri
sebelum menjadi parah
8. Ajarkan tentang metode
farmakologi dari nyeri
9. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
10. Kolaborasi dengan pasien
yang signifikan dan
profesional kesehatan lain
untuk memilih dan
menerapkan langkah
bantuan noin nyeri
farmakologi